沙石峪
沙石峪网络博客
近期，国内多个城市新冠感染不断蔓延，奥密克戎变异株极快的传播速度，令各地处于很大的防疫压力之下。
2021年11月26日，世卫组织（WHO）宣布全球面临一种新的新冠病毒变异株——奥密克戎。如今，奥密克戎的出现已经一整年了，世界上很多国家都经历了多轮不同奥密克戎亚株的流行。中国应如何参考国外经验？有哪些应对措施可供参考？
在柬埔寨金边的一家医院，人们正在排队等候接受新冠疫苗加强剂注射。（图片来源：WHO官网）
客观看待奥密克戎，免疫基础决定疫情威胁
奥密克戎从最初的BA.1到现在XBB、BQ.1、BF.7等奥密克戎亚株间的重组支系，或BA.5的子系逐渐取代BA.5，在全球流行的亚株已变化了很多次。相应地，我们也看到国内检测出的奥密克戎亚株也多次更替，例如，引起上海疫情的是BA.2，但如今更多的则是BA.4/5的各支系。因此，从冲击国内防疫的病毒株上来看，无疑是和国际流行病毒株有同步关系的。这也符合“境外输入”是国内疫情起点这一客观现实。
但是从疫情发展态势看，我们并不能简单地根据某个亚株在国外造成的疫情变化，而照搬其防控措施。
从全球疫情变化看，尽管各种免疫逃逸更强的突变株迭出，但如今新冠疫情整体处于较平稳状态。例如，WHO最新一期的新冠流行病学更新显示，11月14-23日，全球感染病例数比上一周少了5%，低于250万例，更为关键的是，死亡降低13%，为7802例[1]：
附图. 全球新冠感染死亡病例统计（11月14-23日与之前一周的变化）
如果参考新加坡的情况，新的奥密克戎亚株引发疫情波动的幅度也在不断缩小[2]：
附图. 新加坡的三轮奥密克戎疫情幅度不断降低
这会给我们带来一种感觉：奥密克戎已经不危险了，传播开了也没什么大不了。甚至不用看新加坡这种防疫优等生，就是新冠感染、死亡率一直较高的美国，疫情也变得极为平稳：
附图. 美国BA.1后的奥密克戎疫情远低于BA.1时期
如今国内要面对的奥密克戎突变株也是BA.5，BQ.1或XBB这一类，那么，我们能不能因此而认为，奥密克戎在中国暴发也会类似于新加坡、美国等地的态势，掀不起大风浪呢？
实则不然！因为奥密克戎传播速度快的一大基础是极强的免疫逃逸，而各奥密克戎亚株在某个地区造成的疫情严重程度，也就直接取决于当地的人群免疫基础——这是由疫苗接种、过往感染历史所共同决定的。
如今，新加坡、美国的人群免疫基础，都是在较高的疫苗接种基础上的，且又经历了一年来多次奥密克戎疫情的不断强化。这大大地限制了当下奥密克戎亚株在这些国家的破坏力。即使这些新出现的亚株在免疫逃逸上比以往的BA.1更强，可是由于在这些地区要面对的免疫屏障也更高，因而看上去病毒比以前的奥密克戎反而“更弱”了。
但对于中国来说，人群免疫基础绝大部分来自两针或三针灭活疫苗，过往奥密克戎自然感染的比例相对全国人口来说可以忽略不计。在这种情况下，我们面对奥密克戎暴发，参考的局面应该是新加坡、香港、美国等地区第一次遇到奥密克戎疫情的时候。
美国的一项血清学研究显示，从2021年12月到2022年2月，新冠过往感染比例从33.5%增加到57.7%。即近四分之一的人口在第一次奥密克戎疫情的三个月内被感染[3]。而香港、台湾、新加坡等地在第一次奥密克戎疫情暴发时，记录下的病例数也是在三个月内，16-20%的人口被感染。考虑到一些无症状或抗原自测阳性的病例会被漏报，实际感染人口比例很可能会更高。
由此可见，面对奥密克戎，我们要根据当下国内人群免疫基础的现实，来客观看待风险。要意识到，感染病例数很可能在两三个月内激增，制订防范预案时也要针对这种可能性，而不是生搬硬套国外的情况。
人群免疫基础还直接决定了奥密克戎暴发后的重症率、病死率。最近在国内社交媒体上广泛传播的一个图表，说新加坡没打疫苗的人新冠病死率只有0.067%，低于流感的0.1%。这是完全的误导，实际上它参考的是新加坡XBB疫情期间的病死率数据[2]：
附图. 新加坡XBB疫情期间病死率数据
病死率0.067%所对应的是当地定义的“没有最低保护”，即没有打满三针mRNA疫苗以及Novavax重组蛋白疫苗，或四针灭活疫苗，而不是没打疫苗的情况。新加坡除了较晚开始接种的0-12岁人群，其他年龄段早在今年7月时两针接种率就超过了95%，那里“没有最低保护”实际上大部分是接种过两针mRNA疫苗，免疫基础并不差。
如今没有研究显示不同奥密克戎亚株间有明显的致病性差异，如果我们参考香港的病死率数据——当地死亡病例集中于年初，当时人群免疫基础完全来自疫苗接种，没有过往感染的干扰，会发现对于未接种疫苗的老人，奥密克戎依然非常危险，如80岁以上老人病死率可达14.7%[4]。
截至11月11日，中国3500万80岁以上老人的两针接种率只有65.7%，加强针接种率40%。60岁以上老人一针未接种的人数高达2500万[5]。单纯从高危人群接种率上看，如今的我们比年初香港遭遇奥密克戎时好一些，但远不如新加坡第一次被奥密克戎冲击时的状况。因此，无论是从感染病例还是潜在的重症、死亡威胁上看，我们都不能小觑奥密克戎的威胁。
应对奥密克戎，哪些经验值得参考？
考虑到过去一年奥密克戎席卷全球的态势，我们或许能延迟被奥密克戎冲击的时间，但并不能完全避免奥密克戎疫情的来袭。
在全国疫情超过今年4月上海高峰之际，奥密克戎疫情一旦广泛暴发，该如何处置？这是防疫决策者不得不思考、也是民众极为关注的问题。而从各国（地区）一年来应对奥密克戎的经验来看，其中有不少可借鉴之处。
第一，社会对疫情要有适度的心理准备
对于很早就经历过阿尔法、德尔塔等各种新冠病毒株冲击的欧美绝大多数国家来说，民众早已习惯了看到周围很多人感染新冠。奥密克戎导致的病例激增虽给他们带来某种程度的冲击，但在绝大多数欧美民众眼里，已是见多不怪。
而在长期维持“动态清零”的情况下，如果奥密克戎疫情在中国暴发，一向严格的管控措施将会因为资源有限而难以为继，从新加坡、香港等地的经验来看，首先带来的是对民众的心理冲击。当各国（地）公卫部门做出防疫方案调整时，如何及时与民众沟通，获得理解与支持，要做到位并不容易。
处在长期“零疫情”环境下的民众对新冠容易产生过度恐慌，并可能因此造成混乱。如果因此造成大量轻症患者寻求医疗救助，反而会形成医疗挤兑。因此，一旦奥密克戎暴发，民众应成为第一道防线，例如，要让大多数民众自己做抗原检测，判断是否感染，再判断自己是否是高危人群、是否需要去寻求医疗救助。
而这道防线不被一触即溃的前提是，民众对新冠有基本的科学认知，知道这是一个自限性疾病，可以在没有医疗措施干预的情况下自愈。同时也要知道，不同人群的风险不同，如果是高危人群，则需要尽早寻求医疗救助。
第二，抗疫策略要注意节约防疫的人力成本
如今，中国的防疫依赖通过大规模核酸检测将所有感染者找出来，再通过集中隔离等手段彻底阻断传播链，而这需要大量的人力资源来维持。可奥密克戎一旦暴发，感染病例的激增几乎注定会让核酸检测、集中隔离都不现实。
届时，合理的防疫方式必须要珍惜人力资源。因而需要考虑让民众通过抗原自测来满足绝大部分检测需求，并鼓励民众在自测阳性后在家隔离。抗原检测虽不如核酸灵敏，居家隔离也许与集中隔离相比不够严格，但我们要认识到，奥密克戎暴发后，大量医护人员可能也会被感染，需要保护好他们，并让健康的医护人员工作在最需要的地方，而不是继续让他们做核酸检测与方舱管理。更何况，无论是核酸检测还是方舱，在奥密克戎真正暴发之时，并不足以应付大量的感染者。
参考香港的经验，在奥密克戎暴发时，当地为了维持“零疫情”，也是采取核酸检测、集中隔离的策略。然而，随之发生了居民彻夜排队等待核酸检测，隔离酒店爆满，感染者无处可去的情况，最后不得不改为以抗原检测、居家隔离为主。
第三，要让尽量多的人回归社会
考虑到奥密克戎短期内大量感染对社会的冲击，需要在隔离上进一步优化，甚至要做一定的取舍，在基本控制感染风险的前提下，要让尽量多的人回归正常社会生活。
例如对于感染者，考虑到抗原检测结果与传染性之间高度相关，可以允许在连续几次抗原检测阴性的情况下，让感染者解除隔离。这是很多欧洲国家在奥密克戎暴发后做出的应对方案，在一定程度上缓和了大量感染导致人力资源不足的危机。此外，密接者还可以考虑以检测代替隔离，即在抗原自测阴性的前提下，允许密接者也回归社会。
这些压缩隔离时间或取代隔离的方法，自然会一定程度上增加病毒传播的风险。但当奥密克戎严重冲击社会时，这很可能是我们不得不做出的妥协。而且，也可以通过要求提前解除隔离或以检测代替隔离的人严格佩戴N95口罩，降低潜在的传染风险。
第四，有针对性地保护高危人群
即便奥密克戎致病性弱于德尔塔，由于其造成的感染人数非常多，它造成的重症、死亡问题仍可能较突出。比如在美国，新冠在2020与2021年是仅次于心血管疾病与癌症的第三大死因，到2022年，奥密克戎致病性弱了，却仍是第三大死因[6]。这突显了奥密克戎仍有不可忽视的致重症、死亡的风险。
奥密克戎的重症死亡威胁高度集中于高龄老人，一定程度上也带来了救治上的新挑战。以美国为例，2022年4-9月，85岁以上老人占了新冠死亡病例的40%，而这一人群在人口中的比例不到2%。这些高龄老人往往伴随多种基础疾病，身体也较脆弱，很多时候不愿意或者也经受不了一些较激烈的抢救手段[6]。
由此可见，高危人群将是在奥密克戎疫情中最危险的人群，亟需采取有针对性的防护措施。
从香港奥密克戎的病死率分析来看，未接种疫苗的老年人病死率很高；同时，接种疫苗，特别是三针疫苗，能大幅降低病死率[4]：
截至11月11日，中国60岁以上老人接种过至少一针疫苗的比例是90.65%，看上去很高，但这也意味着有2500万老人一针疫苗也还没打[5]。同时，80岁以上老人65.7%的基础免疫接种率，40%的增强针接种率也并不理想。毫无疑问，推动并加速老年人及其他高危人群的疫苗接种，紧迫性越来越强。从香港的跟踪结果看，51%的奥密克戎死亡是养老院等常住机构的住户[4]，因而需要考虑对这些地方尽快做专门的疫苗接种推广。
如今国内第二针与第三针间隔是6个月，一般来说两针间隔时间越久，最终免疫反应强度越高，但在疫情紧迫之下，更合理的做法或许是缩短疫苗接种的时间间隔，让高危人群中有更多人能早一点打上增强针。这也是欧美等多数国家遇到奥密克戎时采取的策略。此外，从香港的不同疫苗病死率数据比较不难看出，国内主要采用的灭活疫苗在有效性上与高效疫苗有一定差距，为高危人群引入高效疫苗是值得考虑的一种选择。
除疫苗外，高效的抗病毒药也有助于降低高危人群感染后的病死率，如paxlovid这类抗病毒药必须在感染早期使用。因此，需要为高危人群建立一个及时检测、及时提供抗病毒药的机制。例如美国有检测治疗一条龙的尝试，疑似病例可以在一些药店做完检测后由药剂师判断是否符合paxlovid使用标准，若符合，直接取药。这也是值得参考的一种新冠诊疗方案。
第五，要警惕不实信息传播造成的危害
很多国家在新冠疫情包括奥密克戎疫情期间，都不得不应对有关新冠的虚假消息的干扰。在网络世界里，我们看到很多关于新冠的虚假消息，比如，打疫苗、戴口罩导致肺结节；又比如，新冠后遗症非常普遍且严重等等。这些不实信息一直在阻碍我们更好地应对疫情。而一旦奥密克戎暴发，疫情与每个人的距离都会更近，不实信息的传播与危害也会进一步扩大，这都是不得不警惕的。
总之，考虑到国内疫情目前的高位状态，我们要认真考虑奥密克戎终将暴发的现实，也要考虑及时调整、完善防疫措施。由于人群免疫基础的差别，中国更应参考境外第一次遇到奥密克戎时遇到的挑战，在暴发前做出合理的策略选择与调整，这远比在疫情暴发后被动地改变和临时应对要好。
作者：周叶斌
