海风
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美国处方药费的增长率持续高于平均通胀率，高昂的药费是不少老人每月支出的一大部分。
我曾有一个同事，她家的情况比较特殊，四个孩子中有两个残疾（一个智障、一个身残），虽然这两个孩子成年后，都享受到了政府提供的残疾福利，但是在孩子成长期，基本是由丈夫照顾的，为此，丈夫多年无法外出工作，在家全职照顾孩子。
这位同事发奋图强，成为大学高管，为了养家，她决定推迟退休。而她先生，本来就无业在家，一到可以领取社会安全金的年龄，便开始领取。因工作时间不长，每月的社安金$800左右，扣除了医疗保险（Medicare B），到手才$600多。
同事向我诉苦，$600还不够支付先生每月的药费，因此她不得不继续工作。她先生，我曾见过一次，一看就有健康问题，又白又胖，白是那种不见阳光、不健康的苍白，胖是巨胖和虚胖，胖到两腿快承受不住体重了。所以，先生有高血压、糖尿病、心血管病、肺心病等，她跟我说了一长串病，我都记不全。
根据美国医生头痛治头，脚痛治脚的惯例，各科医生是各开各的药，胖先生一天要服一大把药。虽说药费很贵，毕竟还有太太做后盾，胖先生吃饭应该没有问题。倘若没有太太，钱又都付给了药房，生存便成了问题。
MedicareGuild.com 做过一项研究，发现美国老人每年在处方药上的平均支出是$7500。飙升的处方药价格使不少人忧心忡忡，民意调查发现，90%的美国人希望联邦政府和州政府可以跟医药公司谈判，以降低药品价格。然而，制药公司表示，较低的价格会导致研发新药的经费减少。
七月听到一则新闻，加州打算跳过药厂，自己生产胰岛素，因为品牌胰岛素一支要价$140，通用胰岛素（generic) $60，给糖尿病人带来沉重的经济负担。如果加州自产，大概只需要收费$30-40一支。虽然尚未开始生产，据说这一生产药品的意向已经鼓舞了其他一些州。或许这也是解决处方药价格昂贵的一个办法。
鉴于药费一时也降不下来，老人的明智选择是购买 Medicare D (药物保险）。众所周知，美国65岁以上的老人可以享受三部分的医疗保险（Medicare）：
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1. Medicare A (住院费用）
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2. Medicare B （医疗费用）
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3. Medicare D（药物费用）
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在这三个部分中，A 免交保险费；B 每月需要支付$170.10（如果个人收入超过$91,000, 家庭收入超过$182,000，需要支付更高的月费）；D是委托不同私营保险公司提供保险的，保费支出上下落差很大。如我居住地的 D（药物）保险月费在$30-$200之间，月费低的药物计划承保的范围比较窄。
据联邦政府卫生与公众服务部（Health and Human Services Department) 之下的医疗保险和医疗补助服务中心 （Center for Medicare and Medicaid Services) 统计，2022年，全国医疗保险D部分的平均月费是$32.08。联邦政府有规定，任何私营药物保险计划的免赔额(deductible) 不得超过$480，这一免赔额在2023年将提高至$505。
在这里需要说明一下，药物保险的个人支出覆盖分四个阶段：
- 第一阶段：年度免赔额：2022年老人需先自付$480，超过$480后，进入第二阶段。
- 第二阶段：初始覆盖：付了$480之后，保险公司开始支付药费，各保险公司承保范围不同，有些药是全自费的，有些是部分自费，也有的是保险公司全部支付。
- 第三阶段：覆盖缺口 (Medicare D gap)： 当保险公司支付到2022年的上限$4430之后，个人开始需要负担25%的通用药 (generic drugs）费用，至于品牌药物的自费比例，各保险公司另有规定。直到个人药物自付费用的总额达到$7050时，才可开始享受“灾难性保险”。
- 第四阶段：灾难性保险：2022年，个人药物支出达到了$7050后，就进入了“灾难性保险”阶段。在这个阶段，个人需要承担5%的费用，其他95%由Medicare D 承担（但是不一定包括所有的药）。
昨天跟老同学联系，她近80岁的大哥患有多种疾病：心脏病、高血压、肾病、前列腺癌等，需要服用多种药，不少药只有品牌药，全部自费，Medicare D 是不覆盖的。因此，他每个月的药费开支高达两三千美元，对于只有固定收入的老人来说，实在是不堪重负。大哥决定停服一些药物，希望他是征求了医生的意见，而不是自己决定的，否则后果不堪设想。
我听闻的这两位老先生，都有自己的住房，家庭收入中等，应该算是美国中产阶层，没有穷到揭不开锅。但是偶有新闻报道说，有些收入有限的老人，比如一个月只有一千多美元社安金的老人，没有穷到吃救济的地步，但是哪怕药费每个月只增长了几十块，也会影响到原本就十分有限的经济资源。住房、保险、公用事业费是每月必付的，数目相对固定，剩下的钱原来可能只够买食品，如果药费增高，有些老人就不得不在食物和药品之间做选择。
因此，有人提出，以往老人选择退休地，往往只考虑当地的气候、医疗条件、住房、生活便利程度等，以后应该把药品的费用也加入考虑之列，因为各州的药品支出也有高有低。
人均处方药最便宜的州是缅因州，其次是密苏里州，肯塔基州，佛蒙特州和新罕布什尔州。而人均处方药最昂贵的是田纳西州，其次是犹他州，阿拉巴马州，伊利诺伊州和内布拉斯加州。
无论居住在哪一州，选择适合自己的药物保险计划非常重要。所幸的是，老人每年都可以更换药物保险计划。如果对现在所用的保险计划不满意，到了每年10月15日至12月7日的“年度加入（保险）期” （Annual Enrollment Period)，可以改换计划。
有人说，反正我现在没病，等年纪更大一些再购买药物保险计划，这样岂不可省下一笔费用？Medicare 早考虑到这一点了。那些没有在65岁购买药物保险（Medicare D），之后又打算购买的人，需要补交罚金，在65岁后没买保险的每个月，都需要支付1%的罚金。
比如老王应该在2019年1月参加药物保险计划，可是他拖到2022年10月才加入，这样他就需要交33%的罚金（1% x 33个月）。如果他选中的药物保险计划月费是$40，他的月费就变成$53.20 (罚金：$40x0.33=$13.20; 老王的月费：$40+$13.20=$53.20）。
总之，虽然药品价格飙升不在我们的控制范围之内，但是选择合适的药物保险计划还是能为自己省去一些后顾之忧。因此，老人也需要好好做功课。
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没得选，都得吃，看来年轻人要认真工作，好好理财，不要到老了吃不起药！
希望我遇到的医生都是个别（exception) 情况，而“大多数”医生会为病人找出病因，并就如此防治提出综合意见。可惜如此理想的美图，除了在家庭医生那里，时而得到一些健康建议，其他科的医生，如牙科、眼科、皮肤科、妇科（我看过的专科），都是很专业的，只治他们挂牌治的，并无人给过我健康的综合评估或建议。只能怪我尚未有如此好运，遇到你说的“大多数”医生。
另有朋友脚痛去看脚，就是打可的松，帮他剪脚趾甲，并未问及他的高血压和心脏病。当然有可能是因为我外行人看不出医生的本事，治脚的同时也找出了其他潜在的健康危机，并在“不言之中”把所有的信息都传达给病人了。
谢谢你的留言，提醒我注意不要以偏概全。
美国医生绝大多数决不是头痛治痛，脚痛医脚。
美国医生不但不笨并且是同龄人中最聪明的一类，当年进医学院都是最优秀的学生。美国的医疗方针向来是 treat underline problems. 并且所有的 boards 都要求在看病人时一定要做 diseases prevention and health promotion 的对病人的Education。千万不要自己是外行，就推断医学界愚蠢。
我看中国近十年的好多医学政策，治疗手段都是根据美国的医学各科的 guidelines 来做的。
并且，改变一个人是最难的。病人想吃什么，运动不运动等等，就是医生磨破了嘴皮，他该不听还是不听。或是嘴上说ok，实际做就全抛开了。医生也只能尽力维持病人的最好状态。
我自己行医的，通过十年才改变我老公的dieting 习惯
谢谢海风姐的好分享，了解了不少医疗保险信息。
这些老人已经到了人生的另一个阶段，缠绵病榻，活动困难，人生脚步匆匆啊。享受当下。
同意海风姐，Medicare各种计划包括药房等等有许多选择，确实挺复杂的，如有问题，可以当地找专家质询。
加拿大倒是饿不死、病不死，
但是，辛苦一辈子，不会有任何财富积累。
钱哪儿去了？让政府拿走不让人饿死、病死了，呵呵