“医”闹：一叶知秋——（15）家属对医疗事故技术鉴定的意见（组图）

（该医疗争议历时2年余，虽历经市、省和中华医学会组织3次鉴定，但迄今争议仍悬而未决。广西卫计委委托中华医学会鉴定后，家属对鉴定结果不服，向广西卫计委提出重新组织鉴定申请，但广西卫计委拒绝受理，多次努力无效，于本周向国家卫计委信访并提出申请。事态如何发展，我们拭目以待。请各位网友支持）

 

申请中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会

要求中华医学会对谭美娟医疗事故争议进行重新鉴定的报告

 

申请人：罗肖，男，壮族，1989年07月30日出生，住广西壮族自治区武鸣县灵马镇腾村村新村屯15号，身份证号码450122198907303012，电话[phone]，系患者谭美娟之子。

被申请人：武鸣县人民医院（法定代表人：陶海南，医院院长；联系人：龚冀荣），住所地：广西南宁市武鸣区永宁路26号，电话：[phone]。

南宁市医学会鉴定结论（南宁医鉴[2015]31号）：本病例属于一级甲等医疗事故；医方延误了手术时机；医方承担次要责任。

广西医学会鉴定结论（广西医鉴[2016]08号）：本病例属于一级甲等医疗事故；医方迟滞了探查患者损伤情况和止血的最佳时机，医方承担轻微责任，考虑参与度10%。

中华医学会鉴定结论（中华医鉴[2016]8号）：本病例属于壹级甲等医疗事故；医方延误了手术时机、检查和抗休克措施不当导致病情恶化及多次低血糖等；医方承担次要责任。

申请事项: 申请中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会要求中华医学会对申请人与被申请人医疗事故争议重新进行医疗事故技术鉴定。

 

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会：

我们是患者谭美娟亲属。谭美娟，女，48岁，因腹盆部外伤后4小时余于2015年5月10日22时许到广西武鸣县人民医院急诊住院治疗期间死亡。我们认为，由于该医院在医疗活动中，严重违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和很多诊疗护理规范、常规，过失造成谭美娟于2015年5月12日14时30分死亡，医方应承担医疗事故的全部责任。但医方坚持认为，医院诊疗规范、不存在过错、无责任。该医疗争议先后经南宁市医学会、广西医学会和中华医学会组织进行了3次鉴定，均认定“本病例属于壹级甲等医疗事故”。但中华医学会的鉴定严重违反《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，仅认定“医方承担医疗事故的次要责任”。我们对此不服，要求重新鉴定，但广西壮族自治区卫生和计划生育委员会违反《医疗事故处理条例》拒绝审核和受理，特向贵委申请，要求中华医学会重新鉴定，主要理由如下：

 

虽然，中华医鉴[2016]8号《医疗事故技术鉴定书》认定医方存在以下过失：（1）在患者诊断明确（腹腔脏器损伤、急性腹膜炎、骨盆多发骨折、创伤失血性休克等）并具备急诊剖腹探查指征（经输液/输血抗休克治疗后收缩压回升至90 mmHg以上或无明显改善）且无明显手术禁忌的情况下，医院未及早手术治疗，甚至在家属签署手术同意书后仍拖延10个小时左右才手术，延误了早期抢救时机；（2）在检查明确腹腔内脏器损伤出血和骨盆多发骨折并骨折断端明显错位等诊断，而且生命体征不平稳的情况下，搬动患者外出CT检查，导致病情恶化（CT检查结束回到病房3分钟后发生呼吸循环衰竭并很快陷入昏迷）；（3）在患者创伤失血性休克的抢救过程中，错过手术时机、未采取限制性液体复苏疗法、未及早使用血管活性药物，导致腹腔内持续活动性大出血、休克难以纠正，并因大量补充晶体液造成患者多次低血糖（共4次，血糖最低时仅0.6 mmol/L）。

 

但是，中华医鉴[2016]8号《医疗事故技术鉴定书》仅认定“医院上述过失行为与患者死亡有一定关系”。尤其，该鉴定没有分析和鉴定患方提出的下列其它许多关键争议要点（详见《中华医学会医疗事故技术鉴定委托登记单》）：

 

（一）入院至送手术室前，医方检查和化验证实患者：（1）创伤失血性休克和腹腔大量积液/积血及失血性贫血：入院查体血压75/48 mmHg，中度贫血貌，腹部叩诊有移动性浊音，急诊血常规报告血红蛋白82 g/L；10日23:03时腹部超声报告“腹腔探及游离液性暗区，最大前后径24 mm”；腹腔穿刺抽出不凝血；（2）急性弥漫性腹膜炎：入院查体全腹压痛、反跳动；（3）重度酸中毒：10日22:56时ICU接诊值班医生（黄昭萍、韦艳萍）亲自检测PH为7.066（PH < 7.15）；（4）严重低血钾：11日01:45时ICU值班医生亲自检测血钾为2.1 mmol/L（血钾 ≤ 2.5 mmol/L）；（5）昏迷和严重低血糖：10日22:56时血糖为18.2 mmol/L，11日00:58时复查血糖为5.9 mmol/L，01:00时患者从嗜睡陷入昏迷且血压为64/49mmHg，01:45时ICU值班医生亲自复查血糖为2.4 mmol/L（血糖 < 2.8 mmol/L）；（6）DIC：入院后急诊科血凝四项报告显示仅1项异常（PT延长3.2秒），凝血功能障碍未达到DIC的诊断标准，11日00:56时血凝五项报告显示PT延长达9秒，APTT延长达30秒，FIB降至1.26 g/L，D-二聚体高达35 ug/ml，PT-INR高达2.49，符合DIC的诊断标准。

 

根据人民卫生出版社出版的医学教科书：（1）《外科学》第8版第19页关于酸碱平衡的失调：“较轻的代谢性酸中毒常可自行纠正，不必应用碱性药物”；“对重症酸中毒病人应立即输液和用碱剂进行治疗”；“在酸中毒时，离子化的Ca²⁺增多”；“但在酸中毒被纠正之后，离子化的Ca²⁺减少”。（2）《病理生理学》第8版第49-50页关于酸碱平衡和酸碱平衡紊乱：“严重的代谢性酸中毒能产生致死性室性心律失常、心肌收缩力降低、意识障碍、最后可因呼吸中枢和血管运动中枢麻痹而死亡”；（3）《内科学》第8版第781-783页关于钾缺乏和低钾血症：“血钾<2.5mmol/L时，骨骼肌表现：全身性肌无力，肢体软瘫，甚而膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困难、吞咽困难，重者可窒息；中枢神经系统表现：萎靡不振、反应迟钝、定向力障碍、嗜睡或昏迷；循环系统表现：重者呈低钾性心肌病、心肌坏死、纤维化，更严重者可因心室扑动、心室颤动、心脏骤停或休克而死亡；注意事项：补钾后可加重原有的低钙血症，应及时补给钙剂”；（4）《内科学》第637页关于弥散性血管内凝血（DIC）：“治疗基础疾病（如控制感染、治疗外伤等）及消除诱因（如纠正缺氧、缺血及酸中毒等），是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施”；“替代治疗适用于有明显血小板或凝血因子减少证据，已进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制，有明显出血者：1、新鲜冷冻血浆等血液制品 每次10~15ml/kg；2、血小板悬液 为出血的患者血小板计数低于20 ×10⁹/L（2万），或存在活动性出血且血小板计数低于50 ×10⁹/L（5万）的DIC患者，需紧急输入血小板悬液”；“纤溶抑制药物临床上一般不使用，仅适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据”；（5）《内科学》第5版第827-828页关于低血糖症：“一旦发生低血糖（<2.8mmol/L）即可出现脑功能障碍症状，乃至昏迷、血压下降”；“反复、严重低血糖可引起不可逆脑损害。因此，应尽早识别、及时处理”；“疑似低血糖昏迷的患者，应立即静脉注射50%葡萄糖溶液60-100ml，多数患者能立即清醒，未恢复者可反复注射直至清醒”。

 

然而，医方违反急救原则和诊疗规范、常规， 贻误治疗、违规用药、治疗方法不当：（1）贻误输血：10日22:25时入院时带入急诊科血型检查报告，但11日00:54时才申请输血，02:10时才开始输血，延误2小时29分钟；（2）贻误抗感染：11日00:15时头孢唑林钠皮试结果阴性，但04:35时才开始静滴头孢唑林钠，延误4小时20分钟；（3）贻误纠酸：11日00:58时复查PH为6.958后才开始静滴碳酸氢钠，延误2小时2分钟；（4）贻误补钾：入院后导尿引出谈黄色尿液，留置尿管至11日02:00时累计尿量500 ml，但05:10时才开始静滴含0.3%氯化钾的液体补钾，延误3小时25分钟；（5）贻误补糖：11日02:35时才开始补糖，延误至少50分钟；（6）违反常规使用纤溶抑制药“氨甲环酸注射液”和“白眉蛇毒血凝酶”：在手术和治疗DIC的基础病因（手术止血并清创去除断裂坏死肠段和药物抗感染治疗）以前，11日02:02时复查血凝五项结果表明DIC加重后仍于03:05时给予纤溶抑制剂“氨甲环酸注射液” 止血；11日02:10至04:20时首次输血（去白细胞红细胞 3个单位 和新鲜冰冻血浆550ml）后，04:25时出现输液穿刺口活动性渗血（05:00时抢救记录），而且05:07时复查血凝五项和血常规的结果仍符合DIC的诊断标准，但于05:40时仍使用纤溶抑制药 “白眉蛇毒血凝酶”；继续大量输血（去白细胞红细胞 2个单位 、新鲜冰冻血浆100ml、普通冰冻血浆550ml、冷沉淀10个单位 、机采血小板1份）后， 09:00时复查血凝五项和血常规结果仍符合DIC的诊断标准，而且查体发现锁穿处持续渗血、全身多处出现瘀斑、大腿伤口持续渗血等（09:35时正、副主任医师查房记录），不但没有请血液内科医生会诊还于10:03时再次使用“氨甲环酸注射液”；（7）补液和补糖方法不当：入院后输血前（共3小时45分钟）大量输入不含糖的晶体液（包括“乳酸钠林格注射液”2150 ml、“氨甲环酸注射液” 100 ml、“羟乙基淀粉40氯化钠注射液”500 ml、“碳酸氢钠注射液”450 ml，共3200 ml），造成血液进一步稀释（入院时急诊科血常规报告红细胞比容（HCT）为26.5%，11日01:23时（入院后2小时58分钟）降至14.9%）、严重低血糖及严重低血钾（11日01:45时血糖和血钾分别从10日22:56时的18.2 mmol/L和3.1 mmol/L降至2.4 mmol/L和2.1 mmol/L）、血乳酸进一步增高并持续增高（持续静滴“乳酸钠林格注射液”期间动脉血血乳酸10日22:56时为14.3 mmol/L（PH为7.066），11日00:58时增至21.0 mmol/L（PH为6.958），01:45时高达24.0 mmol/L（PH为7.163），07:31时才降至14.7 mmol/L（PH为7.229）；因手术前大量输液/输血造成中心静脉压（CVP，正常值为5-10 cmH₂O）进行性增高（入院至11日11:06时送手术室前（共12小时41分钟）共输入10260 ml液体，其中11日07:00至11:00时至少输入3200 ml 液体，CVP从07:00时的11 cmH₂O增至11:00时的17 cmH₂O；11日02:35时开始补糖时采用缓慢静滴补糖（50% GS 100 ml  iv drip 泵入5小时）的错误方法，造成持续补糖1小时45分钟后血糖仍进行性降至1.2 mmol/L（04:20时复查结果）。

 

患方认为，医方手术前上述医疗过失行为与患者入院后病情恶化存在因果关系：（1）贫血加重：11日01:23时血红蛋白含量从入院时82 g/L降至44 g/L。但输入去白细胞红细胞5个单位后08:57时升至60 g/L；输入去白细胞红细胞共13个单位并手术止血后14:51时升至131 g/L，说明贻误输血和贻误手术均使贫血加重；（2）严重酸中毒加重（参见前文）；（3）血乳酸增高并持续增高（参见前文）；（4）DIC恶化并出血休克（参见上文和下文）；（5）严重低血糖加重（参见前文）；（6）中心静脉压增高（参见前文）；（7）心、肺、脑等多器官功能衰竭：患者既往体健，入院查体和拍片、B超和CT检查（及剖腹探查）结果表明心、肺、肝、肾、脑等重要器官未受伤，入院输液治疗35分钟（输入约200 晶体液）后休克明显改善（10日23:00时血压升至102/61 mmHg，24:00时为107/56 mmHg），但未及时手术并在11日00:20时违规搬动患者外出CT检查，造成00:40时回到病房后3分钟（00:43时）出现呼吸循环衰竭（参见下文），需行心肺复苏等抢救，但由于医方上述接二连三的医疗过失行为导致严重贫血并持续至少10小时、持续2小时的严重酸中毒并加重、血乳酸增高并持续增高至少8个半小时、持续约6小时的严重低血钾、严重低血糖加重并持续约3小时、DIC恶化并出血、中心静脉压异常增高等而严重影响心、肺、脑等功能，造成心肺脑等多器官功能衰竭，以致此后患者持续昏迷、需呼吸机持续辅助呼吸、休克难以纠正（扩容抗休克无效，休克经输血改善2个多小时后再次恶化且大量输液和输血无效（11日00:40至11:00时共输入9000 ml液体，其中“羟乙基淀粉”500 ml，血制品2740 ml；00:43至02:00时血压为64-78/44-49 mmHg，02:10时开始输血，03:00至05:00时血压升至91-102/65-70 mmHg，但06:00至10:00时血压降至72-82/46-55 mmHg，10:20时开始用升压药“多巴胺”后11:00时血压才升至110/60 mmHg，但11:00时中心静脉压高达17 cmH₂O）。

 

可是，中华医鉴[2016]8号《医疗事故技术鉴定书》对医方手术前上述医疗过失行为及其与患者人身损害的因果关系均没有进行分析和鉴定。

 

（二）手术后至死亡前，医方检查和化验证实患者：（1）持续严重缺氧：术中及术后呼吸机辅助呼吸的情况下持续缺氧约9小时（包括回到病房后约7小时，11日18:17时动脉血氧分压和氧饱和度最低时分别仅29.8 mmHg和55.4%）；（2）持续休克且中心静脉压（CVP）明显增高并持续增高：术后输血并用升压药的情况下持续休克3小时2次：11日16:05时回病房时血压仅65/40 mmHg，19:00时血压仍低（82/59 mmHg），而CVP从回病房时的9 cmH₂O 升至19:00时的16 cmH₂O并持续高于15cmH₂O 至少16小时，最高时达24 cmH₂O；12日03:00至11:00时CVP波动在20-24 cmH₂O，其间08:00至11:00时血压为73-89/43-47 mmHg；（3）DIC恶化：11日14:00时术中抽血复查血凝五项和血常规结果表明，手术止血并清除断裂坏死肠段及术中输血（新鲜冰冻血浆400ml等）后DIC曾一度明显改善，术后11日16:21时抽血复查结果表明DIC再度恶化并出现泌尿道出血（16:45时送检尿样报告“茶色尿”）、双侧胸腔大量出血（18:36时B超报告双侧胸腔大量积液，20:30时胸腔引流出暗红色血性液共950 ml）和消化道出血（术后胃肠减压共引流出500ml咖啡样液体）等，18:30时输入新鲜冰冻血浆150 ml后，22:37时抽血复查结果表明DIC明显改善， 但12日08:00时和10:34时抽血复查结果表明DIC再次恶化；（4）血小板计数持续进行性降低：11日22:59时血常规报告血小板从术中的8.8万降至4.2万并持续低于5万以下至少15小时，12日08:51时复查结果仅1.9万；（5）反复严重低血糖：11日18:17时和12日01:33及10:37时血糖分别为2.5和1.8及0.6 mmol/L；（6）反复瞳孔散大及光反射消失：12日00:00时瞳孔散大（直径7mm）及光反射消失，06:00时瞳孔直径回复至5mm；09:00时瞳孔再次并持续散大（直径7mm），12:00时瞳孔光反射再次并持续消失；（7）持续进行性低血钙：ICU医生亲自检测血中钙离子浓度（正常参考值为1.15-1.29 mmol/L） 结果表明，术后11日19:08时钙离子浓度降至0.93 mmol/L并持续进行性降低，12日14:13时仅为0.65 mmol/L。

 

根据人民卫生出版社出版的医学教科书和权威专家意见：（1）《内科学》第8版第637页关于DIC（见上文）；（2）《内科学》第5版第828页关于低血糖症（见上文）；（3）《外科学》第5版第19页关于水、电解质和酸碱平衡失调：“任何一种水、电解质及酸碱平衡的恶化都可能导致病人死亡”（并参见上文《外科学》第8版第19页关于酸碱平衡的失调）；（4）《病理生理学》第4版第37和41页关于低钙血症：“Ca²⁺是凝血过程必不可少的因子”；“低钙血症对心肌的影响 ：钙内流减慢使心肌收缩力下降，严重的低钙血症可引起心力衰竭”；（5）2011年国际医学期刊《重症监护》关于血透抗凝剂的选择及其并发症的处理：“血透必须用肝素或枸橼酸钠抗凝；用枸橼酸钠抗凝进行血透（无肝素血透）必须监测血钙变化并及时补钙；如果枸橼酸钠注入过快可引起急性严重性低钙血症、低血压、代谢性碱中毒和心脏抑制而死亡；一旦发生低血钙心脏抑制应立即停止注入枸橼酸钠并静脉补钙（Oudemans-van Straaten HM, Kellum JA, Bellomo R. Clinical review: anticoagulation for continuous renal replacement therapy-heparin or citrate? Critical Care 2011; 15: 202）”。

 

然而，医方严重违反诊疗规范、常规，处置和抢救治疗不当并违反常规用药：（1）没有请内科（呼吸内科、心血管内科、血液内科、内分泌科、神经内科等相关专业医生）会诊协助治疗；（2）补液和补糖方法不当：术后回到病房至死前（共22小时25分钟）共输入7600 ml液体（其中包括血浆1000 ml和人血白蛋白150ml），其中11日19:00时至12日11:00时（共16小时）在中心静脉压（CVP）持续高于15 cmH₂O（提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高）的情况下共输入约4500 ml液体，因过量输液和错误使用人血白蛋白导致CVP持续高于20 cmH₂O（提示充血性心力衰竭）至少8小时，而且强心、利尿无效而须进行血透（11日23:45时给予“西地兰”，12日00:55时给予“呋塞米”，12日01:00时CVP为19 cmH₂O，血压88/56 mmHg，脉搏148次/分，瞳孔已散大及光反射消失；03:00至11:00时CVP为20-24 cmH₂O，11:00时CVP为21 cmH₂O，血压80/43 mmHg，脉搏116次/分，瞳孔散大及光反射消失，12:30时开始血透；因大量输入不含糖的液体约5000 ml（11日16:05时至12日10:30时共输入6600 ml液体，其中除了1000 ml血浆（11日18:30至20:40时600 ml，12日00:55至03:00时400ml）、500 ml 10%葡萄糖液（12日03:00时开始静滴）、50 ml 5%葡萄糖液（12日05:15时开始静滴，5ml/h）和80 ml 50%葡萄糖液（11日18:20时和12日01:32时各40 ml用于治疗低血糖）外均为不含糖的液体），造成3次严重低血糖（详见上文），而且补糖方法不当：11日18:17时血糖2.5 mmol/L，18:20时给予以缓慢静脉泵入补糖（50% GS 40 ml  iv 1/2h 慢）；12日10:37时ICU医生亲自检测血糖为0.6mmol/L，但11:15时才静脉注射补糖（50% GS 40 ml  iv）；（3）违反禁忌给充血性心力衰竭及肾功能不全患者使用人血白蛋白：11日23:45时血尿素氮（BUN）从入院时的7.49 mmol/L增至11.57 mmol/L，12日03:00时中心静脉压（CVP）高达24 cmH₂O（CVP>20 cmH₂O提示充血性心力衰竭），但04:00时给予人血白蛋白（50 ml）；12日10:12时BUN为14.00 mmol/L，11:00时CVP为21 cmH₂O且血压仅80/43 mmHg，但11:55时再次给予人血白蛋白（50 ml）；（4）没有给予足量的新鲜冰冻血浆：术后仅输入150ml；（5）没有输入血小板：手术前于11日04:43时血常规报告血小板从入院时的18万降至6.8万时曾于11日07:40时输入“机采血小板1个治疗量”，但术后血小板持续进行性降低至2万以下（11日16:32时血常规报告血小板为6.2万，22:59时为4.2万，12日08:51时为1.9万）也没有输入血小板；（6）没有补钙并进行无肝素血透：手术后11日16:21时ICU医生检测钙离子浓度为0.90 mmol/L并于17:05时静滴“葡萄糖酸钙”补钙，但此后多次输血和纠酸及补钾后没有补钙，导致钙离子浓度持续进行性降低，尤其ICU医生亲自检测发现，12日01:33时钙离子浓度降至0.86 mmol/L并持续进行性降低，12:19时降至0.71 mmol/L，但都没有补钙，并于12:30时开始进行CRRT（无肝素血透）；（7）血透后心衰的抢救不当并违反常规用药： 12日08:00至11:00时中心静脉压为20-21 cmH₂O，血压73-89/43-47 mmHg，脉搏116-123次/分，提示充血性心力衰竭，有CRRT治疗指征。12:19时ICU医生（韦艳萍主治医师）亲自审核的血液化验结果“PH为 7.304，钙离子浓度为0.71 mmol/L”表明：轻度酸中毒和严重低血钙，但没有补钙，并于12:30至13:30时进行CRRT （无肝素血透）。血透开始时血压为105/47 mmHg ，脉搏117次/分。血透结束20分钟后于13:50时心率降至32次/分，血压和血氧饱和度测不出，立即静推“阿托品”和“肾上腺素”并给予“碳酸氢钠（sb）”250 ml静滴，但心跳很快停止。13:55时ICU科主任（龚冀荣副主任医师）到场参加抢救，14:13时参加抢救的医生（韦艳萍主治医师）亲自审核14:11时抽血的化验结果“PH为 7.415，钙离子浓度为0.65 mmol/L”表明：即使心跳已停止约20分钟，静滴碳酸氢钠后原有的酸中毒无加重并已纠正，但严重低血钙加重，但医生没有补钙并持续静滴碳酸氢钠，抢救至14:30时宣告死亡。

 

患方认为，医方手术后上述医疗过失行为造成患者全身组织器官反复同时严重缺血、缺氧、缺糖的“营养剥夺状态”（5月11日18:17时患者同时出现休克（血压80-82/59-60 mmHg）、缺氧（动脉血氧分压和氧饱和度分别仅为29.8 mmHg和55.4%）和低血糖(血糖2.5 mmol/L)；12日10:37时再次同时出现休克（血压80-85/43-47 mmHg）、缺氧（动脉血氧分压和氧饱和度分别为67.9 mmHg和91.8%）和低血糖(血糖仅0.6 mmol/L)）；医方的医疗过失行为与患者术后DIC和心、肺、脑等多器官功能衰竭难以逆转，以及血透后严重低血钙心脏抑制和死亡等存在直接而明确的因果关系。

 

可是，中华医鉴[2016]8号《医疗事故技术鉴定书》对医方手术后上述医疗过失行为及其与患者人身损害的因果关系均没有进行分析和鉴定。

 

（三）患者死亡后，医方违反《医疗事故处理条例》第九条，涂改、伪造、隐匿或销毁很多重要病历资料：如：（1）门诊病历有明显的涂改痕迹（浅昏迷的“浅”字，但门诊病历记载“家属及患者共诉…（病史）”）；（2）手术记录和死亡记录前后两次复印的内容均不同，存在篡改伪造；（3）抢救记录与事实不符，存在伪造和隐匿：1）11日05:00:37时的抢救记录描述11日00:43时出现呼吸困难、血压降低等的抢救经过记载“立即予气管插管接呼吸机辅助呼吸，三管输液快速补充血容量，输去白细胞红细胞纠正贫血、新鲜冰冻血浆补充凝血因子、阿托品静推提高心率、肾上腺素强心、碳酸氢钠纠酸、氨甲环酸止血等综合抢救治疗，抢救至3时50分，患者血压回升至97-102/70-72 mmHg，…”，但临时医嘱、护理记录和输血记录单记载11日02:10时才开始首次输血，输血后03:00时血压已升至97/70 mmHg，04:00时血压为102/70 mmHg，05:00时为91/65 mmHg；2）12日15:02:04时的抢救记录描述12日13:50时出现心率降至32次/分后的抢救经过时记载“持续抢救至14:30患者自主呼吸心跳未恢复，瞳孔散大固定”，但护理记录记载11日00:43时抢救后患者一直无自主呼吸需持续呼吸机辅助呼吸，血透前（12日12:00时）患者瞳孔已散大固定，尤其该记录没有记载（隐匿）抢救中ICU参加抢救的医生（韦艳萍）亲自核审14:11时抽血送检和14:13时报告的化验结果“PH为 7.415和钙离子（cCa²⁺）浓度为0.65 mmol/L”等关键内容）；（其它请参见下文2（1）和2（2））。

 

可是，中华医鉴[2016]8号《医疗事故技术鉴定书》对患者死后医方过篡改伪造病历资料的违法行为均没有进行分析和鉴定。

 

此外，中华医鉴[2016]8号《医疗事故技术鉴定书》除了没有如实反映、分析和鉴定患方提出的上述主要争议要点，还存在很多不符合规定的问题，尤其：

1、该鉴定的“鉴定材料”没有采纳患方按要求提交的病历资料复印件（参见附件组图）和经武鸣县卫计局及南宁市卫计委盖章确认并经广西卫计委审核医患双方争议要点的《中华医学会医疗事故技术鉴定委托登记单》，因此，该鉴定无法核实医方提交的病历资料是否真实、是否经过篡改伪造，也无法正确判断患方的陈述和医方的答辩是否实事求是。

 

2、该鉴定的专家鉴定组人员资格、专业类别及人数不符合规定:

（1）该鉴定的“诊治概要”明显事实不清和违背事实：1）在描述10日“22:40时病历记录”的内容时，将第一次腹部超声检查结果报告的时间（2015-05-10 23:03:13）提前到22:40时以前，并将检查所见“腹腔探及游离液性暗区，最大前后径24 mm”写成“最大前后径24 cm”，明显夸大病情；2）在描述入院后输血和抗感染等治疗的时间以及剖腹探查术前的病情变化时事实不清和违背事实（参见上文（一）），如诊治概要记载10日23:00时“予深静脉置管监测中心静脉压”，但临时医嘱和护理记录内容及中心静脉压监测结果记录表明23:00时医生予行的是“左股动脉穿刺置管术监测动脉血压”；对11日血压变化，诊治概要记载“3:50时血压升至97-102/45-60mmHg，指氧83%”和“5:00时保守治疗后患者血压仍不能维持正常”等，但护理记录单显示：11日03:00至05:00时血压波动在91-102/65-70 mmHg，01:00至06:00时指氧波动于95%-98%，5:00时血压为91/65mmHg；3）对剖腹探查术后病情变化，诊治概要仅记载“术后送ICU，予补液、抗感染、抗休克，持续呼吸机辅助呼吸，输血，床旁血滤等治疗，患者病情无改善，12日13:50时心率降至32次/分，血氧饱和度测不出，抢救无效14:30时死亡”，这明显事实不清并违背事实（参见上文（二）和下文（2））。

 

（2）该鉴定的“诊治概要”遗漏或隐匿很多不利于医方的关键内容：1）没有记载入院输液抗休克治疗35分钟（输入约200 ml）后休克明显改善（10日23:00至24:00时（期间外科首次会诊）血压为102-107/56-61 mmHg，但11日11:50时才开始手术，说明医方错失最佳手术时机，贻误手术治疗至少12个小时！并说明有关患者急诊时的创伤病情判断及其处理（收住ICU而不是外科）的“分析意见”明显违背专业知识；2）没有记载呼吸机持续辅助呼吸后多次重要的血气分析结果：没有记载11日00:58至04:20时动脉血PH为6.958-7.341，pCO2为16.6-29.5 mmHg，pO2为237.0-249.0 mmHg，sO2为99.5-100.2%，说明医方呼吸机使用不当造成肺挫伤和呼吸衰竭（根据《内科学》第8版第143-147页关于“急性呼吸衰竭”的处理和“呼吸支持技术”的注意事项：“确定吸氧浓度的原则是在保证PaO₂迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SpO₂）达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度；避免长时间高浓度吸氧，防止氧中毒 ；机械通气的主要并发症包括：（1）呼吸机相关肺损伤（VALI）：包括气压-容积伤、前切伤和生物伤、气压伤；（2）血流动力学影响：胸腔内压力增高、心输出量减少、血压下降、脉搏增快等循环功能障碍；（3）呼吸机相关肺炎（VAP）；（4）通气过度，造成呼吸性碱中毒；（5）通气不足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血症”；《外科学》第5版第33页“PaCO₂的降低，可抑制呼吸中枢”）；没有记载11日01:45至07:31时血钾（cK+）为2.1-2.5 mmol/L，01:45至04:20时血糖（cGlu）为1.2-2.4 mmol/L，说明患者严重低血钾和严重低血糖而医方没有及时补钾和补糖是违规的；没有记载11日16:20至19:08时动脉血PH为7.174-7.398，pCO2为37.7-43.3 mmHg，pO2为29.8-44.2 mmHg，sO2为55.4-81.8%，说明患者用呼吸机仍持续严重缺氧而医方没有请呼吸内科医生会诊是违规的；没有记载11日18:17时和12日01:33及10:37时血糖分别为2.5 和1.8及0.6 mmol/L，说明医方医疗过失行为导致反复严重低血糖；没有记载11日19:08时至12日12:19时血液游离钙离子浓度（cCa2+）进行性下降至0.71mmol/L，说明医方没有补钙就进行无肝素血透是违规的，尤其没有记载12日下午血透后心衰抢救过程中14:13时血液钙离子浓度仅0.65 mmol/L而PH为 7.415，说明该化验报告后参加抢救的医生不但没有补钙还持续静滴碳酸氢钠（势必使钙离子浓度进一步降低并因低血钙-心脏抑制而死亡）是错误的，与抢救失败和病人死亡直接相关）；3）没有记载剖腹探查术后3小时（11日18:37时）腹部和胸部超声检查结果（腹腔积液，最大前后径28 mm，说明医方术中止血不彻底；双侧胸腔积液，最大前后径：左侧86 mm，右侧79 mm，说明术中及术后呼吸机辅助呼吸的情况下仍持续严重缺氧而医方没有请呼吸内科医生会诊是违规的，并佐证医方此前呼吸机使用不当导致呼吸机相关肺损伤并因DIC恶化继发出血而出现胸腔大量积血和严重缺氧）；4）没有记载住院期间DIC相关实验室诊断指标（血凝五项和血小板计数）多次复查化验结果及其处理，说明医方没有积极防治DIC并违规用药（参见前文）；5）没有记载住院期间中心静脉压（CVP）的变化（术前CVP从8 cmH₂O 升至17 cmH₂O，术后CVP从9 cmH₂O 升至24 cmH₂O），说明医方手术前后补液不当并违规用药（参见前文）导致充血性心力衰竭；6）没有记载11日00:43时心肺复苏抢救后患者意识和瞳孔改变（11日01:00时后持续昏迷，12日00:00至03:00和09:00时以后患者瞳孔散大及光反射消失），说明医方医疗过失行为造成反复严重低血糖且补糖方法错误导致不可逆性脑功能衰竭。

 

（3）该鉴定的“分析意见”违背事实、混淆是非：如1）入院时血压75/48mmHg，脉搏129次/分，指脉氧86%，经吸氧和输液抗休克治疗35分钟后休克明显改善，10日23:00至24:00时血压102-107/56-61 mmHg，脉搏120-126次/分，指脉氧98%；11日00:20时搬动患者外出CT检查导致病情恶化，00:43时出现呼吸困难，指脉氧62%，血压65/45 mmHg，脉搏53次/分；气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救后，01:00时指脉氧97%，血压64/49 mmHg，脉搏137次/分；02:10至04:20时首次输血，03:00至05:00时指脉氧98%，血压91-102/65-70 mmHg，脉搏119-125次/分。但分析认为“入院后经抗休克、补液输血扩容、呼吸机辅助呼吸等治疗，患者病情无改善，休克未有效纠正”，这明显违背事实；2）门诊和住院病历现病史分别记载患者“被电线杆砸伤后臀部和腰部”和“被倒下的木桩砸到到腰骶部”，但分析认为患者“因重物压伤后全身多处疼痛”入院，以混淆是非，并将医疗过失行为导致酸中毒加重及血乳酸持续增高、休克难以彻底纠正、DIC迅速恶化、多器官功能衰竭和抢救无效（死亡）等与原发创伤病情相混淆。

 

（4）该鉴定的“分析意见”明显违背医学科学原理和专业知识：在分析下列问题时明显违背医学科学原理和专业知识（参见上文）：1）患者急诊时的创伤病情判断及其处理有无不妥；2）入院后病情反复好转-恶化并发DIC和心肺脑等多器官功能衰竭及死亡与原发创伤病情和医方医疗过失行为的因果关系；3）呼吸机的使用是否违规及其与肺挫伤和双侧胸腔积血的因果关系；4）发现严重低血钙没有补钙就进行无肝素血透是否违规；5）严重酸中毒和严重低血钾的处理是否及时及其与心肺脑功能衰竭的因果关系；6）血乳酸增高并持续增高与原发创伤病情、大量输入“乳酸钠林格注射液”和医疗过失行为（造成严重贫血、严重酸中毒加重、持续严重低血钾、DIC恶化、呼吸循环衰竭等）的因果关系；7）DIC的发生和发展与原发创伤病情和医疗过失行为（贻误手术、贻误抗感染、贻误输血并大量输液造成血液稀释、术前违规使用纤溶抑制药、术后进行性严重低血钙而没有补钙、术后没有给予足量的新鲜冰冻血浆以补充凝血因子、术后血小板持续进行性降低至2万以下而没有输入血小板等）的因果关系；8）发生多器官功能衰竭就地在ICU科抢救但没有请内科相关专业医生会诊协助治疗是否违规。

 

（5）该鉴定的“分析意见”逻辑紊乱：如分析认为“原发创伤是患者死亡的主要病理生理学基础”并认定“医院错过手术时机，家属签字同意手术治疗后拖延约10个小时才手术，剖腹探查手术过晚，延误了早期抢救时机，医疗行为存在过失”，但建议“医院承担次要责任”。

 

（6）该鉴定的“分析意见”回避很多关键的病情变化和医方的诊治抉择，尤其回避12日下午血透后心衰的抢救中14:13时的血液化验结果和治疗用药是否存在过失及其与患者死亡是否有直接的因果关系（如前所述）。

 

（7）如上所述，在患者创伤失血性休克的抢救过程中，医方除了长时间延误手术错过早期治疗时机、术前违规搬动病人外出检查导致呼吸循环衰竭和昏迷、未采取限制性液体复苏疗法且未及早使用血管活性药物，导致腹腔内持续活动性大出血、休克难以纠正，医方手术前和术后在维持水-电解质-酸碱平衡及血糖正常水平、DIC的防治、心肺脑复苏抢救等方面还大量存在贻误治疗、不治疗和治疗方法不当、违规用药和违反禁忌用药等，这些医疗过失行为与患者入院后病情不断恶化、DIC和心肺脑等多器官功能衰竭难以逆转及死亡有直接而明确的因果关系。但该鉴定的“结论”对判定医疗过失行为的责任程度不准确、明显偏轻、有失公允。

                                              

（8）患者外伤入院时无“肺挫伤、双侧胸腔积血、充血性心力衰竭、严重低血钾、严重低血糖、严重低血钙、DIC和多器官功能衰竭”等诊断，但住院期间出现并最后死于DIC难以逆转、进行性严重低血钙和心、肺、脑等多器官功能衰竭。可是，鉴定专家组没有血液内科、心血管内科、呼吸内科等学科专业的专家。

 

以上事实说明该鉴定的专家鉴定组人员资格、专业类别及人数不符合规定。

 

综上所述，患方认为：中华医学会组织的鉴定（中华医鉴[2016]8号《医疗事故技术鉴定书》）严重违反《医疗事故处理条例》第三条、第九条、第二十三条、第二十七条、第三十条、第三十一条和《医疗事故技术鉴定暂行办法》第二条、第六条、第二十六条、第三十三条、第三十五条、第三十六条等的规定。根据《医疗事故处理条例》第四十二条和《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十九条，我们亲属要求中华医学会重新鉴定，恳请贵委审核、批准。

 

此致

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会

 

申请人（患方亲属代表）：罗 肖

2017年7月14日

 

附：住院期间检查化验结果汇总表

 

（附件）

武鸣县人民医院

谭美娟病历资料复印件

说明：患者死后第2天和死后1个多月（首次医疗事故技术鉴定前），武鸣县人民医院两次复印病历资料给家属共170多页，该附件仅呈现住院期间检查化验结果3个汇总表：

 

1、护理记录单等记载血压等生命体征变化结果汇总（附表1）

备注：表格内容引自医方复印给家属的急诊病历和护理、麻醉及血透记录和会诊单等病历资料（参见详细记载血压等变化的护理记录单复印件）。住院（即ICU住院时间，时:分）；收缩压/舒张压（mmHg）和静脉压（即中心静脉压，cmH₂O）；腹压/腹围（cmH₂O/cm）；脉搏或心率（次/分）；呼吸（次/分），R21表示用呼吸机时的呼吸频率为21次/分，CR表示呼吸频率无具体数值；指脉氧（%）；瞳孔Ø（瞳孔直径，mm）；光反射（即瞳孔对光反射，“±”表示迟钝，“-”表示消失）；意识（“？”表示有争议，即病历记载“家属和患者共诉（病史），但记载为浅昏迷，而且“浅”字有涂改痕迹，“+”表示嗜睡，“+++”表示浅昏迷；总入量（ml，为累计静脉输入量，祥见后面附表2。*，CT检查回到病房立即“扩容”，3分钟后行气管插管并开始持续呼吸机辅助呼吸；**，开始输血（见附表2）50分钟后；#，开始用升压药“多巴胺”；†，剖腹探查术后回到ICU科病房后开始用多巴胺 +去甲肾上腺素升压；‡，加大多巴胺 和去甲肾上腺素用量升压。

 

2、弥散性血管内凝血（DIC）实验室指标检测结果汇总（附表2）

备注：凝血功能障碍根据Hunt（N Engl J Med 2014; 370:847-859）关于DIC的评分标准进行评分：（1）血小板计数（PLT）：>10万/µl （100×10⁹/L），0分；5-10万/µl，1分；<5万/µl，2分。（2）D-二聚体 （D-Dimer）：正常，0分；中度增高（10µg/ml

#，在急诊科抽血急查血凝四项，检测结果在患者入院后报告，按”D-二聚体“高度增高评分为4分。

†，5月10日 22:55时第一次用纤溶抑制剂“氨甲环酸”止血，于11日 03:05和10:03时再用两次氨甲环酸。‡，11日 00:05时用“白眉蛇毒血凝酶”止血，05:40时再用一次白眉蛇毒血凝酶。

*，术前于11日02:10（入院后3小时45分）开始首次输血，剖腹探查术前后输血和血制品汇总：11日02:10-04:20时第一次（术前）输血（去白细胞RBC 3u + 新鲜冰冻血浆550ml），05:20-07:00时第二次（术前）输血（去白细胞RBC 2u + 新鲜冰冻血浆100ml + 普通冰冻血浆550ml），07:40-08:25时第三次（术前）输血（冷沉淀10u + 血小板1份），09:35-11:00时第四次（术前）输血（去白细胞RBC 4.5u），12:05-13:40时第五次（术中）输血（新鲜冰冻血浆400ml+去白细胞红细胞3.5单位+普通冰冻血浆200ml），18:30-20:40时第六次（术后）输血（新鲜冰冻血浆150ml + 普通冰冻血浆450ml + 人血白蛋白50ml）；12日00:55-03:00时第七次（术后）输血（普通冰冻血浆400ml ）；04:00时输入人血白蛋白50ml，11:55时再次输入人血白蛋白50ml。

 

3、动脉血血气分析主要项目结果汇总（附表3）

备注：为ICU科和麻醉科医生亲自采样实时分析（1分钟内出结果，共29项）的血气分析（动脉18项，PICT）报告单摘录（参见化验报告单）。PH，血液酸碱度（酸中毒：PH 7.34-7.25为轻度酸中毒，7.24-7.15为中度，<7.15为重度）；pCO₂，二氧化碳分压（mmHg）；pO₂，氧分压（mmHg）；sO₂，氧饱和度（%)；cK⁺，钾离子浓度（低钾：3.0-3.4mmol/L为轻度；2.5-3.0中度；2.0-2.5重度）；cNa⁺，钠离子浓度（mmol/L）；cCa²⁺，游离钙离子浓度（mmol/L）；cGlu，血糖浓度（<2.8 mmol/L为低血糖昏迷或低血糖症）；cLac，血乳酸浓度（mmol/L）。