公费医疗#劳保医疗#合作医疗

公费医疗&劳保医疗&合作医疗

 

世界银行报告：毛泽东时代的中国医疗是“低收入国家举世无双的成就”。世界银行和世界卫生组织都曾派专家组来中国考察农村卫生，报告特别强调指出：“中国农村实行的合作医疗制度，是发展中国家群众解决卫生经费的唯一范例。尽管每个合作医疗的具体情况在全国有很大差异，但是总的来讲，它是由群众集资、采取预付医疗保险金的形式，解决群众基本医疗保健问题的一种医疗保健制度。”世界银行《1993年世界发展报告》中提到，中国“到70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有的城市人口和85%农村人口，这是低收入国家举世无双的成就。

中国人民的健康指标改善巨大。医疗福利包括绝大部分民众。与民国时期比民众健康的诸多指标都有巨大改善。到1970年代后期，全国公共卫生机构发展到4千多家，卫生防疫人员9万多人，基本形成了全面的公共卫生体系。国民健康指标也有巨大改善，人均寿命已提高到将近70岁，婴儿死亡率降至34.7‰，产妇死亡率也大幅度降低，各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，多种地方病和寄生虫病被有效控制。

惠及全民的疾病预防和公共卫生活动大规模展开。1950年代中国就实行全民免费接种牛痘和卡介苗，后开始对脊髓灰质炎、麻疹、乙脑、白喉、破伤风、百日咳和结核病等展开免费计划接种。从“讲卫生、除四害、消灭疾病”逐步扩展到“治理公害，净化、绿化和美化环境”。群众卫生运动在改善环境卫生、治理如血吸虫病等地方病方面发挥重要作用。

毛泽东时代的医疗福利广泛覆盖大部分普通民众。覆盖范围大，保障全面。1956年享受劳动保险待遇的职工人数相当于当年国营、私营企业职工总数94%。它为城镇居民提供了“从摇篮到坟墓”的保障项目。合作医疗农村保健站和数量庞大的赤脚医生成为解决广大农村地区就医问题的三件法宝。到了1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗。
 
建国后的医疗卫生建设。医疗卫生建设：在1978年阿拉木图会议上，世界卫生组织把中国的卫生发展模式作为初级卫生保健的典范向世界推荐，其中主要功劳在于公共卫生事业的建设。
 
公共卫生事业：中央政府从一开始就高度重视公共卫生体系的建设，自上而下迅速建立起包括国家、省、市、县各级卫生防疫站、妇幼保健站、卫生宣教机构。同时主要依靠财政支出，为这些机构建立起稳定的资金来源和筹资机制。
   
在传染病防治方面，除一般性的卫生防疫体系之外，国家还建立起如结核病防治所、皮肤病防治所等各级专科防治所，这些机构以预防控制为主，辅以临床治疗，专门针对某种或某类疾病展开防治。
 
医疗保障体系：在城镇，医疗保障体系分为两种方式：公费医疗和劳保医疗。公费医疗建立于1952年，面向国家机关和全民所有制事业单位工作人员、高等学校在校学生和二等乙级以上革命残废军人，由国家财政按人头拨付给各级卫生行政部门，实行专款专用、统筹使用原则。
   
在农村，医疗保障主要由合作医疗承担。在1950年代中期，许多地方在农业合作化的启发下，自发建立了以集体经济和农民自发筹资为基础，具有医疗保险性质的合作医疗制度，并且在1959年的全国卫生工作会议上得到正式肯定，由此在各地农村逐步得到推广。 1968年，毛泽东批示湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”。
 
 阿玛蒂亚·森：中国展示了如何在比较贫穷的时候推进民众的健康与长寿。世界著名经济学家阿玛蒂亚·森也给予了恰当的评价：“在当代世界的发展中，中国做出了一项重大的贡献，即展示了一个国家即使在相对比较贫穷的时候也能在推进民众的健康与长寿方面取得重大的进步，也展示了卫生成就无需严格受制于经济手段，即使经济手段非常有限。……虽然当时中国的人均收入水平很低，但是中国的卫生成就己经开始同那些远比中国富裕的国家比肩了”。全国约有90%的农村生产大队实行了合作医疗，合作医疗也就成为中国医疗保障制度的三大支柱之一，它有力地促进了“中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加”，被世界银行誉为成功的“卫生革命”。

中国共产党成立新中国正式建立政权后不久就建立国家财政全包为特征的城镇医疗制度。中国在1951年建立了“劳动保险制度”，1952年建立了“公费医疗制度”（以下分别简称“劳保医疗、公费医疗”）。到70年代末，“劳保医疗”覆盖了所有的国有企业以及绝大部分集体企业的职工及其家属，提供基本免费的医疗服务，对提高中国城市人口的健康状况起到积极作用。“劳保-公费医疗”的资金决策权与管理权分别下放给企业与各级政府。在所有国有、集体企业都处在中央、地方政府的高度计划经济下，在统收统支的财政政策以及普遍存在预算软约束下，融资责任最终会通过企业转嫁给地方政府，地方政府再转嫁给中央政府。因此，实质上是整个国家的风险统筹。

国家财政保证的公费医疗：保障政府事业单位工作人员。公费医疗始建于1952年，根据政务院《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防措施的指示》，在行政、事业单位中实行公费医疗制度。保险对象：国家机关、各党派、人民团体及事业单位的工作人员；离退休人员。各高等院校的在校学生；在乡的二等功及以上革命伤残军人。由各级人民政府财政预算拨款，职工本人不缴纳保险费。由各级政府部门根据医疗需要和财政可能核定公费医疗经费预算定额，拨给同级医疗管理机构使用。

单位福利负责的劳保医疗：保障城镇企业职工及其亲属。劳保医疗是1951年根据政务院《中华人民共和国劳动保险条例》，开始在企业中实行的医疗保险制度。由各企业自行管理，企业没有医院或诊所的职工在本企业医院、诊所就诊，没有医院的就近与国家办的医院签订医疗合同。职工因病或非因工负伤在医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担；因工负伤的职工，全部诊疗费、药费、住院费、就医路费由企业负担；住院期间膳费企业负担2/3；医疗期间的工资照发。职工供养的直系亲属，手术费和药费仍然实行半费。

保障企业的劳保医疗实质：企业内部保险而非社会保险。劳保医疗的经费直接来源于本企业的纯收入，长期以来一直由企业按照其职工工资总额的5.5%从企业生产成本下的福利基金中提取，职工医疗费用超支的部分由企业自己承担。一方面，劳保医疗基金的提取属于国民收入的初次分配；另一方面也可以看出劳保医疗实质上是以企业为统筹单位的内部封闭运行的企业保险，充其量不过是一种企业福利，与基于大数法则、以社会为统筹面的真正意义上的社会保险相差甚远，所以劳保医疗分担疾病风险和为职工提供医疗保障的能力是十分有限的。

 建立优惠的城镇医疗的目的：实现快速工业化 满足建立计划经济体系的需要。新中国成立以后，以马列主义为指导，中国学习苏联模式建立了中央高度集权的计划经济体制。当时，我国面临的一个严峻的问题是，新生的社会主义国家只有像苏联那样迅速发展工业，尤其是重工业，才能改变落后农业国的面貌，发展工业尤其是需要大量资金和物力的重工业，我国只能采取通过工农产品不等价交换的形式，实现农业剩余价值的“工业化转移”。中国在与其他发展中国家普遍存在二元经济共性的基础上，又构建了举世罕有的二元社会结构。其具体政策是：“在国家工业化进程中，国家对农村、农业、农民和城市、工业、市民实行不同的经济社会发展政策，使资金、资源、技术、知识的配置持续地向城市、工业、市民倾斜。”医疗卫生体制也充分体现了这种城乡分割的二元社会结构的特征。

 公费医疗与劳保医疗的异同得失，公费医疗和劳保医疗在性质上有同有异。不论是享受劳保医疗的企业职工及家属还是享受公费医疗待遇的国家机关在职与退休工作人员，都能在制度规定的范围内获得由国家医疗卫生部门提供的免费医疗和预防服务。 这种权利的享受基本上无需相应的义务与之挂钩，从这一角度来看，劳保医疗与公费医疗都具有明显的职工福利色彩，并非真正意义上的社会医疗保险，可以将其视为个人消费品按劳分配政策的补充。

公费医疗的财力优于劳保医疗。公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理使用，从单位“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。显然，新中国的公费医疗制度是在建国初期“供给制”的基础上建立起来的，其“财力”明显优于劳保医疗，也正因为如此，随着社会经济的发展和经济体制的变革，公费医疗与劳保医疗的医疗保障水平逐渐拉开了距离，即便劳保医疗是可以惠及职工家属的，但越到后期这种惠及的意义越不大。

城镇医疗保障的覆盖面。公费医疗和劳保医疗两种制度在当时为城市居民提供医疗保障方面所起的作用却是不可忽视更不可否定的，毕竟它们使当时的大部分城市居民得到了不同程度的医疗保障。可以大致计算一下，1957年全国城市总人口数为9949万人，有740万人口享受公费医疗，约6000万人口被劳保医疗所覆盖（见前文），也就是说，城市居民中有67.7%享有不同程度的医疗保障，这个比例就是在今天看来也是相当高的。

全民卫生保健制度。全民卫生保健制度也是建国后城市医疗保障中的重要内容，由国家和社会供款，主要是由国家卫生部门实施，通过实行全民计划免疫和对传染病、地方病等的防治以及进行妇幼保健、实施爱国卫生运动。我国建国后的全民卫生保健实际上就是公共卫生，也包括医疗救助，但在很长时间全民卫生保健并没形成规范制度，而是由零散的卫生保健措施所组成，并且与我们今天所指的全民卫生保健制度不可同日而语。

 1965年毛泽东推动农村医疗：830万公费医疗人员的经费比5亿农民的还多。1965年6月26日，在同医务人员谈话时，毛泽东再次严厉批评卫生部的工作，发表了著名的“六二六”指示：“告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的15%工作，而且这15%中主要还是老爷。广大农民得不到医疗，一无医院，二无药……把医疗卫生的重点放到农村去嘛！”据统计：1964年高级卫生技术人员69%在城市，31%在农村（县及县以下，下同），其中县以下占10%。中级卫生技术人员城市占57%，农村占43%，其中县以下占27%。全年卫生事业费9.3亿元，其中用于公费医疗2.8亿元，占30%；用于农村2.1亿元，占27%，其中用于县以下占16%。830万享受公费医疗人员的经费，比用于5亿农民的还多。

1965年前的农村医疗：农民能看病但只能自己花钱。农村三级医疗卫生网是以大队合作医疗站为前哨，公社卫生院为枢纽，县级医疗卫生机构为中心，把预防、保健、医疗工作联结在一起，在全国范围内组成一个完整的医疗预防体系。1958年兴办人民公社后，开始有了生产大队；同时各地纷纷成立了保健站(合作医疗站)，农村三级医疗预防保健网初步形成。但对于占中国人口绝大多数的广大农民的医疗卫生，除了为消灭传染病而实行全民性计划免疫免费制度之外，基本上采取依靠群众路线，依靠群众办医，实行农民自费看病的办法。

文革推广农村合作医疗：普及低水平的农村基本医疗。传统农村合作医疗制度实质上是一种集体性质的互助型医疗保障制度，具有民办公助的运行机制和结构特点。虽然合作医疗的推广发展，受到政府行政干预的影响很大，但合作医疗的基金来源于农民个人的缴纳和集体经济的公益金。合作医疗、三级医疗预防保健网和赤脚医生被公认为是解决我国农村医疗卫生保障的三大法宝。尽管当时农村的医疗条件和医疗水平很低、赤脚医生的医术也不高明，但一定程度上满足了当时农村患者小病不出村、吃药打针都方便的需求。

农村合作医疗制度实质：农民互助国家不补公社管理。管理的范围，基本上合作医疗大都采用集体与农民群众受益者共同管理的模式。这个集体有些地方是大队，有些地方则是公社。合作医疗的管理主要有以下几种形式:大队办大队管，大队办公社管，队社联办公社管，公社办公社管。由于合作医疗制度主要是采用民办共助的合作方式，政府很少有经费补助社员缴纳的保健费又相当有限，但能很好地满足人民公社的每一个社员的防病治病的及时需要。是农民养得起的随时都在农民身边的医护人员。