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美国医疗保险简单的说明(医生视角）
司徒
商业保险、HMO/PPO、Medicare、Medicaid，到底区别在哪里？为什么没保险在美国很危险？
美国的医疗保险非常复杂，连很多美国人自己都搞不懂。
从医生的角度，你有什么保险，决定了你能不能看得到医生、能不能做检查、要不要等很久。
下面我用最简单、最现实的方式讲清楚。
1. 商业保险（上班族最常见）——PPO vs HMO
在美国上班，大部分人拿到的是商业保险（Blue Cross、Cigna、Aetna、UnitedHealthcare 等）。
主要分两种：
PPO（更自由）
• 想看专科 → 不用看家医转诊
• 可以看网络外的医生（但要付比较多）
• 对复杂疾病、要看多科专家的人比较好
• 但 MRI、CT、各种检查通常要事先批准（prior authorization）
PPO：自由，但贵；好用，但麻烦。
HMO（更便宜，但限制多）
• 必须先看家庭医生
• 要转诊才能看专科
• 不可以随便看网络外的医生
• 费用较低，但限制最多
HMO：省钱，但很受限制。
2. Medicare（65岁以上或长期残疾）
Medicare 是联邦政府给老年人跟某些残疾者的医保。
它分两条路：
(A) 原始 Medicare + 补充险（Medigap，例如 Plan G）
这是对病人和医生来说 最好的保险组合：
• 只要医生接受 Medicare → 全美国都能看。不用先看家医。
• 没有网络限制
• 大部分检查不需要事先批准
• 有 Plan G → 基本不用自付费用
• Mayo、Mass General、Cleveland Clinic 都接受
医生很喜欢这种病患，因为流程简单，没有无止境的审批。
(B) Medicare Advantage（Part C）
私营保险公司经营的 Medicare，像商业保险一样。
• 有网络限制，要看家医。
• 通常要转诊
• MRI、PT、影像检查都要事先批准
• 很多项目会被拒绝
• 便宜，但麻烦多
医生常说：
Medicare Advantage = 老年人版的 HMO。
3. Medicaid（低收入保险）
这是给低收入人群的保险。
重点来了：
Medicaid 的报酬非常低
很多专科医生根本无法负担去收 Medicaid
有 Medicaid 身份时，医生 不能合法向你收现金
所以你想看医生，但医生根本收不了你
导致：
• 等很久
• 很难预约到专科
• 很多医疗服务只做最基本
理论上保障很好，但“能不能看得到医生”才是真问题。
4. 在美国没保险 = 非常危险
很多人以为：
“看个门诊几百块，最多几千块，应该还好吧？”
真正危险的是 住院跟急症医疗：
ICU 一天 3000–6000 美元
使用呼吸机一天 1万–2万美元
一场大手术 8万–25万美元
住院一两个月 → 50万–150万美元
任何人都有可能突然遇到：
• 盲肠炎
• 肾结石
• 车祸
• 中风
• 肺炎
• 癌症
在美国，只要一次住院，就能让一个家庭 破产。
? 5. 医生眼里，你的保险决定了什么？
你有什么保险会决定：
• 检查（MRI、CT）能不能马上做
• 需不需要转诊
• 能不能找大医院的专家
• 药物是否被保险拒绝
• 是否要等审批
• 能不能去 Mayo / MGH / Cleveland 做第二意见
• 会不会延误治疗。
在他之前，美国的商业保险公司有一个非常残酷的做法：保险公司可以认定你是「高风险」然后不续保，甚至直接把你的医疗保险取消。奥巴马医改至少在这一点上，做出了两个重要改变：
不能因为「既往病史」而拒保；不能在关键时刻随意取消病人的保险从这个角度看，奥巴马医改在「保护病人基本权益」方面，确实是一个历史性的进步。
但是，从今天的结果来看，这个改革整体上是失败的。
最大的结构性问题是：在 联邦政府和病人之间，夹着太多中间商——
保险公司、医院集团、药房福利管理公司、庞大的行政管理层……
浪费了大量资金和资源，却没有真正提升病人的医疗质量。美国成为了高费用、低效率。比澳大利亚、香港人均多花两到三倍的钱，比加拿大也贵一倍以上，但质量如何？
Medicare 付给医生的不很低，Medicaid 才是最低的。
退休后搬到另外的城市的要小心找不到医生。
说是G不用看家医，但专科医生不接受没有referal 的病人。第二十二条军规。