尼罗河水手中来
风在云上，云在水上，水在我心上。
一个肿瘤化疗病人，出现严重的腹泻呕吐并由此引发一连串的病理反应。诊断治疗的首要目的是明确消化道症状的病因。美国医生们最初的推测是化疗引起。在排除了梭状芽孢杆菌之后，分离到弯曲杆菌，于是认定胃肠道症状是弯曲杆菌感染引起。
但是无论用化疗药物还是弯曲杆菌，都不能对病人的临床表现作出满意的解释。
化疗药物引起腹泻，是对小肠上皮细胞的毒性所致。而小肠上皮细胞对化疗药物的敏感性低于骨髓造血细胞。病人入院时白细胞已经正常，即使化疗确实对肠道造成了一定的损害也应该已经恢复。
弯曲杆菌是一个外源性致病菌。病人如果注意饮食起居，受到感染的机会本来就不高。其二，弯曲杆菌感染部位局限在小肠和结肠，除非严重感染很少引起呕吐上腹部疼痛和吞咽困难。其三，弯曲杆菌相对而言是一种比较容易控制的感染，一般抑菌药物如红霉素四环素和奎诺酮就可以有效控制。然而病人的表现与弯曲杆菌感染的特征是不符合的。
那么如何看待弯曲杆菌得到发现这个事实。科学的核心是重复验证。细菌学检查的过程中有可能出现各种无法预见的误差。仅仅依靠一种标本一次检验获取的阳性结果必须经过后续的多次多种样本的反复检验才能有把握地确定诊断。
最能对病人的消化道表现作出全面解释的是霉菌感染。病人有发生霉菌感染的病理基础。有全消化道受累的临床表现，包括口腔念珠菌感染（鹅口疮），食道炎（严重的吞咽困难），呕吐，胃部的疼痛。大量的腹泻，导致全身脱水危及肾脏灌流。简单说明一下。水样腹泻，提示病变在小肠，粘液样腹泻提示病变在结肠，脓性血性腹泻伴有里急后重感，提示病变在直肠。霉菌感染视感染发展的严重程度可以从粘膜表面的感染直至消化道全层穿孔。
消化道霉菌感染是发生率很高而且很容易忽视的内源性感染。大宗病理回顾表明生前诊断成功率极低（Medicine 51：5，1972.）。2517尸捡病例，109例发现病理确诊的消化道霉菌感染。没有一例在生前得到明确诊断。诊断依靠标本涂片和培养发现霉菌孢子和菌丝。如前述，不可根据单次检查结果阴性就草率排除诊断。由于对霉菌感染的重视和肠镜检查的普遍开展，肠道霉菌感染确诊率有所提高。
旁观美国两家医院对病人的处理，不客气地说，只能用一塌糊涂来概括。
从检查方面来看，CT对空腔脏器病变基本没有多少作为。肯定肠炎的存在等于什么也没有说。而对明确诊断最有帮助的肠镜，却没有抓住第一时间进行。对这样大量腹泻的病人再用泻药，纯属多此一举。一个肠镜没有全麻就不能作更是匪夷所思。关键的对病人呕吐物和腹泻物标本的病原学检查究竟重复了多少次，我们不得而知。感觉上，美国医生似乎是一次发现弯曲杆菌就宣布大功告成。
从治疗方面，既然已经可以排除梭状芽孢杆菌感染的伪膜性肠炎，就没有理由用Metronidazole。万古霉素抗菌谱及其狭窄。只限于有明确证据的多耐药金葡菌感染。病人完全没有多耐药金葡菌感染的指征，而且已经发生肾脏损害，情况还在加重。万古霉素用在这个病人身上完全是打错了方向。
从美国医生的诊断思路来看，具有很大的散漫性。腹泻是化疗导致的，胃溃疡是可待因干的（这个实在过于牵强）。肾脏损害与造影剂有关（加重因素，难道万古霉素是肾脏安全的吗？）。肺部感染是吸入性的。尿路感染是插管引起的。他们缺乏一个一元化诊断的整体思路和反复检验的科学求证精神。
病人目前腹泻依然存在。从开始的每天20次到现在的5-8次，并不一定表示病变得到控制，很可能是全身脱水没有纠正，循环血量减少，肠腺分泌不足加上肠粘膜受到破坏的综合结果。如果治疗真的是针对了最初引起腹泻的病因，腹泻早就应该停止了。如果没有击中目标，可以肯定，原发的感染依然在继续而且在加重。
水肿，如果在利尿剂的作用下尿量还不满意，同时肌酐继续上扬。可以肯定肾脏灌流不足，全身脱水没有纠正。在这种情况下存在严重水肿，说明血浆胶体渗透压过低。液体从循环血向组织间液转移。必须补充白蛋白。
感染，如果没有反复的病原学阴性结果，最直接的是肠镜取样的肠粘膜病理结果。不能否定霉菌感染的诊断。口腔和食道的霉菌感染是肯定存在的。不论腹泻是不是霉菌引起，都应该针对性治疗。对新出现的肺部和尿道感染，也应该考虑到霉菌感染播散导致的可能性。从现在病人白细胞超过一万判断，全身感染已经开始。
