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慢性心力衰竭的阶段治疗

(2015-04-30 08:52:27) 下一个

目前已明确导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。在初始的心肌损伤以后,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统兴奋性增高,多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活;其长期、慢性激活促进心肌重构,加重心肌损伤和心功能恶化,又进一步激活神经内分泌和细胞因子等,形成恶性循环。因此,治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活,阻断心肌重构。

慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变:从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重构的机制,防止和延缓心肌重构的发展,从而降低心衰的死亡率和住院率。

根据心衰发生发展的过程,从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病,出现心衰症状直至难治性终末期心衰,可分成A、B、C、D四个阶段。这四个阶段提示心衰是一种慢性、自发进展性疾病,很难根治,但可以预防。

A前心衰阶段

“前心衰阶段”,包括心衰的高发危险人群,但目前尚无心脏的结构或功能异常,也无心衰的症状和(或)体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等,也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病,此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史, 或心肌病家族史等患者。

治疗措施:这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病:如积极治疗高血压、降低血压至目标水平,戒烟和纠正血脂异常,有规律的运动,限制饮酒,控制代谢综合征等;有多重危险因素者可应用ACEI、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。

B前临床心衰阶段

前临床心衰阶段,患者从无心衰的症状和(或)体征,但已发展成结构性心脏病,例如:左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰,或NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变,心肌重构可自身不断地发展,因此,这一阶段病人的积极治疗极其重要,而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。

治疗措施:包括所有阶段A的措施。ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数(LVEF)低下的患者,不论有无心肌梗死史。心肌梗死后伴LVEF低,不能耐受ACEI时,可应用ARB。冠心病(CHD)合适病例应作冠脉血运重建术;严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者,可作瓣膜置换或修补术;†埋藏式心脏除颤复律器可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者。

C临床心衰阶段

临床心衰阶段患者已有基础的结构性心脏病,以往或目前有心衰的症状和(或)体征;或目前虽无心衰的症状和(或)体征,但以往曾因此治疗过。

治疗措施:所有阶段 A 的措施,并常规应用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂、ARB、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。 CRT、ICD可选择合适病例应用。

D难治性终末期心衰阶段

难治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病,虽经积极的内科治疗,休息时仍有症状,且需要特殊干预。例如:因心衰须反复住院,且不能安全出院者;须长期在家静脉用药者;等待心脏移植者;应用心脏机械辅助装置者;也包括部分 NYHA Ⅳ 级心功能患者。这一阶段患者预后极差,平均生存时间仅3.4个月。

治疗措施:治疗包括所有阶段A、B、C的措施,并可应用以下手段:心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状;如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症,如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。

 


来源:《全科医学论坛》

作者:西安交通大学医学院第一附属医院心内科 白玲 马爱群

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SDUSA 回复 悄悄话 药物治疗方面似乎和20年以前差别不大。
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