近期降压治疗领域的几个关注点

高血压是一种常见病，降压治疗是一个永恒的话题。看似简单的一种疾病，却依然存在太多未知。正因如此，近年来与降压治疗有关的争议性话题不断。近日，以下几点值得关注：

 
 

1. β受体阻滞剂在降压治疗中的地位

 

近年来，围绕β受体阻滞剂应否继续作为一线降压药物的争论从未中断。但在很多文章或专家讲座中，这一争论时常被有意无意的偷换概念。无论英国、美国、日本还是加拿大指南，认为β受体阻滞剂不适于作为一线降压药物是有前提条件的，所指的对象是无合并症的高血压患者。对于合并心绞痛、急性冠状动脉综合征和慢性心力衰竭的高血压患者，β受体阻滞剂当然应该作为一线降压药物，这是毫无争议的。β受体阻滞剂能否作为无合并症的单纯性高血压患者的一线治疗才是争论的核心。近期AHA/ACC/ASH刚刚发表了冠心病患者降压治疗的科学声明，其中突出强调了β受体阻滞剂在合并冠心病的高血压患者治疗中的地位，这与以往相关指南的观点是一致的，并非新观点、新建议，不应将其视为给β受体阻滞剂正名或“平反昭雪”。

 

2. 老年人降压治疗——积极适度

 

高血压是老年人群致死和致残的主要原因之一。65～94岁人群收缩压>180 mmHg者比<120 mm Hg者冠心病危险高3倍。与60岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。HYVET研究等临床试验证实将老年人收缩压控制在150 mm Hg以下可以显著获益，因此对于老年高血压患者同样应该积极的控制血压。但在降压治疗过程中，还应遵循“适可而止、过犹不及”的原则，过于严格的血压控制（<140 mmHg甚至<130 mmHg）可能无益，甚至有害，对于高龄老年患者尤为如此。我国现行指南将老年人降压目标值设定为<150 mmHg是理性的、务实的。关于老年人的降压治疗，近日发表了两项研究说明了同样问题。Mossello等研究发现，与血压水平较高的患者相比，日间收缩压<128 mmHg的老年患者认知功能障碍更为严重[ JAMA Intern Med.2015; 175（4）:578]。几乎同时发表的PARTAGE研究则显示，应用≥2种降压药物将老年人血压降至<130 mmHg，可能会增加死亡率[JAMA Intern Med. Published online February 16, 2015]。这些结果再次提示我们，不应对老年高血压患者进行过于激进的血压控制。
 

3. 糖尿病患者控制目标——应该适度放宽吗

 

近来欧美国家相继放松了糖尿病患者的血压控制目标（由<130/80 mmHg）放宽至<140/80或140/90 mmHg），我国一些学者也对此亦步亦趋。然而，不同国家与地区的流行病学背景有着很大的区别，不加区分的照搬外国指南的做法是不可取的。在此方面，日本学者的很多做法值得我们学习。日本在医学领域一直坚持自己的原则。例如在他汀的剂量方面、华法林抗凝治疗强度方面等均有别于美国指南。关于糖尿病患者的降压治疗，日本新指南仍然坚持<130/80 mm Hg的目标值，其理由是日本卒中高发，严格控制血压会更多获益。新近，Emdin等发表了一项涉及10万余例患者的荟萃分析，再次证实对糖尿病患者进行积极的降压治疗有助于降低死亡率以及大血管和微血管并发症风险[JAMA.2015;313（6）:603]。对此，著名糖尿病专家、上海长海医院邹大进教授在其微博（@邹大进）中评论到：“糖尿病患者降血压目标宽松至140/90 mm Hg，要看人群。不宜一刀切！应该个体化！中国是脑卒中大国，CDS指南（注：即中国糖尿病防治指南）对普遍的糖尿病患者血压控制目标放松应该更慎之又慎，不能完全跟着欧美指南修订！”。
 
 

4. 关于“AHA/ACC/ASH的科学声明”

 

近日关于“AHA/ACC/ASH冠心病患者降压治疗的科学声明”这一新文件的介绍与解读频频见于网络与新媒体，人们谈论最多的是降压目标值以及β受体阻滞剂、RAS阻滞剂、CCB等降压药物。实际上，这一科学声明最值得关注的不仅仅是这些，其中关于噻嗪类利尿剂的推荐是更值得关注和借鉴的。该指南性文件认为，合并稳定性心绞痛的高血压的降压治疗方案中应该包括噻嗪类利尿剂（噻嗪样或噻嗪型）[I，A推荐]，合并慢性心力衰竭的高血压患者应用噻嗪类利尿剂更是一举双得，部分急性冠状动脉综合征患者亦应联合应用利尿剂治疗。噻嗪类利尿剂是一类安全有效证据充分的降压药物，但在我国临床实践中并未得到应有重视。在降压治疗中合理应用噻嗪类利尿剂有助于改善降压效果并降低医疗费用。

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