皮内注射法疗带状疱疹后遗神经痛（PHN）

皮内注射法：皮内注射法，取带状疱疹分布区域周围，边缘超出疱疹区1cm为界，用皮内注射针头行皮内注药，每个皮丘注入0.5― 1ml药液，出现直径为1cm左右的苍白橘皮样皮丘，每个皮丘间隔1.5cm。视疼痛不适感与夜间疼痛情况的好转与改善，每周注射1次，一般需治疗4―6次，最少3次。

注射药物配方：2%利多卡因3ml、VitB1 2lmg、VitB6 200mg、泼尼松龙12.5mg或得保松3.5mg加生理盐水至20ml为l个单元，合并糖尿病者激素量减半或不加[1]。


【摘要】 目的：探讨药物配合神经阻滞治疗带状疱疹后遗神经痛（PHN）的疗效。方法：选择我院52例PHN门诊患者进行药物配合神经阻滞治疗，评估患者治疗前后的疼痛程度及治疗效果。结果：治疗2周后52 例PHN 患者治疗效果治愈27例（51.9%）、好转16 例（30.8%）、有效6例（
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 　　【摘要】 目的：探讨药物配合神经阻滞治疗带状疱疹后遗神经痛（PHN）的疗效。方法：选择我院52例PHN门诊患者进行药物配合神经阻滞治疗，评估患者治疗前后的疼痛程度及治疗效果。结果：治疗2周后52 例PHN 患者治疗效果治愈27例（51.9%）、好转16 例（30.8%）、有效6例（11.5%）、无效3例（5.8%），总有效率82.7%。无1例患者出现神经根损伤及全脊麻危象，安全性高。结论：本研究应用注射疗法加内服药物对PHN进行综合治疗，疗效可靠，安全性高、副作用少，可明显改善患者生活质量。 　　【关键词】 带状疱疹后遗神经痛、综合疗法
　　Therapy of injection and oral administration of drug to treat patient with postherpetic neuralgia
　　【Abstract】 Objective ：To investigate the effects of drugs with the nerve block treatment in patients with post herpetic neuralgia （PHN）.Methods： A total of 52 out-patients with PHN in our hospital received nerve block and drug treatment. The patients’ pain and therapeutic effects were evaluated before and after the treatment. Result： After two weeks， 52 cases of patients with PHN were clinical cured in 27 cases （51.9%）， improved in 16 cases （30.8%）， efficacious in 6 cases （11.5%）， of no avail in 3 cases （5.8%）. The total effective rate was 82.7%. None of the patients suffered from nerve root injury or the whole spinal crisis， it is safe. Conclusion： In this study， therapy of injection combined with oral administration of drugs were used for comprehensive treatment of PHN which has reliable effect， safety as well as less side effects and significantly improves the quality of life.
　　【Key words】 Post herpetic neuralgia（PHN）； Comprehensive treatment
　　【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0270-02
　　1 资料与方法
　　1.1临床资料：选择急性带状疱疹愈合后，疼痛持续时间超过3个月的患者。带状疱疹后神经痛（PHN）患者共52例，男23例，女29例。年龄最小32岁，最大94岁。患者就诊时视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）为8分左右，均为中重度疼痛。病史200天左右，最短为3个月，最长为12年。
　　病变累及范围： 头面部（3例）、颈部（5例）、胸部（32例）、腰背部（8例）、大腿（4例）， 全部为单侧受累，皮疹已治愈。患者就诊时VAS 评分≥7分，所有患者均为接受强阿片类药物治疗仍无法控制疼痛者。应用加巴喷丁治疗前，患者所用强阿片类镇痛药均不停药，而停用除阿片类镇痛药以外的其他药物（如抗惊厥药和肌松药等）。
　　1.2治疗方法：本组52例患者均采用注射和内服药物治疗的方法。用药前后均常规查血常规、尿常规、肝功能、血生化。
　　注射方法包括：
　　一、 皮内注射法：皮内注射法，取带状疱疹分布区域周围，边缘超出疱疹区1cm为界，用皮内注射针头行皮内注药，每个皮丘注入0.5― 1ml药液，出现直径为1cm左右的苍白橘皮样皮丘，每个皮丘间隔1.5cm。视疼痛不适感与夜间疼痛情况的好转与改善，每周注射1次，一般需治疗4―6次，最少3次。
　　二、 周围神经阻滞法：在行皮内注射法的同时，配合周围神经阻滞，减少皮内注射的疼痛，增强镇痛效果。
　　颈丛阻滞：疱疹部位在头颈部者，配合颈丛神经阻滞。见图A、B。
　　肋间神经阻滞：疱疹部位在胸背部者，配合肋间神经阻滞。见图C、D。
　　面神经阻滞或星状神经节阻滞：疱疹在面部者，不进行皮内法注射，主要是药物治疗辅以面神经阻滞或星状神经节阻滞。
　　图A：带状疱疹皮损分布在颈肩部；图B：采用颈丛阻滞的方式
　　图C：带状疱疹皮损分布在胸背部；图D：采用肋间神经阻滞的方式，图中画出的黑点为进针位点
　　注射药物配方：2%利多卡因3ml、VitB1 2lmg、VitB6 200mg、泼尼松龙12.5mg或得保松3.5mg加生理盐水至20ml为l个单元，合并糖尿病者激素量减半或不加[1]。
　　内服药物治疗包括：
　　初诊时，口服曲马多缓释片，每日两次，一日100-200 mg，同时口服加巴喷丁，口服剂量是，首次睡前300mg，第二天开始每日三次，每次200mg。依据疼痛缓解情况增加药量或维持药量。最大剂量达每日900 mg。一般情况不再增加剂量。视觉模拟评分（VAS）3分以下持续3天可将曲马多逐渐减量，持续1周后停用曲马多缓释片。 　　1.3治疗效果判定标准
　　治愈：经治疗后，疼痛完全消失，触摸或刺激疼痛区域不引起疼痛，恢复正常，VAS 0分；好转：疼痛明显减轻，触摸或刺激疼痛区域偶可引起疼痛或使疼痛加重，VAS 1―3分；有效：疼痛稍有减轻，触摸或刺激疼痛区域较少可引起疼痛或使疼痛加重VAS 4―6分。无效：疼痛减轻不明显，触摸或刺激疼痛区域可诱发疼痛或使疼痛加重，VAS ≥6分。总有效率为治愈+好转患者的总比率
　　2 结果
　　治疗后2周对患者进行镇痛效果评价，52 例PHN 患者治疗效果治愈27例、好转16 例、有效6例、无效3例，总有效率82.7%（见表-1）。疗后VAS评分为1.5981 ±2.2270，与治疗前比较p<0.01（见表-2）。经综合治疗后，本组仍有3例患者未缓解疼痛，疗效不满意。
　　统计学方法 计量资料的描述采用spss 13.0统计分析系统对数据进行处理。组内均数的比较采用配对样本t检验。P<0.01，差异具有统计学意义。
　　不良反应：主要的不良反应有痉挛、头晕、嗜睡和恶心，均可耐受，随治疗时间延长不良反应明显减轻或消失。所有患者用药前后血、尿常规、肝酶和血尿素氮、肌酐的改变基本一致，未见显著性差异。
　　3 讨论
　　带状疱疹患者约有10%并发PHN，50岁以上并发PHN为15%～70%，而60岁以上老年患者PHN发生率高达50%～75%[3]。
　　目前PHN的定义尚存在争议。目前比较为学者所接受的是指急性期后持续疼痛超过3个月[3]，这一分期方法与国际慢性疼痛综合征疼痛分类协会对急、慢性疼痛的时间间隔划分趋于一致，也与将PHN定义为慢性疼痛综合征的观点相吻合。PHN的可能发生机制尚不明确。PHN患者的疼痛通常为持续性灼痛，少数病人为波动性疼痛或绞痛。疼痛的特点是从后中线沿着单一的皮肤节段向腹侧播散，一般来说疼痛以单一的神经节段为主，有时可累及上下几个神经节段。在疼痛的区域可发生痛觉减退、感觉异常和感觉过敏。PHN是一种难治的持续性疼痛，患者常常四处就诊，情绪低落，寝食不安，生活质量极低，对治疗失去信心，甚至有自杀的念头。因此对PNH治疗的主要目标是缓解疼痛、改善睡眠和提高生活质量。抗癫痫药物是最常用于治疗神经病理性疼痛包括带状疱疹急性期疼痛和PHN的药物，但是传统的抗癫痫药往往因为其副作用而中断治疗。本组患者均采取药物配合神经阻滞综合治疗。药物治疗首先采用强效镇痛药，迅速控制疼痛，阻断伤害性刺激向中枢的传入。一般认为阿片类药物治疗神经性疼痛无效或不敏感，但临床实践中大部分PHN患者采用强效镇痛药后均能迅速镇痛。曲马多的镇痛作用可用阿片和非阿片因素共同解释，阿片因素即结合并激活阿片片受体发挥作用，非阿片因素是通过影响中枢单胺类神经递质的转运，即通过抑制去甲肾上腺素（NA）和5―羟色胺（5―HT）在神经突触体中的再摄取，提高脊髓中细胞外NA和5―HT水平，激活下行单胺能递质系统的脊髓疼痛抑制通路而发挥作用[4]。
　　加巴喷丁的作用机制未完全阐明，目前认为抗痛主要机制如下：（1）与
　　N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体结合，从而抑制NMDA受体的活性，起到抗痛作用；（2）提高脑内GABA受体的效应水平，增加GABA的合成，减少GABA的降解。加巴喷丁是一种类似神经递质GABA的药物，可穿透血脑屏障产生GABA样的抑制效应，产生镇静、镇痛作用；（3）加巴喷丁达到相当浓度时，与电压依赖钙离子通道亚型蛋白（а2/δ）结合，调节钙通道及神经递质作用，加巴喷丁进入中枢神经系统后，阻断调节传入神经元与中枢胶质细胞神经元之间突触后膜钙离子通道作用，从而阻滞信息的传递，抑制谷氨酸释放，最终阻断神经病理性疼痛的传递[5]
　　在药物治疗的同时采用了神经阻滞治疗。神经阻滞是治疗PHN的主要手段，阻滞部位的选择原则是从末梢到神经干、神经根，酌情配合交感神经阻滞术。52例患者均采用皮内法，经皮内注射疼痛消失或减轻，说明皮内法效果确切。其作用机制为：表皮与真皮之间有躯体神经感受器和交感神经感受器，分布密度为100―200个/平方厘米，感受器的换能、放大、电学、化学传导作用以及外来物质在上行轴浆流的转运已被现代神经生物、生理以及解剖学研究证实[6]。PHN病理学研究发现，急性带状疱疹脊髓炎病人，在背根神经节、后根和周围神经有急性出血性炎症，伴有脱髓鞘和轴突变性，皮肤、神经、背根神经节都含有病毒颗粒，PHN病人伴有脊髓后角萎缩，相邻节段的双侧背根神经节（DRG）及在各自的周围神经有显著的炎症改变伴有淋巴细胞浸润，提示在某些病人急性带状疱疹后可引起进行性炎症过程。临床治疗的疗效也证实，单纯用局麻药行皮内注射，只能暂时止痛，加用地塞米松可治愈病程短的急性炎症，加用长效糖皮质激素氢化泼尼松可治愈病程长的慢性炎症，其疗效与临床上治疗其他慢性疼痛的转归相似[7]。这提示糖皮质激素有可能通过皮内神经末梢到神经节的神经细胞上行轴浆流的通道，减轻或消除PHN病人的背根神经节（DRG）及在各自的周围神经的炎症改变。本结果显示，皮内注药对PHN病人交感神经细胞的高兴奋状态以及C纤维激活和敏化可能有调节作用。
　　本次临床试验证实，注射加内服药物治疗带状疱疹后遗神经痛有有显著的临床效果，并且安全性也较高，值得作为一种治疗带状疱疹后遗神经痛的有效方法在临床上推广。
　　参考文献
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　　3.Bowsher D.The management of postherpetic neuralgia.Postgrad Med，1997，73（864）：623―629.
　　[4] 刘国凯，黄宇光，罗爱伦.加巴喷丁用于神经病理性疼痛治疗的研究进展.中国临床药理学和治疗学，2003，8（3）：241―244.
　　[5] 陈秉学.加巴喷丁治疗神经病理性疼痛的理论与临床应用.中国处方药，2005，7（40）：20―22.
　　[6] 宋文阁，傅志俭，等，带状疱疹后神经痛的治疗[J].中国临床医生，2003，（5）：10―14
　　[7] 章云海，曾因明，等.皮内注药治疗疤疹后神经痛的机制[J].中华麻醉学杂志，2003，（2）：115―117

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