美国住院医生申请季节的临床病案讨论会

圣路易斯华盛顿大学医学院

与中国不同的美国医学教育的特点大概有两点，一个是美国的医学院绝大部分是研究生院的性质；另一个是从美国医学院毕业后，必须经过住院医师的严格训练才能正式拿执照行医，中国现在也在仿效美国的住院医生培训制度。
 
大 部分美国医学院需要拥有本科学位才能去读，当然现在美国直接从高中毕业去读医学院的院校有所增加。更准确地应该说美国医学院为职业学院，因为在医学院仅拿 MD（医学博士）的学生，一般情况下是不需要写论文的，所以称医学院为研究生院还有点勉强。美国医学院的灵活性是本科任何专业的毕业生都可以申请，只要你 完成了医预科的相关课程就行，我见过的著名医学教授里面本科学政治，哲学和音乐的都有。经常遇到不少自豪的父母喜欢说自己孩子是医预科专业的，其实他们应该首先强调儿子或女儿是学生物，化学，古典研究或英国文学的，这样比较好，因为美国医预科根本就不是一个专业。

 
又到了住院医生的申请与面试的季节，上周五去听了一场临床病案讨论会（CPC, Clinical Pathological Conference),  仍然是在医院地下室的楼梯很徒的老式临床查房教室。这群穿黑色西装的年轻人都是美国各医学院即将毕业的医学生，校方经过评审后邀请他们前来面试华大内科的住院医生(图一)。深色的西装代表正式与沉着，几乎是面试的标准服装，每年这个时候的校园里都见到这样的年轻人。CPC的程序大概是这样的，大约两周前总 住院医生会给邀请的主治医师（当然是教授）关于该病人的只有一句话的主诉，然后什么信息都不透露，该病人的主诉在上面的图二上，大概是位拥有慢性肺病和糖 尿病继往病史的70岁男性患者最近突发肌肉乏力。主治教授只知这句主诉就上阵了，开始面对总住院医生汇报病史，逐步被告知该病人病情发展的详情，以及常规化验等检查结果。主治教授  (图三，右侧）则一层层地被总住院医生（图三，左侧）询问下一步的考虑方案或意见，如果是他的病人的话还需哪些检查等等。总住院医生掌握病人的全部信息， 主治教授则需展现自己丰富的医学知识和剖析病案的能力，完全就是一场对主治教授的现场考试。根据病情的需要，放射等辅助诊断科室的医生也会到场分析X光片等结果（图四)，但是他们仅描述和分析片子所见，专门留出空间让被邀请的主治教授分析各种可能性，当然是病理医生会做出诊断（图五)。眼见为实，病理的诊断在医学上一般被视为最终的诊断，美国对病理医生的尊重和重视也是中国需要学习的。历时一小时的临床病理讨论会，最后的诊断还真被这位资深教授猜对了（见图六),  为免疫系统打击自身机体造成的多发性血管炎和肌肉炎症。医生有了诊断后，立即应用最新的用抗体清除产生抗体的淋巴细胞的免疫治疗，病人状况立马好转。主治 教授还专门提及，这位病人如果是几年前没有新疗法的时候，一般只能存活几个月。
 
圣路易斯华盛顿大学内科的CPC病例的讨论资料，在 1992年之前是会正式发表的。现在哈佛医学院的麻省总医院（MGH)  的CPC仍在《新英格兰医学杂志》上定期发表，因为美国认为这是一种很好的医学教育形式。一位选华大医学院拒哈佛医学院的学生告诉我，他做此决定的原因 是，他更喜欢这里临床课程的教学仍然是传统的大课授课的形式，改革后的哈佛临床课程全部都是在病房以小组的方式教学了，由此可见医学教育的实践性有多么强。华大的内科系长期名列全美前五名，但是为了争取这些优秀的未来住院医生，系里在这个季节也派出重量级别的教授出场做这场CPC，说不定又能吸引到像诺 贝尔奖得主Brian Kobilka（图七）这样的优秀住院医生前来受训。

[觅音]

女儿明年一月也将来这里面试住院医。