网络问诊单

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中医问诊单

（请填写当前症状。如有特殊情况注明，如有不会填写的注明。选择的选项请用红色加亮）

一、基本情况

出生年月日：                   性别：

身高:       CM                 体重:     kg

A、目前感觉到一切不适、跟正常人不一样的是什么？（不要有肚子咕咕叫，可能跟我要治的哮喘无关的这类想法，症状有无关，由医生判断，而非你判断。）有无其它伴随证状？此次问诊最想解除什么证候？

B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？

C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？外伤史？

D、血统（华人注明老家省份，移民多久，出生地） 

二、详细问诊病情 （可多选）

眼白血丝：       有      无        呈丝状    呈糊状  

方位       

（方位：男左眼女右眼，以瞳孔为中心，以上面为12点钟下面为6点钟方面，请别人描述血丝方位、是由眼眶向瞳孔发展还是相向、血丝粗还是细、长还是短）

眼白色泽：   有青阴或青点      部位   

有黑影或黑点       部位    

有黄斑             部位    

白亮光泽

昏暗无光

面色：      青         黄       赤        白        黑     

水润        暗晦         枯涩

（一）寒热情况（可多选）

1 、     平时比一般人怕冷        冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖） 

冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）  .     平时容易感冒 、怕风.  

平时背部冷.  添衣近火仍觉冷              平时怕，但添衣近火能感暖

2、发热：       体温升高          体温不高自觉热感           午后或入夜自觉热感

  发热下午为甚         夏天特别怕热                   夏天不怕热 

寒热往来            高热不退                          低热持续

3、寒热往来：   时间固定  （     昼热夜冷       昼冷夜热        固定时间热

固定时间冷） 

时间不固定         开始冷现在热           开始热现在冷

（二）汗出情况

           平时易汗出，活动后尤甚           平时不出汗             睡时汗出 

 

醒后汗出                   只是头有汗出                 手足心汗出

半身汗出（      左半身       右半身        上半身          下半身）

 

汗出味道难闻           汗有颜色（什么色？               ） 

汗出后精神如何：

（三）周身不适情况：

1、疼痛的部位：        头顶         头左侧          头右侧         前额部 

                   

头后部       胸骨后痛        左肋痛         右肋痛 

  

双肋痛       上腹部（   左     中      右）   

 下腹部（   左    中    右）    腰（   左  中   右   双）

  四肢关节（注明哪一个）              

浑身痛

2、疼痛的性质：      胀痛      刺痛      冷痛      灼痛      隐痛      绞痛    

重痛      空痛      酸痛      固定痛      走窜痛   

3、疲乏情况：      乏力、汗出、口渴      

乏力、懒言<低声或无语>、纳差<吃得少或吃不下、不想吃>

4、头晕情况：      有      无      目眩      头晕伴有目眩    头重 

     偏头痛（      两边      头顶      后脑      额前）

5、胸闷情况：      闷      夜间加重 

4、耳鸣：      近期突然有      长期有      声音大      声音小      按耳声音觉小  

按耳声音不变      耳聋（      近期才出现      早年病后发生）

重听 （      近期才出现      持续很久）

5：目：      目痒 （      很痒      微痒）      目痛 （      剧痛      微痛）

 目眩      黄昏视物不清      视一物为二      视物不清 

 

（四）、饮食、口味情况

1、饮食：      食欲一般      食欲不振      食欲较好      食欲旺盛      

喜清稀饮食      喜干躁 饮食      饮食喜甜      饮食喜咸

饮食喜酸      饮食喜辣      饮食喜温、热

饮食喜冷、凉 

2、口味：      口淡乏味      口苦（      晨起      夜半      全天口苦）

 口甜      口咸      口腻

3、口渴：      口渴饮水较多      口渴但不欲饮水       口渴饮水多而不解渴

口渴饮水多反而更渴      口渴喜冷饮      口渴喜热饮 

4、口感：      口粘腻      口干      偶而咽喉干躁      咽喉干躁明显

夜半时咽干      睡觉流口水.

5、最近饮食饥饱味口情况如何？

（五）二便情况

1、大便：      大便每天一次      大便每天二次      大便每天二次以上    

大便二天一次      大便三天一次      大便4---10天一次

大便偏干      大便稀溏或完谷不化      大便先干后稀      

大便硬如算盘子呈颗粒状      大便软而成条形      大便排解迅速    

大便排解正常      大便排解困难      大便排解粘腻、不爽、下坠

大便时肛门灼热      大便成方条形      大便含暗红色 

大便头或尾有鲜红色血       大便沉水      大便浮水面    大便色黑 

   大便色偏土黄      大便色青或绿      便完不久又有便意

肛门热      肛门痒      大便失禁      有脱肛      有外痔

2、小便：      小便清淡      小便色黄      小便不畅      喝完水后很快就想小便

    小便淋漓不尽      刚解完不久又想再解      无夜起小便

夜起小便一次      夜起小便二次      夜起小便二次以上

小便时涩痛或余沥不尽      尿床      尿失禁

（六）睡眠情况：

1、失眠：      病人不易入睡      睡后易醒      醒后再难入睡     醒后能迅速再入睡      

时时惊醒      无梦      少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）     

多梦（梦寐纷纭）      恶梦（有时会从梦中惊醒） 

2、晨醒后：      精力充沛      早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿 

3嗜睡：      困倦易睡      朦胧不清醒      饭后神疲困倦易睡   

4、梦：      多梦      少梦、无梦      有梦、醒来不记得      

有梦、常做同样的梦（      飞      摔跤      掉下坑      打架     吵架

杀人      被杀      有血      坐船      在水里      火      吃饭  

做房子 ……）   

        如果可能的话请详细描绘常做的梦境：

（七）劳逸、情志情况：

1、劳逸：      身体消瘦      身体肥胖      容易疲劳      困倦乏力      腰膝酸软

  动则气喘（或上楼、或跑步时）      平时不爱活动      喜欢坐着或躺着 

2、情志：      遇事理智、冷静      遇事冲动、易怒      性格外向，乐观开朗

    性格内向      抑郁      多愁善感      爱叹息则舒      烦躁不安

（八）舌诊情况

1、舌体：      舌体正常      舌体瘦小      舌体胖大      有齿痕      不懂描述

2、舌质：      舌质正常      舌质淡      舌质红      舌青紫      舌绛红 

   舌尖红      舌边尖红      不懂描述 

3：舌苔：      舌苔薄      舌苔厚       无舌苔      花剥苔      舌苔白

舌苔黄      舌苔灰      舌苔黑      舌苔水滑      舌苔干燥

    舌苔腐腻      不懂描述 

 （九）男女科情况：

1、月经：      问诊时是否在经期      月经时间每月准时而至

月经时间提前（7天以上）      月经时间推后（7天以上）

月经先后不定      月经量正常      月经量偏少      月经量偏多    

月经淋漓不尽，断断续续      月经颜色淡红      月经颜色鲜红    

月经颜色污黯      月经颜色呈黑色      月经有紫黑色块状物    

月经前3---5天胸肋胀痛      月经前3---5天小腹胀痛    

月经来时有小腹刺痛感 

2、带下：      带下色白、量多、质清稀、无臭味     带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽

    带下色红粘稠或红白相间、微有臭味      带下如豆腐状、  鼻涕样

3、胎产情况：      有孕史      无孕史      有流产史      习惯性流产  

哺乳时少乳或无乳      近期有药物避孕      

母乳喂养期小孩子身体情况如何（有无严重发烧、有无湿疹、有无厌食）

无性欲      性欲旺       <胎产情况是正胎产及哺乳期妇女问诊情

况，不在此阶段的，除有特别因素，一般可不填>

男子：      遗精（      有梦      无梦）      滑精      早泄      博起无力  

 阳萎      睾丸痛（      遇冷加剧      一侧偏痛）      半年内性生活多   

半年内无性生活      无性欲      性欲旺

（十）五脏证状

1、肝：      两胁下痛，痛引小腹      目视不明      耳鸣      心有恐惧    耳聋

面颊肿      关节肿痛      肌肉容易抽筋      头晕      干呕

2、心：      心胸内痛      胁下支满      胸背肩胛间痛      两臂内痛     胸腹胁下

与腰相引而痛      多悲伤      眩晕晕倒      不受惊而悸      多自笑

3、脾：      腹痛      食后腹泄      四肢倦怠萎软      腹满肠鸣      溏泻

 食不消化      身重      饥饿感      肉痛      足痿不收不能步履

行动多抽筋      脚下痛    

4、肺：      鼻息不利      喘咳      咳喘逆气      端肩喘息      背痛      

汗出恶风      胸中痛      气短  耳聋      咽干      皮肤痛

发寒热      汗出      咳动肩背    有痰鸣

5、肾：      四肢逆冷      腹满      面色正黑      小便不利      大便难

腹大胫肿      身重      嗜睡      腰痛      腹痛      腰骶痛

膝挛      足根痛      骨痛按之不解      肩背项强痛      眩晕晕倒

（十一）全身具体部位感觉情况：

1、面：       红      黄      白      黑      青 （他人远看，面部整体颜色感觉）

2、眼：      瞳仁色灰      白睛色青      色黄      有血丝      有瘀斑

有隆起      白晴有黑点      眼下睑色青      上下眼皮肿     

3、舌：      肥大      瘦      尖红      滑湿      有齿痕      干      苔腻 

  黄苔      白苔      中有裂纹      舌下筋脉曲张     

4、齿：      整齐      龃龉      有缝      颜色黄或黑      

齿痛      活动      有斑      无力     

5、耳：      鸣      聋      痒       痛      流水      左      右     

6、目：       干涩     昏花     眩晕     流泪     痛     痒      左      右     

7、口：      苦      干      酸      无味      溃疡      流涎 

8、鼻：      不通      流涕      凉      热      左孔      右孔     

9、咽：      干      痛      痒      吞咽困难 

10、胸：      满      闷      胀      痛      骨痛      热      凉 

11、乳：      胀      痛      增生      肿块      左      右 

12、胁：      胀      痛      热      凉      左      右 

13、小腹（脐以下正中腹部）：      胀      满      痛      肿      硬  

14、少腹（脐以下或脐边的两侧边腹部）：      胀      满      痛      肿      硬 

15、男子外阴：     肿     胀      痛      热      凉    炙      坠胀      挛缩 

16、心：      烦      悸      慌      紧      痛      凉      热 

 17、心下（心窝下方腹腔内）：      满      闷      堵      胀      烧 

18、胃：      胀      痛      满      酸      凉      热 

19、头：      痛      晕      麻      木      昏      沉重 

20、颈项：      僵      痛      酸重      不能转动 

21、肩：       痛      凝      沉重      萎缩      凉      热      左      右 

22、臂：      痛      麻      木      胀      酸      颤      凉      热 左       右     

23、手：      掌心凉      掌心热      干      出汗      麻      颤      指痛   

甲痛      萎缩      左      右    

24、背：      痛      酸      重      胀      凉      热      左      右 

全背      靠颈部      后心一小块

25、腰：      酸     重      痛     胀      凉      热     左     右     中间     

26、腿：     酸     重      痛     胀      凉      热     左     右 

麻     木    僵  软     抽筋     内侧      外侧

27、膝：     酸     重      痛     胀      凉      热     左     右

软      骨痛       无力

28、足：        掌心凉      掌心热      干      出汗      麻      颤 

     指痛      甲痛      萎缩      左      右    

29、足跟：    酸     重      痛     胀      凉      热     左     右 

 

30、足趾：    酸     重      痛     胀      凉      热     左     右

（十二）发病规律情况：

1、      病情无规律

2、 病情发作规律情况：     病情冬季加重     病情冬季减轻     病情夏季加重 

   病情夏季减轻     病情下午加重     病情夜晚加重

    病情遇热加重    病情热冷加重     病情活动后加重

    病情活动后减轻    病情休息后加重    病情休息后减轻 

   病情饮酒后加重    病情饮酒后减轻    

病情与情绪有明显关系    其他规律情况自行写明 

 

（十三）青春痘或脸上新长疙瘩

1、  痘发部位（最初及目前最严重分别写明）

 鼻子周围       嘴角周围      左脸颊     右脸颊     额头     人中     下巴

 

全脸

2、  痘色

      红       头部有小白点       暗红      有溃烂（非人为挤破）

（十四） 还有详尽事宜上面未列出，请自行填写如下：

[猪头山]

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