小思
每天都发现一个新的自己
本文与“左派谈川普为何更替奥巴马医改”是姊妹篇，所以又叫做““右派谈川普为何更替奥巴马医改”。
不偏不倚是我的一贯原则，倒不是为了讨好谁。而是希望通过自己解读让网友了解事实的真像，不至于被某些媒体整扁。正如昨天写了“奥巴马医改为何好？听左派怎么吹”，咱们趁机把右翼人士(实际上是偏右)如何黑奧巴馬ACA的理论依据(资料来自网络，作者不详)也展示一下。
奥巴马医改，有了一个十分动听的名称：PPACA: Patient Protection and Affordable Care Act – 患者保护与平价医疗法案。为方便起见，简称(买得起)卫生保健法(ACA)。就像世间一切事物一样，我们必须透过现象看本质。本文试图通过对奥巴马医改的背景，其产生的一系列问题及可能的前景，作出分析。
1. 奥巴马为什么要实行ACA？
众所周知，在欧洲，澳洲和加拿大，都已实现了全民医保（这里的‘医保’应该理解为‘医疗保障’）。在发达国家中，只有美国还保持着完全的商业医疗保险的制度。在美国实现欧洲式的全民医保，一直是美国梦想。在克林顿当政之初，曾试图由希拉里操刀，实行全民医保改革，结果因阻力太大，小试牛刀即无功而返。作为极左派代表的奥巴马，上台伊始，挟民主党占据两院一府的时机，强力推行奥巴马医保。从此开始了美国的深刻分裂和奥巴马执政挥之不去的厄运，本来是好心没好报，办了“坏事”。
在奥巴马上台的2009年，据当时的统计，有84% 左右的美国人口拥有医保。在其余的六分之一的人口中，有一小半没有购买医保的意愿，如一些年轻人。大约有10% 左右的人口确是因为穷困，买不起医保(但是需要)。除对医保覆盖面的不满意外，当时对医保的另一项更大的抱怨，是医保费用的连年上涨。美国平均每人在医疗上的年花费超过七千美元，而欧洲各国的花费在三千到四千美元之间，但没有数据支持美国人拥有更好的健康状态。关于医疗诉讼费用，和大量钱财浪费在纸上的讨论和法庭的争吵，于事无补。
洋洋1100页的医改法案，在国会休假期间，议员们照例回乡与选民们接触。一当奥巴马医改的内容在社会上披露，就引起广泛的抗议浪潮。与反对奥巴马复兴经济的投资法案相呼应，茶党的抗议运动风起云涌。共和党议员回到华盛顿后，挟民意与奥巴马医改抗争。但毕竟参众两院在2008 年的选举中都被民主党占据多数。医改法案还是沿着奥巴马的意愿向前推进。
当时的奥巴马医改还有一个更激进的一项，没有加入今天的PPACA。按照这个‘公共选择’(public option)的概念，联邦政府将直接介入医疗保险市场。类似两房（Fannie Mae 和 Freddie Mac大银行）在房贷市场的作用，能够直接调控医保市场，以保持医保的低廉价格。是自由市场的大忌 – 政府怎能操控医保价格？众院在来自加州极左派的民主党议长佩罗西的领导下，提出的医改版本包括了‘公共选择’，而参院版本则没有这项内容。在参议院，民主党连同其盟友，正好占60 席。于是，共和党参议员连冗长发言以延迟表决的机会也没有。医保改革实际就是奥巴马的囊中之物，A版还是B版，任凭奥巴马的喜好决定。
在2010年初，肯尼迪死亡后竟然让一位名不见经传共和党候选人思考特.布朗胜选。于是民主党在参院的席位降至59 席。民主党议长佩罗西可能感觉到了众院危机，从2010 年初力推动奥巴马通过医保法案快速通过。这时，如果使用众院版本，送到参院后必然被阻杀。唯一的选择是在众院通过没有的参院版本。PPACA 在众院2010 年3月21日的表决中，仅以219比212 票的微弱多数通过。全部178名共和党众议员都投了反对票。还有34 名民主党众议员也投了反对票。显然，若是等到2010 年中期选举，共和党一举夺回了众院多数席位，奥巴马医改就难以实现了。
奥巴马虽赢了PPACA的立法，但没有看到皆大欢喜的庆祝场面，反而是争论不断。支持和反对两种势力分裂了整个国家，也给奥巴马政府带来了严峻的挑战。当今的美国，正在为奥巴马医改和国债问题（以及与之相关的政府预算）陷入了极大的分裂和危机。
[在这一点上，失败的克林顿医改表现了老政治家的圆熟。而这一位缺乏基层管理经验而只有两年参议员历炼的奥巴马，作出这样的事业，就一点都不令人惊讶了。也正是奥巴马在PPACA立法的生硬做法，使得在奥巴马任上，院府的两党合作彻底破裂，埋下奥巴马在后续执政中的一系列麻烦。]
下面试图对于奥巴马医改的内在问题，和美国人民反对的理由，做出一些分析。这样我们才能了解为什么川普医改有一定的市场。
2. 理念之差：是劳动所得，还是政府赠予；是特有的权利，还是优先问题？
美国人获得医疗保险，多数是由所供职的公司，政府部门或其他的供职机构对雇员提供的保险(大多数在美华人所熟悉和享用的都是这类保险)。这种保险是一种团体保险，由雇主与保险公司安排，雇主出大半，雇员出少许钱就行。这种保险对于雇员，可以说物美价廉。所以人们都想找大公司，得到好的医疗保险计划。
另一种常见的保险形式，是对于个体劳动者，小生意人，和自由职业者等，他们直接对保险公司购买个人保险。这种保险一般比团体保险要差很多，而且依个人的健康水平，年龄，病史等诸多因素，保险公司可以在接受与否和价钱上施加限制。
再有就是对于65 岁以上老人的政府医保计划 （Medicare），他们在工作年限中缴纳医保税，到 65岁后，得到回报。
医疗保险都是个人劳动所得的一部分，与欧洲福利国家通过税收，再平均发配给国民，有着本质的区别。这种理念与美国人强调个人奋斗，不依赖国家的传统文化相一致。美国在几乎所有发达国家都是福利国家的现实中，能够特立独行的原因。也就是说，尽管美国的福利不如北欧，仍然是人们(尤其是中国人)首选移民或者淘金的目的地。
奥巴马医保之前，美国医保体制的基本特点，一是劳动所得，二是完全的市场机制，没有政府参与。在这种制度下，美国的绝大部分人口是拥有医保的，可以解决病患之忧。确实也有大约10% (注意民主党说15%)的人口因为买不起，而没有医保。美国政府发挥辅助功能帮助这部分人群，州政府出台一些政策提供帮助，例如给予穷困儿童，残疾人和老人的医疗补助(Medicaid)。
奥巴马医改是对这种美国式医保的颠覆，企图引入福利国家的医保制度。左翼民主党人，也从不讳言对欧洲加拿大式全民医保制度的向往。尽管奥巴马医保不像加拿大派发医疗福利，而是通过联邦政府的巨额补贴，资助低收入者去市场上买保险，因此被夸耀为‘平价’。其本质与福利派发一样，纳税人的钱确保医保的平权化。
另外一个重要的理念之争，就是由医保改革引申到联邦政府的职能和权限。共和党主张小政府，大社会的传统观念。民主党则反之。当前联邦政府的预算，大概占美国GDP的24%。美国的医疗费用，已经占据美国GDP的16%。预计在十年之内，会上升到20%。如果如此庞大的医疗产业，美国联邦政府将掌控美国近半的社会资源，政府将成长为庞然大物。自由人民的国家理念和美国梦想都将彻底蜕变。对于大多数美国人，这是无法接受的。因此共和党人一马当先跳出来，坚决反对(但是，共和党好的出发点不一定达到愿望)。
3. 奥巴马医保导致医保费用大幅提高的现实与原因
政府派发任何福利的时候，首先该问要花多少钱；第二个问题是，谁买单；当奥巴马天花乱坠的向天真的美国人民许愿，他的医保改革将在未来的十年节省1万亿美元，并且为每一个美国人提供更好的保险计划时，确实赢得了不少掌声。但当计划开始实施时，火很快就从纸里烧出来了。
能够冲破重重阻碍，登上州或联邦健保网的人立即发现，新的保险计划比过去的旧计划昂贵许多，至少30%，或许一倍以上。导致奥巴马医保价格上升有三个主要因素：
A) 奥巴马医保以法律的形式，规定了健保计划必须保证的最低标准。按照奥巴马的辩解：他是除去了‘坏苹果’，把更好的保障提供给美国人民。但是任何‘更好’都是要付钱的。例如，我没有精神问题，以前不需要投保智力障碍。 但是奥巴马为了给你防备万一，现在要你投保了。对于一个自信健康的人，如果只为防备万一生大病，过去可以投保低月费，高自费额的所谓大病保险。现在，奥巴马为了你的利益，限制了自费额度，于是你就得付高得多的月费，无论你生病还是不生病都得付。而你每年看小病吃药的钱不过区区几百块钱而已，自费额是六千块还是一万块，对于你都是一样。还有，如果你不常去看医生，只有几个陈年痼疾需要吃药，以前你可以选择高自费看医生，低自费买药的计划。现在，奥巴马医保告诉你，这不是一个好苹果，把看医和买药的花费平均化了。
B) 是已有病史对保险计划的影响(pre-existing condition)。过去，如果一位投保人已有严重疾病，例如已被检查出癌症，或有心脏病，肝炎等疾病，保险公司可以拒保。或者对于患有某种疾病的投保人，保险公司可以给予保险，但在保险计划中排除该种疾病。对于这种情况，病人会十分无奈，只能在医保体系外寻找帮助，例如寻求政府的特殊的资助计划。
为什么保险公司会拒保病史？ 因为‘保险’就其本身的概念，是在事前，对未来小概率事件的一种处理手法 – 每个人出少量的钱，当灾难发生时，大家资助受难者。所以，投资是一个长期过程。如果你有毛病时临时抱佛脚(平时不烧香)，当然没人理睬了。再举一个例子。你能够遇见这样的‘好’保险公司吗？在你的车撞坏了以后，你打电话给这家‘好’保险公司，说我的车撞坏了，我要投保，你给我修车。当保险公司出钱把你的车修好了，你可以取消或改变保险。这样的保险对于投保人是再好也没有了，这样保险公司经营不下去。
这种因为病史而被排斥的现象，主要发生在个人保险计划中。对于公司提供的团体医保，保险公司已经考虑了公司的整体健康状态，无需再对每个个人进行考察。但是由于奥巴马医改带来的大环境的保费普遍上涨，团体医保的费用也会水长船高。
C) 所谓的‘平价’，来源于巨额的政府医疗补贴，如果你不够‘穷’，得不到政府补贴，你付出的将是超高的保费。‘付得起’ （affordable）的医保，是奥巴马医改的头衔，也是奥巴马大肆宣扬，被无数天真的美国人所期待的巨大优势。这个‘付得起’的奥秘就在于投保者有多穷，以及美国政府有多大的能力投入这种补贴。
令人惊讶的是，各种可选计划的月费都只有一百至三百元。这是用于一对老年夫妇的，假定2014年的收入为三万元。按照奥巴马医保，可以得到每月近1000元的政府补助。而全额的医保花费是1100元至1300元之间。如果收入提高，补助则渐少，至四万元以上收入，补贴已经很少了（当然，人口多的家庭，会有较多的补贴）。按照2012年的统计，美国家庭收入的中位线（median income）是$51371。所以奥巴马医保补贴的主要受惠者，是无业人群和收入在最低工资线附近的低收入者。虽然奥巴马在演说中口口声声讲‘美国中产阶级’，中产阶级本身就是一个很宽泛的概念，奥巴马所代表的中产阶级，大抵就是收入在底层20%至40% 的下层中产阶级。
这种医保体制的最大受害者，是那些购买个人医保的小生意人，自由职业者，家庭生意经营者和个体劳动者。他们是被推崇的创业者，自己做小老板的一群人。他们的人数在美国占相当大的比例，也是美国社会中非常具有活力的一群。他们的收入多在雇员阶层的中上水平。他们买不到团体保险，也得不到政府在奥巴马医保上的补贴，将面对比以前少得多的选择，和超高的保费。
4. 奥巴马医保对政府财政的巨大冲击
上面提到关于政府对购买奥巴马医保的补贴。这种补贴是通过税务减免 （New Premium Tax Credit）和降低购买者成本分担（Cost-Sharing Reduction）来实现的。前者，凡家庭收入在贫困线100% 至400%，都可以得到。一个四口之家，收入在$23550 至$94200之间，收入越低，补贴越高。符合后者条件的，可以得到部分价格减免。要求家庭收入低于250% 联邦贫困线。
在奥巴马医保中，另外一项大规模的政府补助是‘扩大的医疗补助’- Medicaid Expansion。Medicaid 是自1965 年就开始的政府医疗补助项目，由联邦政府规范，主要是由州政府出资和管理。医疗补助的对象是19岁以下的贫困儿童，残疾人和65岁以上需要特殊照料的老人。奥巴马医改提出的 ‘扩大’内容，大幅降低了联邦医疗补助 （Medicaid）的门槛。扩大到所有19-65岁的成年人，只要收入低于联邦贫困线的133%。 以当前的标准计算，个人收入低于$15282，四口之家收入低于$31322，都可以得到完全由政府出资的，被奥巴马医保扩大的 Medicaid。这个人群可能有多大呢？大家可以从以下的一个比较，得到大体的印象：在美国还有一项非常著名的救助穷人项目，就是所谓‘食品卷’（food stamp）。符合条件的穷困家庭可以领到政府颁发的食品卷购买食品。一个四口之家每月得到的食品卷价值平均在$500 左右。领取食品卷的资格，与奥巴马医保的 Medicaid 大抵相当，要求收入低于联邦贫困线的130%。当前，美国有4800万人口在领取食品卷，占美国人口的15%。
在Medicaid 的医疗计划中，不收取受益人的任何费用，完全由政府负担，是政府赐予符合条件的穷困人群的免费午餐。在最高法院判决奥巴马医保的案子时，把对不买医保者的罚款，定义为一种‘税收’，基本肯定了该医保方案。但对Medicaid Expansion 条款，作出了不利的判决，定义为州权力，各州有权决定是否参加该项项目。Medicaid被扩大以后的花费，是要由州政府出的，这笔钱到底有多大，谁心里都没底。笔者理解，这项扩大 Medicaid 的条款，是奥巴马为其哥们儿争取福利的重大初衷。因此，奥巴马抛出诱饵，联邦政府为 Medicaid Expansion 出资两年，然后转回州政府。即使如此，仍有24个共和党主政的州，拒绝了这条条款，理由是无法预算其费用，在将来能否被州政府承担得起。
大家都可以想象得到，这条Medicaid Expansion 虽然对人民无限美好，他的另一面剑刃就是，政府能承担得了吗？这可以说是奥巴马医保能否继续生存的重要因素之一。坏消息已经陆续传出。在几个使用州医保网站成功投保的人群中，少的州是60%，多的州达80%以上的投保人，投的是 Medicaid 保险计划。在10月28日，众院召开的卫生部长 Kathleen Sebelius 的听证会上，部长拒绝公布当前参保奥巴马医保的基本数据，说到十一月中旬才能提供。我们现在只能拭目以待。如果大量人群涌入 Medicaid，绝对是奥巴马医保的噩梦。
5. 奥巴马医保的三个关口
奥巴马医保会在三个关口经历考验，如果不能顺利通过，表现出新医保的成果和奥巴马对于美国人民的承诺，奥巴马将会由于他在医保改革上的赌博，输得一败涂地。这三道关口是，在2013年年底，2014年的三，四月份，和2014年的九，十月间。
第一关：奥巴马医保网站开通，民众能否看到满意的奥巴马医保计划。
就像我们听过推销员的一番忽悠之后，对于真实产品的认识，要在实际接触产品，试用该产品之后。在奥网开通之前，所有关于奥巴马医改的说辞 – 赞扬或是批评 – 都是空洞的理念宣传。只有在实际查阅和购买医保计划时，才能够得到是好是坏的真实判断。
其中应该有奥巴马政府的管理协调问题，也有接受政府合同的IT公司的能力问题。在众院举行的听证会上，合同商把毛病推给政府，怪其目标不明确，协调不力。政府怪合同商不给力，拖延了工期。总之，是一头雾水，对于诸多问题，答案没有得到，反而产生出了更多的疑问。媒体爆料，奥网的主要承包商CGI，是一家信誉极其低劣的加拿大公司，曾经因不能如期完工，被加拿大的政府部门取消了4600万美元的合同。又有媒体爆料，说CGI的一位高管是奥巴马夫人的大学同班好友。CGI在得到奥巴马网站工程的投标过程中，没有严格履行政府承包的程序，云云。活脱脱一场活报剧，正在华府上演。
– 国债会上涨到至少17.5万亿美元；其中的7万亿是奥巴马当政6年添加进去的。
– 奥巴马政府的预算赤字在连续4年超过1万亿之后，在众院的强大压力下，通过财政悬崖的非常措施，才使2013年的赤字降到6800亿元。（对比被指责打仗花钱的小布什政府，最高年份的财政赤字也不过5000亿元）
6. 结束语
奥巴马医改从方案面世到2013年10月1日才施行。从一开始的毁誉参半，到近日的疑点重重，奥巴马医保的道路似乎越走越难。右倾分子从一开始就不看好，以为奥巴马的改革存在致命的缺陷，其成功的几率很低：
1）医改的大方向有偏差。在奥巴马提出要解决美国的医疗问题时，的确引起了美国人民的热烈响应。确实，美国的医疗体制问题重重，是到了该做大手术的时候了。对于大多数人，最关心，最反感的问题是医疗花费连年大幅上涨的问题。而奥巴马为他的出身，经历和意识形态束缚，提出的却是为少数人口解决医保覆盖的改革方向。当然，16% 人口的医保也是一个应该解决的问题，但是他没有采取对原有体制进行修补的方式，而是为了少数人的利益，大刀阔斧把现存体制推倒重来，动了大多数人的奶酪。
2） 奥巴马的个人素质。做为一个政坛新秀，一个在管理经验和政治能力方面都是一张白纸，以火箭速度直达白宫的总统，面对医改这样一个重大难题，本该谦虚谨慎，注重调查研究，集思广益，循序渐进，但这不是奥巴马的性格。他上台后只用了三个月就推出了他的医改版本。并且在以后的推进过程中，只会一意孤行的采取强势。在行政管理方面，对于政府执政过程中出现的一系列纰漏，如班加西恐怖袭击，IRS用行政手段对异议组织的排斥，对国外领导人的窃听事件，奥巴马医保网等，都一律以‘不知情’回答。
奥巴马还是有功劳的，没有功劳有苦劳。他毕竟启动了别人碰都不敢碰的医改问题。美国的医疗和医保制度的改革，但是历史惊人的相似。今天，川普也是刚刚上台不到三个月。与奥8一样，行政管理经验等于零。如果共和党运气好的话，川普医改也囫囵吞枣，草草了事。通过可以，将来问题照样严重，而且会陷入恶性循环，变本加厉。吃亏是普通美国人，尤其是你我这种中低层的移民们。
奥巴马医保太贵是因为投保的很多是本来保险公司不愿保的散户和病人。
一直想不通的问题:为什么汽车保险也是法律规定的，市场和民众都能接受，而医保行不通呢？
奥巴马医保太贵是因为投保的很多是本来保险公司不愿保的散户和病人。
一直想不通的问题:为什么汽车保险也是法律规定的，市场和民众都能接受，而医保行不通呢？
一直想不通的问题:为什么汽车保险也是法律规定的，市场和民众都能接受，而医保行不通呢？
如果业务上了轨道，还是应该兼顾一下社会责任。小业主也是老板，乾刚独断的感觉，和在大公司当螺丝钉不同，付出大些是可以理解的。