第1章 第2 节

第二节 俄罗斯公共卫生改革

 

 

          在我国的医疗卫生事业发展过程中有过这样一段时期，表现出震惊世界的工作效率以及一些新的原则。那是第一个五年计划时期，为国战争时期和战后时期。我们的经验到现在为止都被国外的同行看作是其他任何地方都无法重复的奇迹。这样的成功更是以极少的化费在极短的时间内取得的，这在别的国家根本就不可能。

         如此节约的预防防疫措施得到了人民广泛的赞扬。 宏观上包括了：防治疾病、感染性疾病的免疫、各地的卫生启蒙教育工作。

        国内外著名的社会医疗保健专家伏.伊.克里查金（1988）写到：“在苏联时期美国的学者西杰里斯特出版了热情洋溢的书和文章赞扬苏联公共卫生方面的经验，并称之为预防医学的新纪元。他的书和其他一些当时的赞美成为了社会或者国家的保健事业的开端”。

        我国的医疗保健事业的理论和实践自（二十世纪）三十至四十年代开始一直到六十年代末和七十年代初都保持很高的发展势头，是当时最有效率的保健制度之一。

        在1970年， 世界卫生组织通过决议，向全体与会者推荐在他们本国推广谢马胥科（Н.А.Семашко）经验，他们根据所在国家经济发展的条件进行了借用和转换。

        二十世纪中医疗服务的发展呈现出有趣的规律：50-70年代以前（不同国家情况不同）， 预期寿命曲线上升， 所有年龄组的死亡率都快速下降， 特别是在儿童和劳动力年龄组。而最近十至二十年来，公共卫生组织者、社会学家、和人口学家都没有想到这样的趋势突然中断了，在所有国家（包括前苏联）无所例外地发生这种相反的趋势。

         通过对复杂规律的分析， 米尔顿 .泰利斯（Milton Terries）建立了重要的概念，带来流行病学的革命。谢马胥科和他的学校（根据泰利斯的意见）从理论上和具体实践上深入研究了普通感染、寄生虫病和社会疾病（沙眼、麻风、静脉病 等等）， 在世界范围内的彻底治愈的途径（克里查金1988）。

         那个时期的疾病大多具有以下特征：即经过相对简单的治疗疗程， 并不昂贵的治疗使得病人完全恢复工作能力， 同时延长寿命。在医疗保健中的经济投入是非常地高效率：在感染性疾病的治疗和预防上投入的并非很大的开支得到很好的回报甚至超值回报， 在短时间内实施治疗并且保存了劳动力的生命。

        这个阶段被泰利斯称之为第一次流行病学革命， 使得在这样一个短暂的历史时期（30-50年）内从死亡率排名名单中实际上消除了那些人们原则上可以治愈的疾病（如感染性、寄生虫性、以及社会性疾病）。

        在解决了感染性疾病后， 出现了各种各样的慢性、遗传性、或者器官老化性病症。英国、美国、日本和其他发达国家在实践中改变了某些慢性疾病的预防和治疗， 如血液循环系统、呼吸系统和内分泌系统的疾病等等。在这种重要改变下， 医疗服务组织的经济政策也应当进行调整， 使得在研究和贯彻项目的过程中得到更多的金融和物资资源。这样就形成了医疗服务领域第二次流行病学革命的新的基本战略和战术——针对非感染性慢性疾病需要新的医疗服务组织形式和方法。

         事实证明：由于医疗保健领域的政治、意识形态、社会心理和经济等方面存在相当复杂的情况，以政党来领导医疗保健改革是不可能的。政党在政策原则、功能实施和机构管理方面的矛盾越来越尖锐。在七十年代中期，这种消极影响更加明显， 客观上造成社会条件的改善非常的缓慢，社会政治和经济的发展在徘徊中走到了危险的地步。

        任何一个国家的医疗保健事业——一个复杂的面向社会的系统——都是以国家的社会政治要求、经济发展形势、在医疗保健领域中人民对法律和道德基准的态度以及当前医疗卫生服务水平为基础的。

        苏联时期的医疗卫生事业反映出极权政党领导的国家政府的缺点和不足。其体现为一种僵化的、缺乏活力的、对外部条件和内部需求的变化都不敏感的垄断制度。

        在共产主义理想的条件下制定的医疗保健政策，以及其内涵的延伸（包括医疗、卫生、预防服务的国家性质、全民性和免费性）于二十世纪下半叶开始朝着形式主义和教条主义的方向转变。

        医疗保健管理制度反映出当时的社会政治体系的所有的缺点和不足，其特点是高度的权力集中、内部关系的僵化、等级森严、管理指挥水平低下、凡事唯上的功能调整体系。

        医疗保健服务(包括预防治疗等服务)的直接使用者和提供者，用市场经济的术语来讲，过去存在5个层次：区卫生院、市卫生局、省（直辖市）卫生厅、加盟共和国卫生部、苏联卫生部。在这种情况下、医疗服务机构的活动曾经受到来自党的组织和地方政权的无端地干扰。管理系统以财务金融、人事、工资、装备清单、正常开支等方面的僵硬的章程为特征。

        医疗服务机构的领导工作在当时就谈不上什么管理，最多就是到时候发发指令、任命、命令、号召、指示等等。

        和其他所有的国民经济领域一样，当时在垄断的医疗服务领域之间不存在医疗机构之间的竞争，因为病人没有选择的权利。

         在当时的实践中并没有大范围地强调病人有接受高质量医疗服务的权利。每个人都被指定由某一个诊所、医院、医生来负责，根本不考虑病人个人的意愿。

        医学工作者长期以来丧失了社会地位的保障，同时收入微薄到无人问津的地步。他们被教育要脱离金钱，不食人间烟火， 一门心思专研技术； 他们完全是因为遵守希伯克拉底誓言，而拿着非常微薄的工资在日夜奋斗。

         国家医疗保健的财务系统充斥着保守和腐败。在免费医疗服务的原则下， 所有文明国家都由国家财政支付这项重要的而且是昂贵的开支， 但是也只能是根据社会状况支付到最低水平----这显然是捉襟见肘的。

         这种医疗保健金融手段只能提供所需要的最低水平，同时必须是紧迫的、急性的、急症的专业化医疗服务。其物质技术医疗技术和实验室诊断技术方面的发展几乎停滞，更不用说在严峻的人口发展趋势和慢性病增多的形势下， 建立医疗机构管理和诊断治疗过程的自动信息系统，建立有效的预防防疫和康复系统了。

        我国的医疗保健危机的重要原因是没有经济上的、社会法律上的保障，以及在国家生活中以法律保证其作用和地位。

        千奇百怪的事情发生到最后就导致了如此绝境：（而且很遗憾， 近十年来在国家社会经济法律政治等方面很少有什么改变）当医疗保健的需求对保健系统现状提出更高要求时，根本就没有什么法律和经济上的可能性来调整组织结构以适应新的要求， 原来的组织机构都是在法律、社会、经济、道德的框架上架构和实现其活动的。在这样的政策下，对公民健康的社会法律责任与以下因素有关：

• 国家政府机构
• 联邦政府和国家杜马
• 地区和社区管理和法律机构
• 工作单位（企业、社会组织、单位、等等）中有污染周围环境的行为的，或者对参加生产劳动的工人或周围居民的健康造成影响的。

        现实情况和各种原因的综合作用，导致现行保健系统的彻底垮台，同时也带来保健责任的模糊化，即到底是公民自己应该对保健负责，还是应该以法律来保障公民的健康权力的问题。

        这样就产生了对俄罗斯医疗保健制度进行改革的必要性，且在二十世纪最后十年显得尤为迫切。这已经成为相当复杂的整体的政治，经济，医疗组织的方面的巨大工程，其中主要方面涉及到：

• 主要的变化——全国的经济衰退；
• 保健问题的综合评价低下；
• 相当一部分公民对医疗服务质量评价不满意，尤其是保健系统的第一环节。
• 不仅在地区层面，而且在国家层面上对医疗服务机构的经济支持难以维持。

        改革的方向是建立与新的经济条件相适应的俄罗斯医疗保健制度。这个制度必然在多方面（政治、经济、法律、社会、文化、科学、医学、卫生防疫和反流行病学等）具备多层次性，言旨在于保护和提高每一个公民的健康水平，延长其寿命，并当健康受到损害时提供医疗服务

在《关于公民保健的立法原则》（1993年6月22日）的决议中，其中第二条阐明公民保健的基本原则：

l         遵守在保健领域的有关法律， 并且提供与这些法律有关的国家保障

l         着重制定公民保健的预防防疫措施

l         完善医疗-社会援助服务系统

l         针对健康的公民社会保障

l         国家政权机构、行政部门、单位和组织在提供给公民报建方面保障的责任