中国医改历程回顾与制度构建

   　近段时间，社会各界对新医改方案的评述和争论比较多，其中争论最为激烈的就是医疗保险制度改革。笔者认为，这个过程中，如果脱离中国改革的实际的路径或者中国宏观的改革背景，简单的拿美国、前苏联、东欧、英国的各种方案和中国的来比较，或者简单地拿现在的情况和计划经济阶段相比较，恐怕不太符合实际情况。简单说，医疗保险制度改革可以分成三个阶段：第一是初步探索阶段，第二是框架构建阶段，第三是全面建设阶段。这三个阶段各有各的特点，各有各的问题。

　　医疗保险制度改革的初步探索

　　1984年—1992年是医疗保险制度改革的初步探索阶段。这一时期，经济体制改革把国有企业推向市场，要求企业自负盈亏，自主经营，在这种情况下，虽然按规定企业可以按工资总额的一定比例提取医疗和福利费，但经营效益差时，职工医疗费支付就发生困难，医保改革因此被动地开始了。比如普遍实行职工就医适当负担部分医疗费用，企业拿不出全部的医疗费，职工浪费又比较严重，企业就给职工发5块钱或者10块钱到工资里，职工可以用这钱看病，也可以把这钱用作其他花销。另外，公费医疗方面也试行了一些个人付费的办法，部分省市开展离退休人员医疗费用社会统筹，再有就是试行职工大病医疗费用社会统筹。

　　回顾这一阶段的社会保障制度改革，从总体上看，是国有企业改革迫切要求医疗保险制度进行改革，在为国有企业改革排忧解难的同时，也揭开了医疗保险制度改革的序幕。

　　主要问题是，包括医疗保险在内的社会保障改革，理论准备严重不足。十二届三中全会通过的“决定”把国有企业改革确立为经济体制改革的中心环节，这在当时历史条件下是完全正确的。但从中很难找到有关社会保障制度改革的指导思想，大政方针。医疗保险制度改革同样缺乏明确的指导方针。

　　尽管如此，这段时期还是开启了医疗保险制度改革的先河。

　　医疗保险制度的框架构建

　　1993年，党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出，城镇职工医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。医疗保障制度改革从这里开始进入一个框架构建的新阶段。

　　这个探索阶段的重要标志就是，国务院组织了医疗保险制度改革的领导小组，因为当时出现了各种各样的医疗保险模式，比如三通道模式、板块结合模式等等，在探索这样一个个人负担和单位共同负担模式下，争论得也很激烈。1998年底，通过九江、镇江试点，和逐步扩大试点，医疗保险制度被统一起来，即用人单位缴费比例为工资总额的6％左右；职工缴费比例在起步阶段为本人工资的2％左右；用人单位缴费分为两部分，一部分用于建立个人账户，一般按30％左右划入个人账户，另一部分用于建立统筹基金；统筹基金和个人账户基金要划定各自的支付范围，分别核算，不能互相挤占；起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的 10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。
在这样一个改革的过程中，从事改革的人都认识到，医疗保险在中国不可能单兵突进，至少它要和医院的管理制度和药品生产流通体系结合起来。由此，医药卫生体制也被要求配套改革，如实行卫生工作全行业管理；建立新的医疗机构分类管理制度；加强卫生资源配置的宏观管理；转变公立医疗机构的运行机制；实行医药分开、分别管理；规范财政对医疗机构的补偿办法；调整医疗服务价格；整顿药品生产流通秩序等等。

　　1993年—2002年是医疗保险制度框架的构建阶段，理论上明确了社会保障制度是社会主义市场经济的一个独立的子体系，实际工作仍延续以国有企业改革为中心环节的改革路径，把包括医疗保险在内的社会保障制度改革作为国有企业改革的配套措施。在打国企改革攻坚战的历史条件下这是正确的，但在社会保障领域长期坚持国有企业改革中心论难免产生以下弊端。

　　第一，政府以及各方面的注意力主要集中在国有企业职工身上，对城镇其它人员顾及不够，造成城市中不同人群基本保障待遇不平等。

　　第二，国有企业绝大多数设在城镇，农村的社会保障制度改革长时期难以进入视野。

　　上述两个问题侵害了社会保障最基本的原则--公平性，也造成包括医疗保险在内的社会保障的覆盖面窄。

　　全面建设社会保障体系

　　2003年，党的十六届三中全会之后，中央明确提出了以人为本，全面、协调、可持续的科学发展观。国有企业改革为中心环节的提法逐步淡出，政府职能转变日渐成为改革的主线。在这一大背景下，社会保障体系建设突破了长期以来作为国有企业改革配套措施的局限，进入以政府基本公共服务均等化为主线的全面建设新阶段。统筹考虑城乡，着力扩大覆盖面，以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以商业保险为补充，建立覆盖城乡居民的社会保障体系是这一阶段的主要任务。

　　完善医疗保险制度，包括了这么几个方面：城镇职工基本医疗保险参保人数从2002年的9401万人增加到2007年的17983万人，增长 91.3%。按照“低费率、保大病、保当期、以用人单位缴费为主”的原则，我国制定和完善了农民工参加医疗保险的办法。2007年，3131万农民工参加了职工医疗保险。2007年，国务院又发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，决定开展城镇居民基本医疗保险试点。

　　截至2007年底，全国参加基本医疗保险的人数为22051万。其中：城镇职工17983万人，城镇居民4068万人，合计基本医疗保险覆盖 22051万。另外，全国2448个县（市、区）已建立新型农村合作医疗制度，覆盖农村居民7.3亿人，参合率达到85.7%，累计支出合作医疗基金 220亿元，累计受益2.6亿人次。新农合的筹资标准从2003年试点时的30元提高到50元，一些地区提高到100元。2007年财政补助资金114亿元，同比增长167%。

 

医改的争论与展望

　　从上述历程可以看出，中国的医疗保险是在中国改革的大背景下逐步发展起来的。事实上任何国家都有自己的社会经济背景，而各国的医疗保险制度改革也均脱离不了这种大的宏观背景的制约。因此，一些言论简单地把改革中出现的问题用“基本不成功”来概括。笔者并不认同。中国的医疗保险改革是非常艰难曲折地通过各种迂回的途径在前进。但现在看来，我们真的走出了当时符合计划经济下的医疗保险制度，开始构筑了一个覆盖面比较宽，又大致符合我们现在市场经济的医疗保险制度。

　　针对某些报告提出的“中国医改市场化过了头，西方国家的医疗服务就由国家提供”的言论，笔者也进行过一番考证。

　　首先，国务院没有提出过医疗卫生市场化的改革方向。医改相关文件明确的是，我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，举办医疗机构要以国家、集体为主。指导思想上，没有说过医药卫生体制改革以市场化为主导。强调医疗机构的改革与企业改革有重大区别，企业是要推向市场的，公立医疗机构则是引入竞争机制问题。

　　其次，对公立医院搞一院两制，从事市场创收明确要逐步改变。但改变10多年来已经形成的一院两制这种扭曲的市场化问题，触及利益格局的调整，财政补助要到位，不可能三五年达到目标。

　　医疗保险方面，明确国家负责基本医疗保险，劳动社会保障部门具体负责，大病统筹设定了封顶线，超出封顶线的大病搞带有商业性质的医疗保险。

　　再看看某些言论所“追捧”的西方国家的现实。透过荷兰的新医改方案，我们可以看到：2006年1月1日颁布的《医疗保险法》赋予了医疗保险更多的私人色彩。新体系的关键是保险公司。市民可以自由选择保险公司。基础保费约1050欧元。其医疗支出费用的构成是：雇主50%、个人45%、政府补助5%。

　　在加拿大，笔者也了解到，蒙特利尔的公立医院近年来关了4、5家，关闭过程中，除一两名医院管理人员需要安置，医生护士都是自由职业者，不存在安置问题。澳大利亚的社区服务站医生也都是自由职业者，是政府拿钱购买社区服务。如果按这种公立医疗机构的管理模式来改造医院，引入竞争机制，中国还差得远。

　　事实上，从计划经济下国家全部控制医疗资源的模式，转到适应社会主义市场经济要求的医疗卫生模式，有一定市场机制引入是完全正常的。笔者认为，医疗资源一定要调整，按照公立医疗机构、民办非营利性医疗机构和民办营利性医疗机构三大类型改造现有的医疗机构。这种分类国际通行，但不同国家比例不同。我国至少应当逐步把40%的医疗资源转为民办民营，到那时竞争的局面就大不一样了。

　　当然，医改作为世界性难题，具体问题很多。例如基本医疗保险搞个人帐户究竟起多大作用？以药养医背景下药品招标采购能起多大作用？公立和民办非营利医院医生的工资不能直接与药品销售收入挂钩，那么工资报酬如何确定等等。对我国而言，重要的就是从实际出发，继续研究和落实2001年提出的7个方面的配套改革问题：(1)非营利性医疗机构的补偿机制；(2)医疗服务和药品价格的确定；(3)社区规划与中央和部队医疗机构的资源配置；(4)医疗机构人事制度改革中人员的合理流动；(5)医药分开从第一步向第二步的过渡；(6)药品招标采购的规范管理；(7)公立医院资产所有权与运行权的分离。　　作者：吴晓梧