佛大学医学院 ZT

笔者有幸于今年3月~4月，作为交换学生到哈佛大学医学院学习2个月，经历了皮肤科和整形外科的轮转。在这段时间中，除了繁忙的病房实习之外，对哈佛的医学教育也有一些体会，现整理如下，与各位战友共享。
美国医生成长之路
美国的医学教育采取“4＋4”的模式，也就是说，4年本科＋4年医学院。本科是通才教育，可以是任何专业，但大多数医学生本科时选的是生物方向的专业。医学院是职业学院，招收的学生至少要有学士学位，毕业的学生大多是医学博士。医学院毕业生通过全国统一的“Match”到某个教学医院接受住院医师培训。
与大学本科毕业生仅仅完成了通才教育，而非专业教育类似，医学院的毕业生也仅完成了医学通才教育，还不能成为独立行医的医生。所以，每个医学院的毕业生都要接受住院医师培训，也就是医学专业教育。完成住院医师培训之后才能成为具有独立工作能力的医生。
住院医师只是一个培训项目，住院医师并不是医院的正式员工。完成住院医师培训之后，就可以成为某个专业的主治医师（attending），开始找工作。大多数人不会留在接受住院医师培训的医院里。去向有两种，一种是学术中心（教学医院），另一种是个人开业。教学医院的医生要负责医疗、教学和科研，工作很辛苦，收入比较低，但一般来说比较有名。大多数医生是个人开业的，主要解决医疗问题就可以，没有教学和科研的压力，工作时间可以由自己来安排，一般来说收入比教学医院的医生高很多。
从这里也可以看出，医生的成长周期是很长的，大学和医学院需要至少8年，再加4～7年的住院医培训。成为一名具有独立工作能力的医生一般需要12～15年的时间。
整合——哈佛医学教育改革的核心目标
《三国演义》开篇即有“话天下大势，合久必分，分久必合”的话，这话放在学科发展和教学上也是适用的。当今医学发展日新月异，不断出现新的学科，但是如何把日益增长的知识在相对有限的时间里传授给医学生，这是全世界医学教育家思考的问题。哈佛医学院从2002年开始酝酿新一轮的医学教育改革，并于2006年秋天开始执行，改革的核心目标之一就是“增加哈佛医学院科学（基础的生物、社会和群体科学）教学的强度，并将科学和临床医学的教学真正地整合起来”。整合（Integration）是一个抽象的理念，下面笔者以具体的课程为例，对此加以阐述。
解剖学、组织学和影像学都是医学生的必修课，笔者自己的体会是，在学影像学的时候，总会时不时地回过头去翻阅解剖图谱，因为若干年前学习的解剖学已经忘得差不多了。而哈佛医学院设计了“人体”这门为时8周、一年级医学生的必修课程，将解剖学、组织学和影像学整合在一起。课程有三种教学方法：讲座、实习和病例讨论。在讲座中可以学到解剖学的基本结构、功能和组织学原理。组织学实习关注人体的基本组织，以及微观结构如何反映功能；解剖学实习着重于认识和区分解剖学结构和重要解剖学关系的实际技能，以及若干重要临床操作的解剖学基础；在放射学实习中，医学生可以把解剖学知识应用于理解正常和异常的影像学图片中。病例讨论则鼓励学生将大体解剖学、组织解剖学和影像解剖学的知识整合到一起进行学习。
这种整合的效果究竟如何，笔者带着这个问题向自己的室友——一名四年级哈佛医学生请教。室友的看法是，这门课程可以使学生产生两个联系：微观结构和宏观结构的联系，实际结构和影像学结构的联系，使学生印象深刻。而且这门课程在美国的医学院中也是很少见的，市场上还没有配套的教材，学生只能用解剖学、组织学和影像学三本教材，配合着老师上课发的讲义进行学习。
哈佛医学院还将生物化学、分子生物学和细胞生物学整合为一门课程，将免疫学、微生物学和病理学整合为一门课程，等等。从中也可以看出哈佛医学院在整合方面做出的努力。
无独有偶，笔者到费城对宾夕法尼亚大学医学院进行访问的时候，询问了那儿的医学生，发现那儿的医学院也已经将解剖学和影像学整合成一门课程进行讲授了。由此可见，对课程进行整合的确是医学教育的一个趋势。
以上的整合主要是新路径的课程，HST课程的整合主要体现在，通过哈佛医学院和MIT的合作，把医学和工程学的知识整合在一起。特别是二年级医学生的病理生理学课程。例如，二年级HST医学生有一门心血管病理生理学，这门课程由哈佛和MIT的教授合作，同时有HST的医学生和MIT的学工程的学生参加。这门课程既有医学的知识，又有工程学方面的内容，使医学生和工科学生都能从中受益，可以使医学生培养一些工程学方面推理和设计的思维。
住院医师制度——医学专业教育的核心
以前，提起医学教育，笔者首先联想到的就是医学院的教育。后来发现，并不尽然。医学教育应该可以分为医学通才教育和医学专业教育。大多数医学院教育可以看作医学通才教育，医学院的毕业生一般只是基本掌握医学专业语言的医生的“半成品”，只有经历了住院医师培训，才能成为一名具有独立工作能力的医生。所以，住院医师阶段也应该属于医学教育的一部分，可以看作是医学专业教育。因此，住院医师项目都设在医学院的教学医院。下面以哈佛医学院的整形外科住院医师项目为例，说明美国的住院医师制度。
因为整形外科是一个规模较小，但业务范围又很广的专业，所以哈佛医学院系统设置了一个住院医师培养项目，包括5个附属医院：BIDMC、Brigham医院、麻省总医院（MGH）、波士顿儿童医院以及烧伤医院。前三家医院都是综合性医院，加上儿童医院和烧伤医院，每年共有超过8000例大大小小的整形外科手术，而住院医师就在这五个医院轮转。
整形外科的住院医师培训分为两类，每类每年各招3名住院医师，实行n＋3的培养模式。第一类是整合的住院医师培养，第二类是独立的住院医师培养。两者在最后3年的培养是完全相同的，最后1年需要担任总住院医师。区别在于前面的时间。整合的住院医师培养是医学生毕业时就可以申请的，需要6年，前三年在基本外科轮转，后3年在整形外科轮转；而独立的住院医师培养至少需要3年相关外科（如基本外科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉科及颅面外科）住院医师经历才能申请，申请成功之后只要在整形外科轮转3年就行。住院医培训结束之后可以再接受亚专科培训，如显微外科、手外科、儿童整形外科，等等，也可以直接找工作。
每周有三次教学活动，时间分别在周一下午6点到7点（讲座、文献学习），周三（大查房、专家讲座）、周四（住院医讲课、病例差错分析）上午的7点到8点。
周一下午的活动主要是针对住院医师的，每个月有3次讲座，由科里的，或者当地、甚至是外地的专家来讲整形外科的各种疾病，为住院医师的执照考试作准备。因为住院医师完成培训之后，都要参加专门的整形外科执照考试，通过了之后才能成为合法的整形外科医师。每个月有一个周一的下午是用来进行文献学习（journal club）的。整形外科的做法是，用上个月出版的PRS（Plastic and Reconstructive Surgery）杂志作为学习材料，由一个主治医师主持讨论。一般在一个小时内讨论4～5篇事先选好的文章，每篇文章都有一名住院医师负责重点阅读，而这名住院医师有一名主治医师指导阅读。讨论的时候，由住院医师简单汇报这篇文章的研究方法、研究过程、研究结果，等等，而主治医师会对文献的设计方案、可供学习的价值和进一步改进的方法作出评论。这样，住院医师不但可以学到最新的研究进展，还可以学到如何设计和开展一个临床研究的方法。
周三上午的活动是全科大查房，内容主要是病例讨论，有时也会请国际知名的专家讲座。病例讨论首先由住院医师汇报病例，然后由坐在台下的主治医师进行点评。
周四上午的活动有两种，一种是住院医师讲课，一般是住院医师在一名主治医师的指导下准备一个话题，然后讲一个小时，内容一般是基础结合临床，题目可以是手的解剖及手外科处理、头皮的解剖及外科处理，等等。另一种是病例差错分析（Morbidity & Mortality），每个月有一次，直接翻译过来就是发病率和死亡率。他们主要用来回顾过去一个月来出问题的病人，如发生了较大的并发症，然后讨论可能导致出现这些问题的原因，确定下一步采取的措施。比如说，有一次他们讨论Alloderm在人体中的应用问题。他们主要用Alloderm来做乳房再造术的支撑，缝一层Alloderm之后放假体比较方便。但是发现使用Alloderm之后似乎患者的感染率上升了。主任的意思是暂停使用Alloderm，他自己和科里的另一个教授在半年前就停止使用Alloderm，他的理由是这个产品的安全性值得怀疑，而且可能有伦理学问题。安全性主要指的是这是美国的组织银行（Tissue Bank）和FDA联合批准的产品，而组织银行的管理比较散乱，可能无法保证它除去了所有的致病微生物。伦理学问题主要是可能有殡葬业的人员为了赚钱而在死者没签捐赠同意术的情况下就把皮剥下来卖，等等。最后主任要求另外的主治医师把以前用过Allderm的病例都找出来，做一个回顾性分析，看看Alloderm是否增加了术后的并发症。美国的几乎每个外科每个月都至少有一次这样的病例差错分析，而且法律是保护这种讨论的，不会因为大家知道某个医生犯了错误而惩罚他。
住院医师的医疗工作主要是每天到病房查房、到手术室/门诊做手术，轮流值班和会诊（手外科会诊是整形外科和骨科轮流负责的）。总住院医师需要主持每天早晚两次查房，分配住院医上手术。因为所有的手术都只有一个主治医师和一个住院医师上台，如果住院医师不上手术，主治医师一个人是很难把手术做下去的。因此，住院医也会受到很好的教育，一般都是主治医做一侧，住院医做另一侧。有时单侧的手术，主治主要设计切口，看着住院医操作，并且进行指导。
住院医师在接受培训时，接受的是魔鬼式训练，但在结束培训之后，就会成为该专科的具有独立工作能力的医师，这也是住院医师在超过每周的工作时间上限之后，还是宁愿放弃休息时间也要留在医院里的原因吧。
灵活多样的学位项目
哈佛医学院的医学博士项目有两种，新路径和HST。每年有120个新路径的学生，30个HST的学生。这两种项目在前两年的课程不同，后两年在一起进行临床实习。
新路径与HST各有特点，新路径以病例讨论为主，学生自主性强，强调独立学习和互相合作，突出医患关系及现代医学的社会背景。HST是哈佛跟MIT合作的产物，以讲座为主，强调研究，课程中有较多的现代生物医学、病理生理学和生物科技方面的内容。
新路径的学生在早晨有一到两小时的讲座时间，剩下的时间都用来做讨论。120名学生分成8个一组，有1名指导老师。大家讨论一个病例，这个病例可以帮助学生完整地学习关键的知识。这样就可以用病例作为讨论材料来学习基础科学。前两年以学生独立自学为主。而且小组的8名同学之间互相合作，讨论也是高度互动的。课程以单元的形式进行讲授，而不是学期的形式。也就是说，一门课程，如分子、生化和细胞生物学，这是一门课，一共需要6周，这六周都上这门课，有讲座、病例汇报和小组讨论，最后的成绩有两个部分，包括书面考试和讨论时的表现。
HST学生的课程形式跟我们的差不多，以讲座为主，每年分为两个学期，每学期末都有考试。HST是哈佛医学院跟MIT合作的项目，所以有许多哈佛医学院跟MIT的教师合作开展的课程。另外，HST很强调研究，HST的学生在前两年的暑期都会参加研究项目。30个HST学生中有40％都会参加MD/PhD项目。
除了医学博士之外，哈佛医学院还提供了多种学位项目供学生选择，有20％左右的医学生选择双学位。
最常见的就是MD/PhD (2+4+2)。学生先学习2年基础科学，再做4年研究，获得PhD学位，最后2年再到临床轮转，获得MD学位。这个双博士项目是完全免费的，有专门的部门提供学生所有的学费和生活费。PhD有基础科学和社会科学两种选择。基础科学的双博士项目可以在哈佛系统或MIT进行，专业方向主要是生物科学，以及物理、化学和多种工程学科，旨在培养新一代的临床医生及医学科学家。社会科学的双博士项目是哈佛医学院与哈佛公共卫生学院以及哈佛文理研究生院合办的，专业方向主要是人类学、公共卫生、经济学、卫生政策、社会学、科学史、政府、心理学、统计学等，目的是培养可以把医学和社会科学的研究和教学融会贯通的领袖人才。
公共卫生管理学硕士（MPH）比较灵活，最短1年，最长3年，是在哈佛公共卫生学院进行的。有7个方向：临床有效性、家庭与社区健康、卫生管理与政策、国际卫生、法律与公共卫生、职业和环境健康、定量方法。“临床有效性”方向的重点是为评估临床实践提供必要的分析和定量的训练，主要的专业领域为临床流行病学、生物统计学、成本－有效性分析、医学决策分析、健康服务研究、医疗卫生的质量改善以及衡量生活质量。“家庭和社区健康”方向的重点集中在改善特殊人群的健康水平并预防疾病。“卫生管理与政策”有管理和政策两个防线。选择管理方向的学生可以选择提供实际管理技能的课程，如会计、财务、运行、市场、信息系统、质量改善、人员管理以及战略规划。选择政策方向的学生可以上卫生经济学、政治科学的课程，还可以上与付费系统、保险、药物滥用、社区健康以及健康促进和疾病预防等方面的实际政策相关的课程，毕业生可以选择在医疗机构、政府部门、保险公司或制药公司等单位工作，可以作为咨询师、分析师或中层管理者。“国际卫生”方向关注国际卫生政策和管理，人群、生殖和儿童健康，传染病流行病学，健康促进等，毕业生可以在卫生部、国际组织、志愿者组织、研究所等部门工作。“法律和公共卫生”方向主要向律师介绍公共卫生，为律师提供分析公共卫生问题的技能，并允许律师设计符合其特定兴趣的课程，目的是训练公共卫生法律方面的领袖。“职业和环境卫生”关注职业/环境医学、职业卫生和环境三个方向。“定量方法”关注研究设计、数据分析和定量方法在决策及公共卫生研究方面的应用，对流行病学和统计学方面的课程有较高的要求。
医学博士/工商管理学硕士项目是哈佛医学院与哈佛商学院合作推出的，其使命是培养精通医学和管理学，能对个体和社会的健康问题发挥重大影响的医学领袖。
医学博士/公共政治学硕士项目是哈佛医学院与肯尼迪政府学院合作进行的，其目标是培养未来的公共领袖，他们具有能在公共服务领域取得成功的概念网络和实际技能。其中公共政治学硕士强调三个方法学领域的基础：分析、管理和领导力。这些要求可以帮助学生解决复杂而陌生的挑战：通过问正确的问题，决定手边的问题的性质和广度，发掘可能的解决方法的范围，以及评估公共机构执行一个或多个解决方案的能力。通过公共政治学硕士的核心课程，学生可以改进他们的分析能力与知识基础。他们建立信心与判断力，以衡量竞争的需求，并选择最合适的行动。
灵活的临床学习
医学生在临床实习的过程中也有较大的灵活性。刚才提到，医学生的临床实习有两年。其中第一年的实习是必修的，包括内外科各三个月，妇儿神三个月，放射科一个月，精神科一个月。比如，在轮转外科的时候，除了必修的内容之外，其中还有3～6周的时间是供医学生自己选择感兴趣的科室。可以用一周的时间轮转一个科室，以增加对该科室的了解。（持续性学习：家庭医学门诊）另外，在第四年，医学生只有一个月的必修课时间，需要在内科实习一个月，剩下的十一个月还可以自由安排，有100类课程可供选择，基础医学到临床医学，从美国到世界各地（可以选择到非洲、拉美或中国的协和实习），也可以安排研究,甚至还可以选择到新英格兰医学杂志的编辑部，实地体会这样的杂志如何评估和选择论文。医学生也常常主动延期一年毕业，用一年的时间进行研究。
课程相关的学生组织
哈佛医学院的学生还有许多非正式的组织，如学生的学习小组。我的其中一个室友是2年级的医学生，每天早出晚归，刻苦学习。他们4个男生组成一个学习小组，每天都在一起学习。记得有天晚上，他们考完期末考试，在我们的公寓里面聚会，主要内容是，两个同学坐在一起喝青岛啤酒（就是从国内出口过去的，他们都很喜欢喝）。每个人手中都握着一大叠药理学卡片，每张卡片上都印着一种或一类药品的名称、作用机理、适应征等，然后互相拷问各种药物，作为娱乐。
再介绍一个与课程相关性很大的课外活动，叫做专科兴趣小组。这是美国很多医学院的学生都有的一类组织，哈佛医学院也不例外。他们有几十个这样的专科兴趣小组。下面我用肿瘤科兴趣小组为例进行简单的介绍。肿瘤科兴趣小组的组织者是医学生，包括低年医学生和高年医学生。成员还有肿瘤外科、肿瘤内科和肿瘤放疗科的医师。活动有讲座、座谈、聚餐等等，内容可以是肿瘤各科的医师讲该科的特点，也可以带病人讲介绍疾病，也可以是肿瘤科医师或者高年级医学生讲自己的研究。通过多种多样的活动，可以使医学生加深对肿瘤学不同方面的了解，有更多机会参与相关的研究项目，还可以建立人际关系网络，对以后选择职业提供帮助。