勇敢的心
美国癌症治疗 抗癌案例
选择MDACC，是因为该中心是全世界著名的、最具权威的癌症专科医院；在过去14年里，有11年排全美肿瘤专科之首。MDACC病理诊断中心在病理学界享有盛誉。我正式到病理科报到以后，才真正发现病理科是集诊断、研究及教学为一体，既承担临床诊断工作，又负责培训fellow（专科医生），每年培养约25名fellows。
除此之外，病理医师根据亚专业分组（包括乳腺专科、男性泌尿生殖专科、消化专科、妇产专科、肺及胸专科、血液病专科、淋巴瘤专科、神经专科、皮肤专科及软组织专科）。正是由于良好的专科划分，使得每个专业的病理医师能在自己的领域有所建树，因而病理科的临床诊断尤其是专科诊断水平非常高。自己通过一年的学习、参观，对MDACC病理科的临床诊断和教学科研有了一点感受。
感受之一：严谨的培训系统
在美国，fellowship的培训是相当专业的。Fellow们来自全美各地最优秀的住院医生毕业生（都己完成4--5年病理培训），其中很多人己经通过了美国病理医师专业考试获得病理医生证。带教老师非常认真、负责，从取材到阅片，详细讲解。举个简单例子，我在和谈老师阅片时，遇到fellow取材的一例直肠肿瘤标本，该患者术前接受新辅助同期放化疗治疗，但是显微镜下未找到tattoo的标记，说明大体取材时没有取到病变部位；第二天，谈老师找到福尔马林固定的标本，麻利地戴上医用手套，亲自取材，并仔细给fellow讲解标本的解剖结构，取材的要点及原因。相比于国内，我们的培训基地将如何真正担负起到培训住院医生的责任，值得我们静心思考。
Fellow的培训除了临床阅片外，每天早晨上班之前都有一个小时的专题讲座，授课内容十分丰富、全面，包括病理学最新进展（周一）、临床诊断实战经验（周二）、fellow学习总结及典型病例汇报（周三）、细胞学（周四）及科研（周五)。
授课老师都是经验丰富的病理学教授以及从外校邀请的教授。我刚开始听的时候，只能听懂约50%，锻炼了一年，现在几乎都能听懂了，真是锻炼听力的好机会。
感受之二：高强度的临床实践
上面所提到的MDACC病理医生分亚专科，每个亚专科根据需要再细分为不同的组，例如，乳腺专科分成活检、手术切除标本和会诊3个组；消化专科分活检、手术切除标本、会诊及标记物共4个组。我主要是跟着消化专科的谈教授阅片，谈老师所在的消化专科共有9名病理医生，负责所有院内及院外会诊标本的阅片，因此on service排班非常密。刚开始阅片时，还真是不习惯，一是阅片过程全用英文，许多专业词我都不记得了，例如盲肠（cecum），阑尾（appendix），十二指肠（duodenum）等；第二是美国病理医生都不用显微镜上的测微尺，用手来调整方向，所以在镜下的移动速度非常快，有时我还没有看清楚，谈老师就会问我的诊断意见是什么，真是有压力。不过，谈老师人非常好，有些词他觉得我比较生疏，会翻译成中文，真心感谢谈老师。
病理医生阅片讲究镜感（即显微镜下的感觉），这些是从书本上学不到的，只有通过大量的实战才能获得。过去一年跟着谈老师阅片最大的收获就是对消化病理有了镜感。除此之外，明确了许多出国前模棱两可，甚至是以前不懂的诊断。举个例子，扁平锯齿状腺瘤（sessile serrated adenoma，SSA），在国内，我曾经阅读消化系统WHO英文原版的书，读了最少有10遍，但是我还是不知道怎么诊断，也不敢轻易诊断；记得有一次和谈老师阅片，他曾问我SSA的诊断要点，我说我不知道，是因为我真心不知道SSA的诊断标准是什么，后来谈老师给我仔细介绍了该病变的镜下形态特点及临床意义，之后我去图书馆查了相关的文献，才真正掌握了SSA的诊断标准及分出来的原因。
顺便提一下，MDACC的图书馆真是一个宝库，藏书达75，650余册，5，467种可下载全文的各类医学电子期刊，100多个online数据库，且有数十台电脑、阅读室和讨论室供员工查阅资料；并且一有新书出版，就会摆在label有new books的书架。让我非常佩服的地方是如果在图书馆未找到最新出版的书籍，只要上网填张request表，图书馆负责人员就会联系购买，书到后会发邮件通知去取。
除常规阅片之外，每个周四下午下班后5点至6点，消化专科有疑难病例学习，每位病理医师会把近期疑难病例、有争议或是有学习价值的病例拿出来，供大家一起学习。
感受之三：多学科协作治疗模式
据悉，规范的肿瘤专科多学科协作诊治模式最早在上世纪九十年代初从MDACC发起，目前这一模式已深入到全球各大医院。MDACC的每个临床专科都设有MDT，每个MDT讨论会都有肿瘤内科、肿瘤外科、病理科、影像科、放射科、遗传咨询科及营养科医生共同组成，每次讨论4至6例疑难病例，提出一个为患者诊治的最佳方案。当然，每个亚专科的病理医师都参加MDT，与临床紧密联系，了解临床处理要点。
值得注意的是，MDACC的MDT划分非常细，例如消化专科，每周就有胃、食管、结直肠、肝胆、胰腺、腹膜、GVHD及胃肠镜等8个MDT。今年5月底我有幸去芝加哥参加了第51届美国临床肿瘤学会（ASCO），也深刻意识到肿瘤多学科沟通互动的重要性和临床价值。
在过去的一年，我也参加过几次MDACC胃肠专科的MDT讨论，收获颇多。但是我引以自豪的是我们医院（中山大学附属第六医院）在8年之前就开展了结直肠癌MDT，每周五早晨上班前讨论，由各个专科的医生组成，同样的目标也是为患者提供个体化治疗方案，真正做到一切“以患者为中心”的诊疗方针。
感受之四：规范的病理取材
今年10月回国之前，我到病理取材室学习了2周。病理科设有专门的取材医生，称为助理病理医生（pathologist assistant，PA），在MDACC病理科有10个助理病理医生，专门负责常规和冰冻取材。病理科一年的外科病理量为10万余例，包括本院的6万余例和会诊的4万余例。
在轮转过程中，其实真正让我感触很深的是取材的规范化流程，每一种疾病，不管是活检标本，还是手术切除的大体标本，都有一套取材标准，保证了每个标本取材的统一性。除此之外，助理病理医生对待每例标本的认真程度是我以前从未看到过的，我曾经和肖建国老师（其中一位助理病理医生）聊过，他说，虽然我们病理医生没有亲自接触患者，但是每一份标本的背后是一位患者及家庭，我们时时刻刻要站在患者的立场想问题。正因为这样，在他们的工作过程中，会仔细核对每一份标本，ink标记病变和正常部位。你们知道吗，他们会用2个小时的时间取材一例乳腺病变标本，我们可能会说，我们国内的病理医生哪有这么多时间。是的，国内的病理医生非常辛苦，每天都疲于取材、发报告，但是我们在工作中是否怀有为病人服务的理念呢。这是我及国内所有病理人应该学习的地方。
感受之五：高大上的USCAP会议
简单介绍一下USCAP，USCAP是United States and Canadian Academy of Pathology的缩写。我第一次听说USCAP大约是在十年之前，广东省人民医院病理医学部主任刘艳辉教授在广东省病理读片会上给我们分享过USCAP的盛况，当时感觉参加这样的会议遥不可及。今年我正好在休斯顿学习，说什么也要亲自去感受一下USCAP。今年是USCAP会议的第104届，3月21日至27日在美国东海岸城市波士顿Hynes Convention会议中心举行，来自世界各地的四千多人参加此次会议，其中来自于中国大陆的病理医生约有50余人。会议内容涵盖了各个系统，包含各种课程special course，long course，short course，specialty conference等。参加完后真正感受到山外有山，天外有天！
参会后几点体会：中国大陆病理医师能参加这种大型国际会议的机会较少；正是因为机会少，因此不知道外面的世界有多大，不知道自己的差距在哪里；无论是在大会发言，还是在abstract poster展区，较少看到来自大陆研究的声音和海报；其实国内有很多优秀，且经验丰富的病理专家，可是如果不发表英文杂志，国际同行怎么会有机会读到我们的经验总结，我真正希望国内的病理大佬们能积极呼吁全国的病理医生积极发表英文文章。
出国之前，我对于每种疾病的理解及诊断仅限于书本和上级病理医生的传授，从未知道它的命名由来，演变过程以及对临床的指导意义；但是到了MDACC病理科后，通过听讲座、阅片和查文献，突然感觉开了一扇门，了解了疾病发展的演变过程，明白了命名的原因，一下子清晰了很多；我想这样的感觉会一直影响着我今后的病理生涯，并且我会把这些自身的学习感悟传授给年轻的病理医生以及我的学生。
