神经内分泌肿瘤为何往往发现症状时就已肝转移

神经内分泌肿瘤（NET）的原发部位、是否出现肝转移，都是决定其预后非常关键的因素。NET肝转移出现的概率较高，国内缺乏流行病学数据。在欧美国家，小肠、结肠、胰腺出现肝转移的比例较高，有的肿瘤有可能有百分之三四十的患者都会出现肝转移。

　　由于整个疾病的进程比较漫长，往往发现症状时肝转移的进展相对来说已比较广泛，所以NET的肝转移要确定几个基本观点：首先从分期的角度来说确实是晚期的患者，但通过综合治疗仍可获得好的生存。国外有统计数据，同一部位的神经内分泌肿瘤与腺癌相比，当都出现肝转移时，神经内分泌肿瘤的肝转移比其他腺癌的肝转移生存情况好很多。从这点出发，我们对于神经内分泌肿瘤肝转移的治疗总体的策略更积极，因为很多其他的肿瘤一旦出现肝转移就完全以全身治疗为主，而不太会考虑积极地局部治疗。

　　现在针对肝转移分型一般分为三型：1型、2型和3型。1型较为明确，可以切除；2型相对来说病灶较多，甚至是双叶分布的，但还是可切除或经过治疗后可切除；3型是非常弥漫的，无法切除。

　　针对这三种不同类型的治疗策略：1型以外科治疗为主，原发灶和转移灶的完整性根治性切除；一部分2型患者与1型患者一样做根治性治疗，另外一部分2型患者的病灶累积范围相对来说更广泛一些，我们可考虑在全身治疗基础上在合适的时间采取积极地局部治疗，针对肝转移灶我们可以采用切除，加上射频消融，或者用介入的方法控制肝转移的症状，如类癌综合征等；3型患者以全身治疗为主。全身治疗具有很多手段，包括靶向治疗、生物治疗、化疗，不同的肿瘤选择全身治疗方案会有不同的依据。可喜的是，既往认为对化疗不太敏感或没有其他更好治疗手段的神经内分泌肿瘤中，靶向药物治疗的临床实验取得了较好的成绩。RADIANT-4研究发现，依维莫司用于治疗无功能的胃肠道NET和肺NET晚期患者，无进展生存得到显著改善。

　　除了考虑肿瘤的分级以外，决定患者是否应做手术，还应该对肿瘤的级别进行评估。原则上来说G1、G2会选择积极手术，G3应分为NEK。总体来说，NEK的患者大多数转移的范围都会到3型，本身并不适合做手术，即使在2型或1型上。对患者进行较彻底的治疗还是姑息性的外科治疗，需要依据患者情况慎重考虑，需要多学科会诊。另外，还要考虑患者对全身治疗的反应，如果患者全身治疗有一个较好的控制效果，手术可能是更好的选择，虽然目前暂无循证依据证实。理论上看来，即使我们认为患者的肿瘤可做根性切除，实质上只有50%的机会可能得到根治性切除，即使确实从影像学角度来说，我们认为已经进行了根治性切除，但患者将来仍会复发，所以应该说我们做的比较彻底的切除或广泛切除，并不是切除所有肿瘤。如果患者全身治疗获得较好的反应，在切除后还可以使用其他治疗手段控制，也可作为是否选择做手术治疗的依据。