低剂量CT可降低肺癌死亡率

肺癌是导致癌症死亡的最常见原因，过去20 年里肺癌生存几乎没有任何变化，3/4 的患者诊断时已是局部进展期或是晚期，只能进行姑息性治疗。如何早期检查发现肺癌、进行根治性治疗越来越引起人们关注。英国Dowd 博士在British Journal of Hospital Medicine 杂志上发表文章，对肺癌相关检查进行了回顾，就英国完成肺癌检查程序中存在的问题进行了讨论。

　　如何定义肺癌检查？

　　英国国家检查委员会对「检查」作了如下定义：对健康、但患某种疾病风险增高的人群进行鉴定的过程。对于癌症检查来说，这意味着在无症状人群中发现早期癌症，并据此提供更有效的治疗手段。目前英国有三个正在运行的NHS 癌症检查程序：宫颈癌、乳腺癌和肠癌。

　　肺癌检查的相关背景

　　针对肺癌的检查共有四类：影像学检查、支气管镜检查、痰检、血清和其它体液的生化标志检查。到目前为止，研究结果显示只有CT 检查能降低肺癌死亡率。

　　生化标志和基因技术

　　通过生化研究和鉴定基因组异常发现早期肺癌的进展非常快，但目前尚无临床试验显示血、痰或呼气试验能有效诊断早期肺癌。生化标志可能对如下情况有意义，如危险分层、鉴定哪些患者应进一步检查、哪些患者需要进一步研究。越来越多人承认，不同的肺肿瘤存在不同的基因组异常，这对靶向和个体化治疗有帮助，但尚无证据显示对早期检查诊断肺癌有意义。

　　胸部X 线检查

　　上世纪50 年代至70 年代，非常强调胸部X 线对早期诊断肺癌的作用，因为有几项研究显示X 线检查可以发现早期肺癌，并且检查组患者可以获得生存获益。但是前列腺、肺、卵巢和结直肠检查试验显示胸部X线检查不能降低肺癌死亡率。

　　随着CT 的进步和广泛应用，近期的临床试验都采用CT 作为肺癌检查工具。但在分析结果前要十分注意检查试验中存在的偏倚。

　　有关肺癌检查的关键试验

　　有很多随机对照试验都采用低剂量CT 进行肺癌检查，但大部分试验，包括最大的NELSON 试验都仍在随访中。

　　目前只有美国的NLST 试验显示低剂量CT 检查能减低肺癌死亡率，该试验共招募53500 人，年龄55-74岁，既往15 年内吸烟或30 盒年吸烟史，随机分入每年一次低剂量CT 检查组或X 线检查组。低剂量CT组每10万人年有247 例肺癌死亡，而X 线组为309 例。

　　该试验提前一年结束，因为低剂量CT 组达到了预先设定的肺癌死亡率降低20% 的目标，全因死亡率减少6.7%。

　　根据这项试验，美国预防服务工作组推荐55-80 岁、与NLST 试验中有相同吸烟史的患者应接受肺癌检查。在欧洲是否进行肺癌检查还有待确定，需要根据如下结果作出综合分析后才能决定，包括NELSON 试验结果、所有欧洲随机对照试验结果的综合分析、明确患者检查的筛选标准、检查相关损害以及成本效益分析。

　　肺癌检查的相关损害

　　主要的损害是放射暴露、对不正常CT 结果进一步侵袭性检查时出现的不良事件、过度诊断、检查带来的费用增加、可能对戒烟有负面影响。

　　1. 放射暴露

　　低剂量CT 的放射剂量是标准胸部CT 的1/5，不到每年环境放射暴露剂量的一半。每年一次低剂量CT每阻止22 例肺癌死亡时可诱发1 例因放射暴露导致的肺癌。

　　2. 过度诊断和假阳性结果

　　据估计每发现诊断一例肺癌同时会发现诊断25 例良性改变，对这些非恶性改变进一步诊断时会带来损害。NLST试验的三轮检查中，96.4% 低剂量CT 假阳性者中大部分改变是良性淋巴结或肉芽肿。大部分假阳性结果可以通过非侵袭性的CT 随访得到证实，但是0.2% 的肺良性改变患者接受了CT 引导的肺活检，0.03%的患者因此出现了明显的并发症。

　　检查期间发现的、不足以致患者死亡的惰性肿瘤，导致过度诊断。根据NLST 试验估计，18.5% 的癌症为过度诊断，患者不会从明确诊断中获益，而且会因诊断癌症造成心理损害，此外还会因侵袭性诊断手段和不必要的治疗造成损害。

　　3. 假阴性结果

　　当检查不能证实已患癌症的患者存在肿瘤时即为假阴性。NLST 研究中低剂量CT 检查组，1060 例肺癌患者中有44 例（0.04%）为假阴性检查结果。

　　4. 成本效益

　　检查的频度、检查程序的持续时间、受检人群的危险状态、对检查的接受程度以及是否戒烟等，都对检查程序的成本效益有强烈影响。根据NLST 结果设计的检查程序模型，执行过程中的成本效益预期为23 000美元，如果采用戒烟干预会使成本效益降至17 000 美元。

　　英国NICE 采用国际标准通用方法-质量调整后生存年来比较治疗并监测临床获益。质量调整后生存年表示在保证一定生活质量基础上，接受治疗后可能获得的额外生存时间。如果每个质量调整后生存年，需要治疗花费超过20 000-30 000 英镑，那就不符合成本效益。

　　英国肺癌检查委员会先期研究数据显示每个质量调整后生存年的花费是12300 英镑。各家报道的乳癌检查成本效益变化较大，每个质量调整后生存年的花费从3000英镑至20 000 英镑不等，最佳的花费预期可能是Erasmus 小组估计的12 000 英镑。

　　5. 戒烟

　　有一种错误观念，认为检查可以为吸烟者提供生存保障，导致很多人继续吸烟、开始吸烟或戒烟后复吸。令人安慰的是，NELSON 的研究结果显示，检查组戒烟率为14.5%，对照组为19.1%，都明显高于基础人群的戒烟率6-7%。

　　不接受检查的人群

　　对检查程序的接受程度需要重视，如果接受程度较低则使检查程序失去了意义。UKLS 研究的招募结果显示，高危发生肺癌的患者最不情愿参与检查，这一点在许多其它检查程序中也会遇到，推测与文化、社会和其它人口学方面的原因有关。

　　有数据显示吸烟者认为检查不切合实际，早期检查的作用有限，所以他们较少参与检查程序。目前正在不断努力将这些不愿接受检查的人群纳入肺癌检查程序并保证检查过程中不流失。

　　应接受检查的人群、时间及方式

　　在英国哪些人群需要检查、何时开始检查、具体的检查方式怎样，这些内容目前仍在酝酿中。最有可能的方案是采用危险分层工具鉴定需要进行检查的人群，提供每年一次或每二年一次的低剂量CT 检查，开始时间为60 岁以后，同时还要保证检查中的异常发现能够明确诊断并得到恰当的治疗。

　　总结

　　美国大型随机对照试验已证实采用低剂量CT 进行肺癌检查能降低肺癌死亡率，但仍有待欧洲多项随机试验的荟萃分析来证实这一结论。在不远的将来英国可能会采用低剂量CT 进行肺癌检查。完成检查程序的过程中应确保成本效益、通过准确的选择受检人群以及有效的检查工具和检查方案将检查可能带来的损害将至最低。