怀孕了，或正在哺乳，打不打新冠疫苗?

研究报道，患有重症新冠病毒感染（COVID-19）的孕妇罹患早产和流产的风险增加。在对住院的COVID-19孕妇进行的一些研究中（包括240至427名受感染的妇女），早产的危险（医源性和自发性）约10-25％，而重症孕妇中这一比例则高达60％。此外，与未怀孕的妇女相比，孕妇可能更容易患重症COVID-19和死亡。在一项对409，462例有症状COVID-19症状的妇女的怀孕状况监测数据分析中，相对于类似年龄未怀孕的孕妇，入重症监护病房的孕妇风险是3.0，机械通气风险是2.9，死亡风险是1.7。因此，预防重症COVID-19感染对母亲和胎儿都至关重要。

 

现在很清楚，早期新生儿COVID-19感染很少见，但是患有新冠的母体对感染的免疫反应是否能保护胎儿仍是未知的。尽管有报告称在新生儿中检测到SARS-CoV-2 IgG 阳性，IgM 阴性，且聚合酶链反应（核酸检测）结果阴性，但在晚期最后三月怀孕时感染新冠的妇女无法有效地将SARS-CoV-2特异性抗体跨胎盘转移给新生儿，而流感或百日咳感染后则有母亲抗体转移给胎儿。孕早期孕妇感染的发生率更高。然而，SARS-CoV-2特异性抗体糖基化模式的变化和胎盘对这些抗体的选择性改变，可能是疫苗开发的重要一课。此外，脐带血样本中检测到的SARS-CoV-2特异性抗体的水平与妊娠时间有关，这意味着在分娩前可能有理想的母体疫苗接种时间，以优化对胎儿的保护。

 

怀孕期间接种疫苗其实很普遍，目的是防止母婴患传染病，如接种流感和百日咳疫苗。丰富的临床数据都已证明怀孕期间接种流感疫苗是非常安全和有效性的。在尼泊尔的3，693名孕妇的一项随机试验中，进行流感疫苗免疫可将孕产妇高热型流感样疾病相对减少19％，并将低出生体重减轻15％，将婴儿流感疾病减少30％， 且不管是在妊娠早期或晚期进行免疫接种都有效。

 

同样，在早期研究表明，母百日咳抗体被动转移到新生儿后抗体会迅速衰减，那么接种疫苗呢？一项包括74，504对母婴的研究表明，孕晚期母婴接种后婴儿百日咳相对减少了85％。在2011年至2012年，发生了百日咳病例和死亡人数的急剧增加， 为了减少再次发生，自2012年以来，疾病控制与预防中心（CDC）已建议在每次怀孕期间为孕妇接种Tdap（即百白破）疫苗。

 

尽管COVID-19mRNA疫苗的平台与现在怀孕期间使用的流感疫苗和Tdap疫苗截然不同，但近十年来人们一直在开发mRNA平台。类似的mRNA疫苗已用于针对其他感染（例如寨卡病毒）以及其他几种类型的癌症（例如乳腺癌和黑色素瘤）的临床试验中。作为一种具有免疫原性但无感染性，非整合性的平台，mRNA疫苗比减毒病毒疫苗，灭活或亚单位疫苗以及基于DNA的疫苗都具有潜在的优势。至少mRNA疫苗没有导致感染的风险。尽管尚无专门研究去评估脂质纳米颗粒（目前mRNA疫苗使用脂质纳米颗粒作为载体）疫苗在疫苗接种后到达胎儿的能力，但局部肌肉细胞很可能吸收脂质纳米颗粒并启动转录以刺激免疫反应。

 

即使未将孕妇和哺乳期妇女纳入COVID-19疫苗和治疗的开发和临床评估中，美国食品药品管理局（FDA）和免疫实践咨询委员会仍为孕妇和哺乳期妇女提供了接受疫苗接种的选择。，由于缺乏怀孕期间疫苗功效和安全性的证据，没有数据， 那么来自专业协会的指南必定含糊不清。这些组织的指南必须在孕妇和哺乳期妇女感染COVID-19的风险与疫苗对孕妇和发育中胎儿或哺乳期妇女和新生儿的潜在或理论风险之间取得平衡。

 

因此，来自专业协会和机构的指导意见是有限的，没有明确建议孕妇应接种COVID-19疫苗。即使世界卫生组织（WHO）最近（2021年1月26日）发表声明，明确建议除非特别需要，不要使用Moderna疫苗对孕妇进行疫苗接种，但美国这些专业协会，包括美国妇产科学院和母胎医学协会，一直在倡导向孕妇和哺乳期妇女提供COVID-19疫苗，于是WHO随后在2021年1月29日将声明进行了修订，增加了宽松的用语，即“面临SARS-CoV-2高风险的孕妇（例如卫生工作者）或有合并症（即有基础疾病）会增加患严重疾病的风险的孕妇，可进行疫苗接种。”

 

母乳喂养医学研究院的建议反映了在哺乳期缺乏使用mRNA疫苗的数据，该建议指出：“在哺乳期间，疫苗脂质不可能进入血流并到达乳房组织。如果是这样，完整的纳米颗粒或mRNA转移到母乳中的可能性甚至更低。如果母乳中存在mRNA（这种情况极有可能发生），这也可能会被儿童消化，并且不会产生任何生物学影响。”

 

该组织进一步指出，应权衡潜在的未知风险与通过从母乳中被动转移抗体来预防新生儿感染的潜在益处。

 

鉴于在最初的大型临床疗效试验中，产科协会一直在倡导将孕妇和哺乳期妇女纳入研究，为什么没有如此有限的证据来指导疫苗接种建议？孕妇和哺乳期妇女均未纳入COVID-19疫苗试验的主要原因是担心孕妇在怀孕期间服用新产品（疫苗）对胎儿可能产生的不良影响。在新的治疗研究中缺乏将这些人群包括在内的事实已得到充分证明。如果没有减轻法律诉讼的策略，大家还是害怕被起诉， 那么对新治疗方法的研究就不太可能会自愿将这些亚组包括在内。这给药物开发人员和临床医生带来了困难。尽管在生育年龄的妇女中获得FDA批准的新疗法， 也已被批准用于孕妇和哺乳期妇女-使用相同的适应症-因此并不是“没有指征（off label）”使用。尽管已知的局限性，目前专业协会仍必须依靠“专家意见”以及他们的指导。

 

考虑到降低孕妇和哺乳期妇女及其新生儿的COVID-19风险的重要性，必须实时确定这些疫苗的安全性。收集不良反应和安全性数据对于为妇女提供数据和提供准确的期望值都非常重要。已知的不良影响，例如发烧，发冷和肌肉酸痛，可能涉及孕妇或哺乳期的妇女，因此，对他们的临床医生进行后续随访，对于保证放心和减轻急诊部门的负担可能都是必不可少的。严格设计的研究会主动收集数据以记录与疫苗相关的症状以及产科预后，这将促进对这些事件的进一步了解。此外，怀孕的妇女无意中参加了正在进行的试验。如果对这些数据进行系统分析，将很有帮助。随着收集有关孕妇和哺乳期妇女接种COVID-19疫苗的系统的且积极的数据，有关mRNA疫苗接种以减少COVID-19危害的循证医学建议将取代“专家意见”。

 

COVID-19会导致显著的发病率和死亡率，所有SARS-CoV-2感染的孕妇中有5-6％需要住院。鉴于对COVID-19疫苗的了解，有关COVID-19疫苗有限的数据，并在怀孕期间使用其他疫苗的数据，医生可以帮助妇女做出明智的决定。了解了怀孕中重要的疫苗接种实践，怀孕期间使用其他疫苗，COVID-19 mRNA疫苗在未怀孕人群中的效果和安全性以及它们诱导免疫应答的机制后，临床医生可以概述预防的益处，COVID-19疾病的发病率，胎儿的不确定性（但可能有限）风险，以及对新生儿的潜在益处。作为讨论的一部分，临床医生应同情地承认目前可用的证据时十分有限，以及认识到对疫苗潜在益处与潜在风险（无论是真实的还是理论的）相权衡的紧张情绪。

 

Ref：

COVID-19 Vaccination in Pregnant and Lactating Women

Emily H. Adhikari, MD^1,2; Catherine Y. Spong, MD^1,2

Author Affiliations Article Information

Catherine Y. Spong, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, The University of Texas Southwestern Medical Center, 5323 Harry Hines Blvd, Dallas, TX 75390-9032 ([e-mail]).

Published Online: February 8, 2021. doi:10.1001/jama.2021.1658

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