胆囊炎

　胆囊炎分为急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊炎合并胆石症、慢性胆囊炎急性发作、慢性胆囊炎合并胆道收缩功能不良以及胆囊炎合并胆石症后胆囊切除术综合征等。临床表现多样，以右胁胀痛、口苦、善太息、多伴有胃脘胀痛、嗳气等为主，中医学称之胆胀病。早在2 000多年前的《黄帝内经》中的《灵柩·胀论》中就有记载“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”。此病当根据患者情绪障碍、心理因素、体质的强弱、病机的虚实、阴阳的区别以及临床表现的不同，辨证施治，不可一见B超诊断胆囊炎，就给患者口服苦寒败胃的消炎利胆药。现根据个人临床辨治胆囊炎的粗浅体会，叙述如下：
　　1肝胆气滞
　　治当疏肝利胆，调畅气机。此证见于一些轻度胆囊炎或症状较轻的慢性胆囊炎患者。症见：右上腹胀痛，连及右肩，平素性情急躁，遇怒加重，不能忍耐，语音高亢，独断专行，嗳气频作，胸闷善太息，舌苔薄白，脉弦大，方选柴胡疏肝散合四磨饮加减。常用药物：炒柴胡、枳壳、白芍、陈皮、香附、川芎、沉香、木香。气郁甚者，加苏梗、青皮、郁金；大便干燥者，加大黄、槟榔；口苦心烦者加黄芩、山栀；嗳气呕吐者，加代赭石、制半夏；伴有胆结石者，加鸡内金、金钱草、海金砂。对此类患者除口服药物治疗外，还应进行心理疏导，让患者将心中的苦闷诉说出来，以减轻患者的心理压力，嘱患者调节情绪，使其身心处于健康状态。
　　2气滞血瘀
　　宜利胆通络，活血化瘀。症见右上腹刺通，痛有定处而拒按，面色暗晦，口干口苦，或口干漱水不欲下咽，舌质紫暗，边有紫点或瘀斑脉弦细涩，方选四逆散合失笑散加减。常用药物：炒柴胡、枳壳、白芍、赤芍、甘草、五灵脂、生蒲黄。若血瘀较甚加制香附、丹参、制乳香、制没药、郁金；口苦、心烦者，加大黄、龙胆草；恶心呕吐者，加制半夏、竹茹。
　　3 肝胆湿热
　　当清热利湿，疏肝利胆。症见右上腹胀满疼痛，阵阵加剧，胸闷纳呆，厌油腻食物，恶心呕吐，口苦心烦，大便黏滞或干结，或见黄疸，或恶寒发热，舌红苔黄腻。此类患者大多应酬过多，烟酒、油腻食物过度，此证相当于急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作，方选大柴胡汤加减。常用药物：柴胡、生大黄、枳壳、黄芩、金钱草、郁金、白芍、茵陈。有胆结石者，加鸡内金、穿山甲、海金砂；小便黄赤者，加滑石、车前草、通草；恶寒者加生姜；热盛者加蒲公英、连翘、银花。治疗时，应嘱患者忌烟，酒，油腻、辛辣食物，饮食以清淡为主。
　　4阴虚气郁
　　当滋阴清热，疏肝利胆。症见右上腹隐隐作痛，劳则加重，或有灼热感，口燥咽干，急躁易怒，胸中烦热，舌红少苔、脉细数。本证见于病程较久的慢性胆囊炎，此类患者精神上长期处于抑郁状态，语音低，忍耐性较强，敢怒不敢言。方选一贯煎加减。常用药物：生地、南北沙参、麦冬、当归、枸杞子、郁金、金钱草、金铃子。若见心烦失眠者加枣仁、栀子、夜交藤；右上腹及肝区灼痛者，加白芍、甘草；急躁易怒者，加青皮、珍珠母；嗳气者，加佛手、绿萼梅，香橼皮。
　　5阳虚郁滞
　　宜温阳益气，调肝利胆。症见右上腹隐隐胀痛，得温痛减，遇寒加重，或呕吐清涎，神疲乏力，舌苔白腻，脉弦细无力，或沉迟。此类患者大多平素阳气不足，畏寒怕冷或长期口服苦寒败胃的消炎利胆药，导致中虚脏寒，方选附子理中汤加减。常用药物：附子、炒白术、干姜、党参、炒枳壳、广木香、生姜、大枣。若见脘腹冷痛重者，加吴茱萸、肉桂；有结石者加金钱草、鸡内金，郁金。
　　以上证型或以一证为主，或数证相兼。临证在于细心辨证施治，随症加减，并嘱患者调控油腻食物，远离烟酒，减轻精神压力，以配合治疗。
　　6验案
　　患者，男，50岁。2006年11月9日初诊，因右上腹隐痛月余，加重1周就诊。患者既往有胆囊炎病史2年，近1个月来右上腹隐隐作痛，时作时止，村医给予消炎利胆药金胆片、环丙沙星口服，效果不显，近1周右上腹疼痛加重，面色不华，喜热饮，得温痛减，遇寒加重，脘腹胀痛，时吐清涎，畏寒肢冷，神疲气短，舌淡苔白腻，脉弦细无力。
　　B超示：胆囊大小为76 mm×35 mm，胆囊壁毛糙、增厚、透声差，提示胆囊炎。上消化道钡透示：食道、胃及十二指肠未见器质性病变。证属阳虚郁滞，治宜温阳益气，调肝利胆。处方：制附片10 g，焦白术10 g，干姜10 g，党参30 g，吴茱萸10 g，乌药10 g，肉桂10 g，生姜3片，大枣10枚，木香10 g，郁金10 g。守方加减，先后六诊，服药26剂，病情逐渐好转，并嘱忌食生冷，防寒保暖，远离烟酒油腻食物，清淡饮食，两个月后复查B超胆囊炎已愈。
　　随着生活水平的提高、工作压力的加大，胆囊炎的发病率呈上升趋势，已成为门诊病例中的常见病、多发病。临床上胆胀病一般以实热证居多，特别是慢性胆囊炎急性发作、急慢性胆囊炎、急性胆管炎，往往湿热壅滞，肝胆失于疏泄，治宜清化湿热、疏利肝胆，苦寒药物在所必投。然此病易反复发作，且病程较长，同时有些身形肥胖之人，膏梁厚味日久，正气已伤，常有内湿痰浊，若屡投苦寒攻伐，必损中阳，易形成虚实兼夹、错综复杂的证型，治需攻补兼施，虚实两顾。苦寒攻邪药物宜中病即止，不可矫枉过正；扶正亦不可蛮补，防滋补满中、助湿生热、木郁更甚，于治愈此病无益。
　　个人体会：临床上胆胀病纯虚证亦甚为少见，多兼有郁滞之证，因此治疗时多需兼用疏肝利胆的药物，如炒柴胡、枳壳、郁金、佛手、香橼皮、木香之类，常需贯串治疗的全过程，特别是肝肾阴虚者宜在滋养肝肾时佐用上述药物2～3味。概阴柔之品更易恋邪助湿，加重肝胆郁滞，欲速则不达，不利于患者身体的康复，正如《医学源流论》云：“虚症宜补，实证宜泻，尽人而知之者。然或人虚而症实……或人实而症虚……若纯用补，则邪气益固；纯用攻，则正气随脱。此病未愈，彼病益深。古方所以有攻补同用之法。”