乳腺局部加速放疗能否降低乳腺癌复发率？

乳癌术后放疗的通用标准目前为全乳放疗。而本期Lancet则刊登了一个大型国际随机研究，比较了当前标准的全乳放疗和乳腺局部加速放疗（accelerated partial breast irradiation, APBI）这两种放疗的区别，研究人群为低复发风险的保乳术后女性患者或者导管原位癌（DCIS）行保乳术后的患者。该研究中使用的APBI技术是在患者术后进行一个4-5天的放疗过程，照射是由安置在瘤床部位的放射源发出的。这是一个非劣性研究，主要研究终点是局部复发率。在2004年至2009年期间一共纳入1184名患者，其中551名患者进行了全乳放疗，633名患者进行了APBI放疗。在实验组（APBI）和对照组（标准全乳放疗）中，5年的局部复发率都低于2%。两组患者的无病生存率和总生存率都无显著差别，副反应在两组中均轻微。

　　可能有些读者对APBI还不是很熟悉，什么是APBI？首先，这不是一个近年才有的新概念，早在上世纪80年代就出现了第一个比较APBI和全乳放疗的临床研究，因为那时的观察发现，乳癌在乳腺内复发的大多数情况都在瘤床部位，那么研究人员就很容易想到，如果仅仅放疗瘤床部位而不用做整个乳腺的放疗，既能减少副作用又能够达到治疗的效果。可惜的是，这些早期的临床研究都以APBI不可接受的局部复发率而告终，究其原因，可能是因为没有找到合适的入组条件和当时放疗技术相对的不成熟所致。APBI在那时淡出了大家的视野。

　　APBI再次回到大家视线中是在10年前，随着新的放疗技术的迅速发展，进行了一批与APBI相关的临床实验，这些技术也是多种多样的，有的研究是将放射源嵌在瘤床上，有的则是通过外部的线性加速器完成的，不仅技术多样，照射的乳腺组织的范围和剂量也是五花八门。近期的一个囊括了那些古老研究的系统回顾的结论是，APBI相比于全乳放疗有更高的局部复发率。

　　这次Lancet上报道的研究有何特别之处呢？首先，从研究设计角度，这个临床研究设计合理。这个研究初次分析是在中位随访6.6年的时候分析了Kaplan-Meier生存数据，这对于一个非劣效性研究是比较合适的。这个研究设定了3%作为非劣效性阈值看起来略大，因在研究开始后局部复发率会下降较迅速，不过从百分比的绝对差异来看这是可以接受的。此外，研究者也注意到这个研究还需要进行更长时间的随访，这是因为低风险患者的复发率是在治疗5年后呈线性增长的。其次，研究中使用的这个APBI技术，作者认为，是比用乳腺“外部线性加速器来源的APBI”更有优势。值得一提的是，将这个“外部线性加速器来源的APBI放疗技术（3D-CRT APBI）”和标准的全乳放疗相比较的是一个名为RAPID的研究，刊登在2013年的JCO期刊上，研究者发现3D-CRT APBI比全乳放疗有更多的乳腺外形上的副作用，事后分析这可能是由于这个研究中3D-CRT APBI照射剂量过高所致。而UKIMPORT LOW研究，则调整了放疗剂量，这个研究结果将在2016年报道。

　　这个研究结果是否真的能够将APBI推上标准治疗的地位呢？我们还需要耐心等待更多更大范围的临床3期研究的数据报道；此外，以前曾经认为是APBI优势之处，比如治疗时间缩短、以及心脏放射剂量减低这些优点，随着现今放疗技术的进展，也都一一可以达到了。比如，说到治疗时间的缩短，就必然会提到一个英国和加拿大联合进行的研究，比较了5周全乳放疗疗程和3周全乳放疗疗程的差别，结果显示二者疗效相似，并且3周疗程能够降低放疗副作用。而心脏毒性上，现在也有一些显著降低放疗心脏毒性的技术和研究。

　　既然现在下结论说APBI能够扛起乳癌标准治疗的大旗仍为时尚早，那么这个研究传达给我们什么信息呢？众所周知，乳癌是一个异质性疾病，不同患者的预后差异也较大，因此单一标准的全乳放疗并不适合所有的乳腺患者了，在乳癌放疗的众多技术和方式争锋对决之间，每一种安全有效的放疗方式终归都能找到最适合它的那部分患者群体。