杨医生牙周病种植体讲坛 || 牙周检查
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Bring you a fun and informative forum to understand periodontics and implant surgery. Enjoy and have fun !!!
Dr. Yi Yang
Periodontist and Implant Surgeon
DDS, MDS, MSc, PhD
Fellow of Royal College of Dentists of Canada
牙周检查
我们了解了什么是牙周疾病，那下一个自然而然的问题会是，我怎么知道自己有没有这个疾病呢？这个问题提得好。除去自己能意识到的口腔异味，有出血症状外，牙周疾病通常不痛不痒，一直到突然有一天牙松动到要掉下来，患者才意识到不对劲了。牙周病实在是沉默的杀手。在中国的人群中，很多人恐怕一辈子都没听说过有这档子事。
好了，大家都明白看牙自然要找牙医啦。假设你是第一次光顾某个牙医诊所，你的牙医应该给你做一次全面检查。要是你有固定的牙医，一般他/她会每年做一次全面检查，这样能及时发现问题，给于治疗。这样一个全面检查包含一些什么内容呢？撇去其他口腔检查，这儿我只聊聊牙周全面检查都有些什么。
以下是一串长长的单子，包含了检查内容：
临床检查
1. 牙周袋/牙龈沟深度(Pocket Probing Depth, PPD/sulcus depth)
2. 临床附着水平(Clinical attachment level, CAL)
3. 是否探查出血(Bleeding upon probing, BOP)
4. 牙齿松动程度(mobility)
5. 牙龈退缩程度(gingival recession)
6. 角化附着牙龈宽度(keratinized gingival width)
7. 牙石(Calculus)
8. 菌斑(Plaque)
9. 根分叉暴露情况(furcation involvement)
（这么多术语，要晕了。不着急，容我以后慢慢道来）。
这些个临床检查要在每个牙齿的唇侧面，舌/腭侧面各取三处（近中，中间，远中）做测量。所以每个牙齿要量六个部位。看官要问了，量这么多东西干嘛用的？这些个收集起来的信息是让你的牙医对你的牙周状况有一个全面了解，然后才能制定治疗方案。假设你把你的车送进车行保养，人家也要全部看一遍才能告诉你你的车况，对不对？
这是用axiUm软件记录的牙周检查数据（图片取自axiUm Perio chart Manual Version 4.81)。市面上有很多类似的软件。测量数据一目了然。
其他的临床检查包括口外，口内软组织，关节，咬合关系，是否面部对称，癌症筛查等等，不在这里一一赘訴。
除了临床检查，在口腔医学里，放射检查也是不可或缺的。为什么呢？很简单，没有哪个医生的肉眼能看见你的骨头嘛，而牙槽骨是牙周组织的一个重要组成部分。
在牙周检查里，最常用的是根尖片(periapical view)和咬翼片(bitewing)，有时候再加上全景片(panoramical view)。
在读根尖片前，首先要确定拍摄的X光片质量，换句话说，这张根尖片有没有用于诊断的价值（diagnostic quality).
Prichard早在1972年就提出了判断根尖片质量的标准（Prichard:Advanced periodontal disease: surgical and prostheticmanagement, 第2版）
1. 显示磨牙牙尖，无或略显示HE面(Occlusal table, 中文字典里找不到这个字，唉！！）
2. 釉质，髓腔分明
3. 临面分开
4. 除非牙位异常，牙临面无重叠
达到诊断质量的根尖片（X光片取自笔者治疗过的病人）。
诊断质量欠佳的根尖片（原因：显示太多occlusal table，说明片子有变形) （X光片取自笔者治疗过的病人）。
要是碰巧根尖片没达到这个标准呢？那要看这是解剖原因造成的（有些患者无法忍受口腔里置放片子，会有恶心反应;或是腭部弧度过小，平坦，片子无法平行于牙长轴），还是拍片技术原因造成的。解剖原因呢只好将就啦，技术原因呢，打回去重拍。
根尖片上看什么呢？
1. 骨量(bone level): (AAP 2015--Task Force Report，见美国牙周协会American Association of Periodontology 网页：https://www.perio.org/resources-products/clinical-scientific-papers.html）
1）没有骨缺失(no bone loss)
2）水平骨吸收(horizontal bone loss)
– 轻度：<15% 牙根长度,或2-3 mm,
– 中度：16-30%, 或3-5mm,
– 重度：> 30%, 或>5 mm
3）垂直骨吸收(vertical bone loss) (1-壁, 2-壁, 3-壁牙周袋, 骨吸收占牙根长度比例）
2. 冠根比例(crown root ratio) (有利，可接受，不利的划分以1:1为界限)
3.牙周韧带宽度(Periodontal ligament width)（正常宽度大约0.2 mm）
4. X线片上有无可见牙石(radiographically visible calculus)
5. 牙根形态 (root morphology): 锥形，柱形，长度，与临牙牙根关系
6. 根尖阴影(periapical radiolucency ) (+/-), 牙根吸收/合并/弯曲/多生牙根
7. 根干长度(root trunk length):
– 短(3 mm)，中等(4 mm), 长(5mm)—上颌
– 短(2 mm)，中等(3mm), 长(4 mm)—下颌
8. 根分叉阴影 (furcation radiolucency) (+/-)
9. 根分叉入口 (furcation entrance):根分叉箭头 (高度特异性)
10. 磨牙牙根分离度/融合度(root separation/fusion)
11. 牙槽骨硬板(lamina dura)
12. 临牙间牙釉质牙骨质分界差异(CEJ discrepancy)
13. 牙槽骨松质骨，病理变化 (cancellous bone and/or pathological changes)
14. 任何修复体(restoration)(是否有悬突，修复体边缘是否密合，修复体边缘是否侵犯生物宽度，边缘脊是否一致）
垂直咬翼片更适合牙周检查，为什么呢？你想啊，牙周病患者通常有骨吸收，如果吸收严重，水平咬翼片可能没法显示牙槽脊啊！另外，因为咬翼片在口腔里置放的位置，它引起的图像变形是最少的。当然，它的不足之处是无法显示根尖。这不，全口X光检查包括根尖片和咬翼片，为的是取长补短。
水平咬翼片，对有严重骨吸收的患者，牙槽脊就看不见了（X光片取自笔者治疗过的病人）。
垂直咬翼片，清晰显示牙槽脊位置（图片取自Carranza Clinical Periodontology 2012，第11版）
全景片通常用于判断患者有无颞下颌关节病变，因为它的图像变形率是25%，不适于细节检查。
全景片，清晰显示关节。另外，对牙列有大致概念，但对细节，无法显示得象根尖片或咬翼片那样清晰(X光片取自笔者治疗过的病人).
看到这里你一定会问，X光片也是每年要拍吗？这样会受多少放射线辐射？
答案是Yes or No. 看具体情况。如果是某个诊所的长期病人，而且牙周临床情况稳定，那么全口系列X光片5年一次，咬翼片2年一次。如果临床检查发现任何异常，X光片根据需要拍摄 (Karimbux,Clinical Cases in Periodontics, 2012第1版）。
至于放射线辐射，以下数据取自 RadiologyInfo网页http://www.radiologyinfo.org/en/safety/index.cfm?pg=sfty_xray
– 数字化咬翼片或根尖片剂量： 0.004 – 0.006 mSv (mSv是放射剂量单位)，比较传统胶片X光片 (0.017 mSv) ，放射剂量少50 – 75%
– 数字化全景片：0.020 mSv
– 数字化侧面头影片：0.007 mSv
– 一套全口片剂量大概是：0.150 mSv，相当于暴露于自然条件下从周围环境接受的几天的放射剂量，或者是坐美国国内航班从西岸至东岸所受的辐射剂量。
就先聊到这儿。如果你是患者，希望你对牙周检查有个大概了解。如果你是同行，希望多交流。
感谢阅读。未完待续。。。
