huanqiudoc
集聚海内外医学正能量
Huanqiudoc
编者按：流行歌手姚贝娜33岁被乳腺癌夺去花样年华，在大众震惊和惋惜之余，对乳腺癌预防知识的渴求也十分强烈。编者特别编译美国“国家癌症研究院”给专业医生的乳腺癌预防资料，一起分享学习。
前言：
除了女性性别,年龄增长是最大的乳腺癌危险因素。增加内源性雌激素生殖因素,如初潮早、绝经晚, 绝经后使用结合雌孕激素增加风险。未育和饮酒也与风险增加有关。
乳癌家族史或个人病史有浸润性乳腺癌,导管原位癌或小叶原位癌,或乳房活检史显示良性增生性疾病增加乳腺癌风险。
乳房密度增加提高风险。它通常是一个遗传的特质,但也经常在无育,晚育, 绝经后使用激素治疗和饮酒女性。
暴露于电离辐射,特别是在青春期或成年早期,和遗传性携带恶性基因突变增加乳腺癌风险。
概述
1.有足够证据增加乳腺癌风险的因素
· 性别和年龄
· 主要的遗传易感性
· 乳房密度
2. 有足够的证据增加风险的可改变因素
· 激素结合治疗
· 电离辐射
· 肥胖
· 饮酒
3.有足够证据降低患乳腺癌风险的因素
· 早育
· 母乳喂养
· 锻炼
· 宫切后使用雌激素
4.有足够证据降低乳腺癌风险的干预措施
· 选择性雌激素受体调节剂(SERMs)
· 芳香酶抑制剂或灭活剂
· 预防性乳房切除术
· 预防卵巢切除术或卵巢功能去势
· 双磷酸盐
有足够的证据增加乳腺癌风险的因素
性别和年龄
基于确凿(Solid)的证据,女性性别和年龄增加是乳腺癌的发生的主要危险因素。
作用量效: 女性一生中患乳腺癌的风险, 是男性大约100倍。70岁女性的患乳腺癌的短期风险大约是30岁女人10倍。
研究设计:许多流行病学试验。
内部可信性: 好
一致性: 好
外部可信性: 好
注：下面介绍里三项评价之间如无差异，将不再重复分开介绍内部可信性，一致性和外部可信性评价。
主要遗传易感性
基于确凿的证据,继承基因突变女性与乳腺癌风险增加有关。
作用量效：有差别，根据基因突变种类，家族史和其他影响基因表达的风险因素。
研究设计:队列研究或病例对照研究。
三项评价：好
乳房密度
基于确凿的证据,乳房致密女性患乳腺癌的风险增加。这通常是是由遗传决定的特性,在某种程度上生殖行为,药物和酒精可以改变此特性。[1]
作用量效: 乳房致密女性风险增加, 与密度程度成正比。与乳房密度最低女性相比，相对危险度(RR)范围从略高致密密度乳房女性的1.79，增加到非常致密乳房的女性的4.64[2]。
研究设计:队列,病例对照研究。
三项评价：好
有足够的证据可改变增加风险的因素
激素结合治疗
基于确凿的证据,激素结合治疗(HT)(含有雌激素和孕酮)与患乳腺癌的风险增加有关。
作用量效: 大约增加浸润性乳腺癌26%; 多增加一个 乳腺癌发生服用的人数是237。
研究设计:随机对照试验(RCT)。此外,队列和生态研究显示停止激素结合用药与降低乳腺癌的发生有关。
三项评价：好
电离辐射
基于确凿的证据, 乳房暴露于电离辐射与患乳腺癌增加有关,开始接触十年后开始发生, 而且风险持续终生。风险取决于辐射剂量和暴露的年龄,如果曝光发生在青春期,正当乳房发育时风险尤其高。
作用量效: 有差别，但整体上增加大约6倍。
研究设计:队列研究或病例对照研究。
三项评价：好
肥胖
基于确凿的证据, 肥胖会增加无使用激素结合治疗（HT）绝经后妇女患乳腺癌的风险。但是否能减肥能降低肥胖女性患乳腺癌的风险不确定。
作用量效：在“女子健康目标”中，观察了85917名绝经后妇女的研究发现体重与乳腺癌有关。比较女性超过82.2公斤与低于58.7公斤相比较，,相对危险度（RR）为2.85(95%可信区间(CI),1.81 -4.49)。
研究设计:病例对照和队列研究。
三项评价: 好
酒精
基于确凿的证据,饮酒成剂量依赖性与患乳腺癌的风险增加有关。是否能减少酗酒者的酒精摄入量既能减少乳腺癌风险并不确定。
作用量效: 女性每天四杯酒与不喝酒比较RR是1.32(95% CI,1.19 - 1.45)。一天喝一杯者RR增加7%(95%可信区间,5.5% - 8.7%)。
三项评价：好
有足够证据降低患乳腺癌风险的因素
早育
基于确凿的证据,在20岁之前足月怀孕的女性减少患乳腺癌的风险。
作用量效：与无育女性或35岁后生育相比，乳腺癌风险下降50%。
研究设计:病例对照和队列研究。
三项评价：好
母乳喂养
基于确凿的证据,母乳喂养的妇女患乳腺癌的风险降低。
作用量效: 每12个月母乳喂养，乳腺癌的RR降低了4.3%, 每次生育在此基础上再降低7% RR[3]
三项评价：好
锻炼
基于确凿的证据, 剧烈运动超过每周4小时能降低乳腺癌的风险。
作用量效: RR平均降低30%至40%。如果在绝经前妇女有正常或低体重，效果可能最大。
三项评价：好
女性子宫切除术后使用雌激素
好处
基于良好(fair)的证据,女性子宫切除术后使用共轭马雌激素治疗乳腺癌的发病率较低。然而,流行病学研究有相反的结果。
作用量效: 使用6.8年后, 在一个随机对照试验中女性的发病率降低了23% (每年0.27%,中位数为5.9年使用, 服用安慰剂每年为0.35%) ,但在一个雌激素观察研究中则更加30%女性雌激素。这些结果的差异可能是由于这两项研究不同的筛选行为造成的。
内部可信性:良好
一致性:差
外部可信性:差
危害
基于确凿的证据,子宫切除术后女性和绝经后妇女服用雌激素会增加中风的风险和总心血管疾病。
作用量效: 中风的发病率增加39%(RR, 1.39; 95%可信区间,1.1 -1.77)和心血管疾病增加12% (RR,1.12;95%可信区间,1.01 -1.24)。
研究设计: 随机对照临床试验（RCT）；观察性研究
内部可信性:好
一致性:好
外部可信性:差
有足够证据证明降低患乳腺癌的风险干预措施
选择性雌激素受体调节剂(SERMs)
好处
基于确凿的证据, 他莫昔芬和雷洛昔芬降低绝经后妇女乳腺癌的发病率, 三苯氧胺降低高危绝经前妇女患乳腺癌的风险。三苯氧胺和雷洛昔芬观察显示在积极治疗，效果持续几年 ,他莫昔芬比雷洛昔芬效果持久。[4]
SERMs减少所有骨折,主要作用在雷洛昔芬而不是他莫西芬。脊椎骨折减少(下降34%)和非脊椎骨折有略微减少(7%)。[4]
作用量效: 他莫昔芬减少了乳腺癌约50%。对于侵入性乳腺癌，雷洛昔芬治疗也有类似的影响，对于非侵入性肿瘤，似乎不那么预防有效。一项荟萃分析显示SERMs总体降低38%乳腺癌发病风险率。5年的治疗,需要治疗42名女性，以在第一个10年随访中预防一例乳腺癌[4]
研究设计:RCTs
三项评价：好
危害
基于确凿的证据,他莫昔芬治疗导致子宫内膜癌风险增加, 这在第一个5年的随访中明显，但以后不增加; 血栓性血管事件(即肺栓塞、中风和深静脉血栓形成);和白内障。这些风险在他莫昔芬积极治疗后停止后降低。基于确凿的证据, 雷洛昔芬也会增加静脉肺栓塞和深静脉血栓形成，但不增加子宫内膜癌风险。
作用量效: 荟萃分析显示子宫内膜癌为RR 2.4(95% CI,1.5 -4.0) 静脉血栓栓塞事件为1.9(95% CI,1.4 - -2.6)。荟萃分析显示,子宫内膜癌风险比率(HR) 他莫昔芬为为2.18(95% CI,1.39 - 3.42) 雷洛昔芬为1.09(95% CI,0.74 -1.62)。总体而言,静脉血栓栓塞事件HR为1.73(95% CI,1.47 - 2.05)。
研究设计:RCTs
三项评价：好
芳香酶抑制剂或灭活剂
益处：
基于确凿的证据,芳香酶抑制剂或灭活剂(AIs)减少因绝经而风险增加的女性新乳腺癌的发病率。
作用量效: 在平均35个月的随访中,至少有一个风险因素(年龄> 60岁,盖尔5年风险> 1.66%,或导管原位癌乳房切除术后) 35岁及以上的女性每天服用25毫克的依西美坦，减少侵入性乳腺癌(HR 0.35;95%可信区间,0.18 --0.70)。绝对风险降低是超过2280名参与者使用35个月，避免了21个乳腺癌症。治疗所需的数量约为100名(避免一名乳腺癌患者)。5
研究设计:一个随机对照试验。
内部可信性: 好
一致性: 结果来自一项研究，只选择无乳腺癌史女性；但结果与其他选择已患女性乳腺癌史的多个随机对照试验结果一致。
外部可信性: 好，对于符合试验入选标准的女性。
害处：
基于良好的证据，来自一个随机对照试验，有4560名妇女参加，期限35个月, 与安慰剂比较，依西美坦与潮热和疲劳有关，但与骨折,骨质疏松症,或心血管事件无关。[5]
作用量效: 潮热的增加绝对值为8%,疲劳的绝对增加值为2%。
研究设计:一个随机对照试验。
内部可信性: 好
一致性:好
外部可信性: 好 对于符合入选标准女性
预防性乳房切除术
好处
基于确凿的证据,两侧预防性乳房切除术减少高危家族史女性患乳腺癌的风险, 并且大多数女性对乳腺癌风险焦虑缓解。一侧乳房患癌手术后，无试验对于进行对侧预防性乳房切除手术效果进行验证。
作用量效: 高危女性双侧预防性乳房切除术后乳腺癌风险降低90%, 但发表的试验研究设计的可能造成结果高估。
研究设计:从病例对照和队列研究获得的证据。
三项评价：好
预防卵巢切除术或卵巢去势
好处
基于确凿的证据, BRCA基因突变的绝经前的女性，接受预防性卵巢切除术后乳腺癌的发病率较低。类似地, 在正常的绝经前妇女和因胸辐照增加患乳腺癌的风险女性，卵巢切除术或卵巢去势降低乳腺癌发病率。
作用量效: 乳腺癌发病率下降了50%, 但发表的试验研究设计可能造成结果高估。
研究设计:观察、病例对照和队列研究。
三项评价:好
危害
基于确凿的证据,卵巢去势可能导致突然出现更年期症状,如潮热、失眠、焦虑、抑郁。长期影响包括性欲减退,阴道干涩和骨密度下降。
作用量效: 几乎所有的女性经历一些睡眠障碍,情绪变化,潮热,和骨软化,但这些症状的严重程度差别很大。
研究设计:观察、病例对照和队列研究
三项评价：好
双磷酸盐
基于良好的证据,口服或静脉注射磷酸盐治疗降低患乳腺癌的风险。
作用量效: 使用双磷酸盐超过一年，女性乳腺癌发病率降低大约25%，但是这种差异可能由于骨密度下降，导致了患乳腺癌的风险降低。在雌激素受体阳性乳腺癌女性患者，相比对照组，二磷酸盐的使用减少59%对侧乳腺癌的发生。
研究设计:病例对照研究。
三项评价:好
资料来源：美国“国家癌症研究所”
www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/breast/HealthProfessional/page2
References：
1. Boyd NF, Martin LJ, Rommens JM, et al.: Mammographic density: a heritable risk factor for breast cancer. Methods Mol Biol 472: 343-60, 2009. [PUBMED Abstract]
2. McCormack VA, dos Santos Silva I: Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15 (6): 1159-69, 2006. [PUBMED Abstract]
3. Col: Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 360 (9328): 187-95, 2002. [PUBMED Abstract]
4. Cuzick J, Sestak I, Bonanni B, et al.: Selective oestrogen receptor modulators in prevention of breast cancer: an updated meta-analysis of individual participant data. Lancet 381 (9880): 1827-34, 2013. [PUBMED Abstract]
5. Goss PE, Ingle JN, Alés-Martínez JE, et al.: Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med 364 (25): 2381-91, 2011. [PUBMED Abstract]
