实施早期干预 走向良好营养 提高居民生活质量有益

《柳叶刀》(The Lancet)杂志是目前世界医学界最权威的学术期刊之一。2008年《柳叶刀》发表一系列营养研究方面的论文，总结了营养的重要性、营养不良的严重后果以及低成本预防改善营养不良的实例，这被誉为里程碑式的事件，凸显了国际医学和健康学术领域对营养科学的关注。2013年《柳叶刀》再次发表系列营养科学的论文——这是《柳叶刀》组织科学家对营养问题多年来的研究进展、科学证据和改善经验进行的系统汇总和分析结果。综合两次系列报道，可以得出以下主要结论：

　　●全球营养不良问题十分严重

　　●营养不良是导致婴儿和儿童死亡的主要因素

　　●营养不良对婴幼儿的健康和认知与体格发育的长期影响是不可逆的

　　●高效低成本的营养干预可以预防控制营养不良而挽回数百万生命

　　●营养干预以孕前至儿童2岁为最佳时期，此时是“机遇之窗”，回报最高并可避免不可逆的伤害

　　●改善营养可促进个体人收入及国家经济增长

　　●国际社会对营养不良的认识，往往是“事后”的，长期以来，资助者和发展中国家忽视营养问题，《柳叶刀》对此深表忧虑

　　而早在2000年9月的联合国首脑会议上，189个国家的元首联合签署《联合国千年宣言》，承诺在2015年之前实现“联合国千年发展目标”(MDGs，Millennium Development Goals)。其中包括消灭极端贫穷和饥饿、降低儿童死亡率和改善产妇保健等营养改善内容，明确承诺以1990年发生率为基数，将5岁以下儿童的死亡率降低2/3、产妇死亡率降低3/4。

　　如何减少营养不良是人们一直在追寻和探索的目标。2013年，瑞士著名的医学和科技出版社KARGER出版了《The Road to Good Nutrition-A Global Perspective》(走向良好营养的途径-国际视野)，该书由来自国际组织、营养科学界、经济与社会发展、农业和食品产业的专家学者编写，系统阐述了预防控制全球营养不良现状、国际社会的主要行动以及可实现的解决方法。这些经过实践形成的共识既有我国的贡献，也对我国的营养改善具有指导和借鉴。以下结合我国情况，对几个国际共识进行简述。

　　生命初期1000天

　　从胎儿孕育到婴幼儿2岁，总计大约是1000天。从营养角度看，这是人一生最为重要的时期。这个时期的任何营养不良问题，都将直接造成生长和发育的迟缓，影响骨骼和器官的生长以及大脑和神经的发育。生命初期的营养不良主要表现为生长发育迟缓、低体重、贫血以及肥胖等。研究数据显示早期儿童营养不良危害严重：

　　●由于儿童早期生长迟缓造成的成年身高每减少1%，可降低劳动生产率1.4%

　　●低出生体重儿童损失智商5分

　　●生长迟缓儿童可损失智商5—11分

　　●缺铁性贫血儿童可损失智商8分

　　●生命初期1000天的营养不良可导致成年高血压、糖尿病和冠心病的危险增加。

　　可见，早期儿童营养不良会对健康和智力造成不可逆转的损伤，也是成年疾患和收入低下的重要原因。许多营养干预项目的数据都显示，实施生命初期1000天的营养改善，投入的社会成本最低，而收到的效果也最好，具有最优的成本效益比。为此国际社会呼吁各国都应开展广泛的早期儿童营养改善。

　　中国政府开展的“贫困地区儿童营养改善项目”已覆盖100个贫困县，该项目将逐步覆盖所有贫困县。通过普及婴幼儿科学喂养知识和免费向6—24月龄婴幼儿提供营养包，卫生计生委和全国妇联以及其他各类组织和机构开展的营养包项目已使我国100万余婴幼儿受益。此外我国也开展了孕前期妇女叶酸补充项目。但相比于我国目前13.7%的5岁以下儿童生长发育迟缓率和超过25%的贫血发生率，以及近年来不断增加的肥大儿问题，我国生命初期1000天的营养改善工作任重道远。

　　食物保障与营养保障

　　贫困的恶性循环与食物保障关系密切：贫困造成食物保障能力低下，产生饥饿和营养不良，引起下一代营养不良造成身体和智力发育不足，学习能力低下，难以获得薪酬较高的工作，由此形成贫困的恶性循环。因此，对发展中国家而言，食物保障是减少营养不良的重要手段。以国际标准(每日消费能力低于1美元)衡量的话，我国的贫困人口数量庞大，通过食物保障贫困人群的基本营养需求仍将是我国的长期努力目标。

　　营养保障与食品保障是两个相互交错、但又有所区别的概念。对于营养而言，食品保障是必需的，但食品有保障，并不意味着良好营养能够得到完全保障。目前全球的主要营养问题是双重负担：一个负担是营养素摄入不足，表现为饥饿和其他必需营养素摄入不足;另一个负担叫做结构性失衡，主要表现为能量和钠等摄入过多，导致肥胖和各类慢性非传染性疾病。显然，营养双重负担不能通过食物保障来全面消除，需要在食物保障的基础上，通过倡导健康生活方式、传播营养知识、食物强化和营养素补充、制订实施公共卫生政策和改善项目来逐步消除。

　　隐性饥饿

　　微量营养素摄入不足被称为“隐性饥饿”，常见的营养缺乏疾病如佝偻病、缺铁性贫血、口角炎、夜盲症、神经管畸形等均为微量营养素缺乏导致的疾病。认为隐性饥饿仅存在于贫穷落后的国家是必须纠正的、但又普遍存在误区。无论是发达国家还是发展中国家，隐性饥饿都是严重的营养问题，但相比而言，发展中国家的严重程度远远超过发达国家。

　　英国在过去15年中，儿童佝偻病增长了4倍。英国专家认为全社会忽视和营养知识匮乏是主要原因。美国有1700万儿童受到食物短缺的威胁，也成为隐性饥饿的高危人群，分析认为美国越来越简化的食物方式是部分原因。在美国约有47万人获得“食物银行”(food bank)的食物援助，许多学校也实施周末给餐项目(backpack)，这些快捷便携的食品存在营养不均衡问题，导致了隐性饥饿风险。世界卫生组织2008年发表的报告指出，全球缺铁性贫血人口为20.3亿，碘缺乏人口为19.89亿，儿童维生素A缺乏人口为2.54亿;隐性饥饿导致全球7.3%的疾病负担，导致超过4500万DALY’s(疾病伤残年)的损失，其中160万人口死亡与铁和维生素A缺乏直接相关。

　　食物多样性、食物强化和膳食营养素补充剂以及相应的营养教育、公共政策和法规标准是控制隐性饥饿的有效方法。但致力于减少隐性饥饿的行动仍然不足。为此，《The Road to Good Nutrition-A Global Perspective》的作者特别引用了一句英国名言“我们想什么、知道什么、相信什么，到头来都不会产生任何结果，能产生结果的是——我们做了什么”。

　　肥胖

　　全球有14亿成年人超重、5亿肥胖。排在前列的全球死亡原因不再是传染性疾病，而是慢性非传染性疾病，肥胖正是这些疾病产生的重要原因。认为肥胖问题主要存在于发达国家，是需要纠正的误区。事实上，发展中国家逐步富裕起来的人群是全球肥胖的主要人群之一。

　　肥胖和慢性非传染性疾病被称为生活方式性疾病，与人们的行为习惯，特别是食物行为密切相关。大多数单纯性肥胖是可预防的。世界卫生组织给出的指南是：对个人而言，多吃蔬菜、水果、豆类、全谷物食物和坚果，减少从脂肪和蔗糖中获得能量。儿童每日进行60分钟的体力活动，成人每周进行150分钟的体力活动。对社会而言，政府和各界应支持个体的健康生活方式，为个人的健康行为如食物选择和身体活动提供条件。食品企业应生产低脂肪、低蔗糖和低盐的加工食品，并使这些食品更容易获得。

　　我国已成为全球肥胖人口增加最快的国家，肥胖的控制面临严峻挑战。

　　营养不良的经济成本

　　众所周知的《哥本哈根共识》关注全球问题及其解决方案。全球面临着战争、环境、贫困、大气、能源等诸多困扰的问题，“如果你有750亿美金，你从哪儿开始解决这些全球问题?”包括多名诺奖获得者在内专家们，采用成本-效益评估的方法，选择出的最优先方案均属改善营养范畴。2012年哥本哈根会议将“改善学龄前儿童慢性营养不良”评为首选。《哥本哈根共识》的形成毫不奇怪，人本身是一切全球问题的制造者，也是这些问题的解决者，改善营养、提高人口素质，必然是最低成本和最高收益的方法。

　　营养不良造成的经济损失是巨大的，造成的社会成本更是无法估量，而投资营养改善的经济收益巨大。哥本哈根会议的专家认为，在营养改善中，每投入1元，可获得30元的收益，投资营养改善，对国家GDP的贡献率至少是2%-3%。因而有限投资营养改善，是国际社会的一个共识。

　　政府的作用

　　由于营养不良问题涉及社会保障、经济、农业、工业、卫生和商业等各个方面，与传统、习俗、文化乃至宗教和政治相关，因此改善营养通常被认为是基于复杂体系和社会共识之上的社会行为。使营养改善可持续发展，政府通常发挥不可替代的作用。政府通常意味着权利、能力、承诺、责任等，在多方合作且责任难以清晰的复杂社会体系中，政府是最适宜的领导者和协调者，其对于保障营养改善行动中各方、各级作用的发挥极端重要、不可替代。

　　我国政府致力于消除碘缺乏的努力和成就被国际社会誉为典范。碘盐在我国的广泛普及，使我国在十余年的时间里基本消除了碘缺乏问题，这充分显示了政府的作用。但同时，政府承诺指数数据也显示，我国在许多方面还有待进步。

　　《The Road to Good Nutrition》一书中还对营养教育、有效实施营养改善项目、营养改善创新、社会影响以及营养界的发展等问题进行探讨。该书引用了一句中国谚语“一个有食物的人，面临许多困难;但一个没有食物的人，只有一个困难”来强调食物与营养的重要性。这句话也适用于营养不良。

　　作为全球最大的发展中国家，我国在发展的道路上遇到了各种艰难。其中营养不良问题不仅现实存在，而且严重程度超乎想像。吸取国际营养改善的经验，对促进我国人口营养和健康素质、提高居民生活质量有益。