常常喜乐
人 若 賺 得 全 世 界 、 賠 上 自 己 的 生 命 、 有 甚 麼 益 處 呢 ． 人 還 能 拿 甚 麼 換 生 命 呢 。
正文
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【科普抑郁症】之一 为何抑郁症患者容易走上绝路？
【笔者按】
两年前的此时，我重度抑郁症病愈。此后，我阅读了很 多相关书籍，采访过多位医生，接待过十几位找我咨询的抑郁症患者或他们的亲属，有了一些心得。目前，中国抑郁症发病率在5%左右，抑郁症真的就在我们身 边！故此，我结合自己的体会，撰写这组文章，希望对需要的人们有所助益。
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很多抑郁症患者都会把自己封闭起来，封闭是他对抗外部世界的本能防御方式。封闭可以缓解患者的伤痛，但却会构成新的心理障碍。自杀是另一种防御方式，或许可以称之为终极防御。这种防御最快捷、最有效，也最彻底，只不过，它带来的是毁灭。
中国有病历记录的抑郁症患者超过3000万人，如果加上未曾就诊的患者，保守估计约9000万。抑郁症患者最严重的后果是自杀。据一项统计，在中国自杀和自杀未遂的人群中，50%－70%是抑郁症患者。
上海精神科医生颜文伟曾经有一个估计：抑郁症患者如果不予治疗，约三分之一会自然恢复正常，大概需时半年到一年；另三分之一会反反复复，拖成慢性；再三分之一最终会选择自杀。
这两年，有不少抑郁症患者或其家人来咨询我，我往往会详细询问他是否有过自杀意念。在我看来，抑郁症患者产生自杀意念，再正常不过。
曾经有一个朋友，因为严重失眠、情绪长期低落来找我，让我判断他是不是抑郁症。我详细询问后，最后问了一个问题：“你想过自杀吗？”他回答：“自杀……自 杀是唯一严肃的哲学问题……”我打断他：“不谈哲学，就说你最近有没有具体想过自杀。”他回答：“没有。”我说：“恭喜你！你还算不上抑郁症。”
那么，为什么抑郁症患者都想自杀？抑郁症患者自述“生不如死”，是夸张还是现实？答案当然是后者。原因，我来一一解析。
我个人的体会（不代表全部），首先，抑郁症和其他疾病一样，患者的躯体经受着痛苦折磨。很多人认为，抑郁症是心理疾病，殊不知抑郁症首先表现为生理疾患，那时，患者完全不会知道自己得的是抑郁症。
比如，头痛。这种疼痛是一种钝痛，不剧烈，但沉重，有重压感。它有如一片乌云，盘踞在你的大脑里。有时候突然消失，就像是被风吹走；但你不敢轻松，因为你知道，它还会不宣而至，你恐惧地等待着它的到来……
再如，胸闷，胃痛，肩颈痛，耳鸣，心慌，食道堵塞感和烧灼感，等等。不同的患者，会有不同的躯体症状；同一个患者，在不同的时期也会出现不同的症状。有一个患者曾经电话里对我哭诉：“我现在全身没有哪一块地方是好的。”
最奇异的，是一位广西患者，他的躯体症状是肛门疼痛。后来，这竟然成为他复发的前兆。
当病程发展，且出现服药副作用后，病人又会合并程度不同的行动障碍。手抖，走路不稳，触觉敏感，易惊跳，坐立不安。类似于焦虑症状，医学上称之为“精神运动性不安”。
再往后，会发展到思维障碍、阅读障碍、语言障碍；怕风、怕水、怕声音……全身心的痛苦，称之为度日如年，绝不夸张。
其次，专属于抑郁症的一个特点，是快感阻断。当发展到重度阶段，属于人类的所有快乐，各种欲望，统统消失了。患者每天情绪极度低落，觉得做任何事情都毫无意义。对于他，人生不再是新鲜和快乐的旅程，而变成痛苦的炼狱。
有一位患者，他的朋友们努力让他开心起来，带他去吃美食、旅游，让他干适量的工作以获得价值感，等等，百无一用。后来，一个朋友尝试着问：“假如你所有的愿望都实现，你会高兴吗？”他听了，想了一会，无力地摇了摇头：“没有愿望。”
为什么会这样？原因很简单，大脑的器质性病变切断了他欲望的通道。
第三，与快感缺失相关的另一个特征是绝望。这是抑郁症患者的又一共性。自我评价无限降低、自责、自罪，患者普遍觉得未来一片灰暗，看不到任何希望。痛苦和巨大的无价值感，足以吞噬他的一切。
我认识一位患者，仅仅是疾病早期，就萌生严重的不祥念头。她告诉我，在家里，看到儿子穿着新衣服活蹦乱跳，心里就非常酸楚：“妈妈明年这个时候就看不到你这样快乐了。”
上述抑郁症患者的躯体疼痛、快感缺失、悲观绝望，还不是最可怕的。最可怕的，是情感的丧失。
当病程再发展到一定程度，患者会变得麻木、呆滞。抑郁症的一个基本的表现，就是患者不再能体验情感和生活的美丽。世界上的一切，喜怒哀乐、爱恨情仇，都与 他无关。亲人朋友近在咫尺，他却远在天涯。他不但丧失了快乐、希望，最后还丧失了爱的能力、审美的能力。这个时候，人就成了一具躯壳，成了行尸走肉。
我记得，病愈后，我曾经看过一部电影，《画皮2》。这部电影我并不喜欢，我觉得它有些矫揉造作。但是，电影有一个情节震撼了我。电影中，雀儿对小唯抱怨 说，“做人有什么好？还不如做妖快乐！”小唯突然发怒，一连串地质问：“你懂什么？你有过人的体温吗？你有过心跳吗？你闻过花香吗？你看得出天空的颜色 吗？你流过眼泪吗？世上有人爱你情愿为你去死吗？”
这一瞬间，我如同遭遇雷击，醍醐灌顶。想象一下吧，一个人，如果身体承受着深重的苦难和折磨，一天中没有一时一刻感到快乐，对未来完全绝望，又无法感知亲情、友情，以及色彩、阳光、美和爱，这个世界就不是人的世界，对他还有什么意义？
2013年2月16日深夜，一位网名叫“ @sienna赛娜”的抑郁症女孩跳楼自杀。在迎来最后时刻之前，她在自己的微博上留下了一段遗言，冷静、清晰、痛楚。实录如下：
“抑郁症太痛苦，世界变得黑暗扭曲，再努力也感 受不到任何美好，想什么都想到死。……抑郁多年，一直没法完全感受到正常人的乐趣和追求，只是以为自己生性冷漠被动。元旦高烧三天后，开始经历抑郁症爆 发，整夜失眠，兴趣欲望全部消失，抗拒交流，变得邋遢懒惰，身心状态全面恶化……
春节前在安定医院确诊为重度抑郁症，发展至今失去大部分记忆、思考、交流和行为能力，没有方向感，无法组织语言文字，大脑仿佛被绑架，甚至连点餐和发邮件 都难以顺利完成，药物治疗的副作用更像恶狗噬咬身心……请大家理解我的挣扎和无奈，原谅我的自私和懦弱。再见，爱你们。”
让人痛惜的是，生命不再，而死亡并非无可避免。■
科普抑郁症】之二：如何干预抑郁症患者自杀？
抑郁症是最能摧残和消磨人类意志的一种疾病。抑郁症带来两个后果，一是严重降低生活质量，患者生不如死；二是真会去死，即自杀。
如何干预抑郁症患者自杀，是一个严峻课题。许多人不懂抑郁症，仅有良好意愿，瞎出主意，往往收效不大，甚至事与愿违。
我从个人经历出发，给干预抑郁症患者自杀提出几个建议。
首先要积极求治。血的事实告诉我们，抑郁症必须治疗。许多患者的亲朋好友认为，抑郁症只是心理、情感问题，只要谈谈话，疏导疏导，“打开心结”，就能“走出来”。这实在是不懂科学的表现。
至于患者本人，得了抑郁症，起先不自知；捱了很多时日，才会犹犹豫豫走上求治之路。那时他心理准备不足，当医生告诉他，疗程很长，至少半年以上，甚至两年、三年，还要不断复诊、复查，他就会畏难、绝望、抗拒，经常不能坚持治疗，最终酿成悲剧。
据一项调查，中国有62.9%的抑郁症患者从未就医，只有10%的患者接受过正规的药物治疗。
一旦走上漫漫治疗长途，就会有亲朋好友来出主意，提出无数建议：西医、中医、心理、针灸、瑜伽、灵修、念咒，等等。到底哪一种有效？在此我可以负责任地告 诉大家：西医的疗效最为确切；心理疗法应该有效，但受很多条件限制，较难把握；中医是否有效，尚未得到科学验证。至于练功、灵修、瑜伽、念咒之类，基本不 靠谱。
因此，一旦发现自己得了抑郁症，不要犹豫，立刻去看西医；根据自己的病情程度，请医生决定，是吃西药，还是看心理医生。不要浪费宝贵的时间。在抑郁症早期，时间就是生命。
其次，干预抑郁症患者自杀，最关键的是判断患者何时最有可能自杀。
自杀分三个步骤：自杀意念、自杀企图、自杀实施。几乎每个抑郁症患者都会有意念和企图，但要走到实施这一步，还需要客观条件。
依据抑郁症临床症状表现，医学上把抑郁症分类为轻度、中度和重度三种类型。轻度抑郁症患者心境低落，兴趣和愉快感丧失，容易疲劳，多思多虑，自卑消极，无 缘无故出现多种躯体不适；到了中度，还会追加脑功能阻滞和精神运动性阻滞，患者感到自己大脑思维功能、行动功能和社会功能下降，不敢见人，人际交往发生障 碍；到了重度，患者情绪极为抑郁，已无法感知喜怒哀乐，思维动作严重迟缓，语速慢，语音低，语量少，应答迟钝，严重者可呈木僵状态。一天之内，经常不言不 语，不动不吃。
那么，是不是重度抑郁症自杀危险最大？
不是。这正是抑郁症的独特之处：抑郁症患者自杀，往往发生在从轻度向中度恶化，以及从重度向中度好转的阶段。真正的重度患者不会自杀。
原因是，抑郁症药物治疗的特点是，先改善患者的动力，后改善患者的情绪。自杀要具备两个条件，即自杀的意愿和执行的动力。重度患者往往大脑一片空白、体力 不支，不具备自杀能力；而药物一旦起效，患者大脑的抑制先得以解除（有了动力），可是情绪的好转要落后一周（自杀意念还在），自杀往往在这一阶段发生。
也许患者再坚持一两天，就能挣脱黑暗，迎来光明。但是，他看不见曙光在前，放弃在最后一刻，功亏一篑，让人扼腕叹息！
干预自杀，就要学会识别患者从轻度向中度恶化、尤其是从重度向中度好转的关口。在这两个时段，要把病人看好，最好寸步不离。一旦出现闪失，后悔莫及！
曾经有一个患者家属找到我说，病人吃药一个月，一直无效，最近拒绝吃药，在家里闹得鸡飞狗跳。我立刻意识到，患者有力气闹，可能药要见效了。我叮嘱家属， 由他闹，不用劝解，只需做好两件事：一是督促他每天吃药，一粒不能少；二是把家里的阳台、窗户封好，寸步不离人。又过了几天，家属告诉我，他病好了。
意志比较坚强的患者，则要有自我拯救意识。自杀往往发生在一念之间，很多时候仅靠意志难以抵抗自杀的冲动，这时，就要有意识地让自己不具备自杀的条件。一 般来说，割脉疼痛，服毒寻药不易，投河水面难觅，自缢程序太复杂。只有跳楼，简单易行。所以，一定要让自己远离高处，以防一跃而下的冲动。只要死不那么容 易，自杀冲动就会再而衰、三而竭。
一位患者病愈后告诉我，他曾经准备跳楼自杀，可是阳台封得太紧，使劲推了几下，推不开，沮丧得一屁股坐在地上大哭，没死成。过了这个劲，也就不想死了。
在一天之中，抑郁症患者多在凌晨自杀。这是因为患者的情绪变化晨重晚轻。患者往往早醒，那时情绪最为低落，想到漫长痛苦的一天即将开始，不知何时才是尽头，自杀的念头就会蜂拥而至。
第三，前文说过，在自杀高发期，患者需要看护，最好寸步不离。那么，如何尽到看护之责？我的体会是：陪伴，而不是说教。
很多人认为，抑郁症是心理问题，要给患者“打开心结”。岂不知抑郁症本质上更是器质问题，在中度和重度抑郁阶段，劝他“想开点”“不要死”没用。要以陪伴 为主，不要讲大道理，须知世界上最不缺的就是道理；要让患者知道，他需要时，有人在；不需要时，就能安静呆着。别打扰他，喋喋不休，瞎出主意。
记得我在病中，同事们想了无数办法救我。洁琪强行登门送生鱼片；张翔哄我去青岛旅游；徐晓强迫我去看心理医生；继伟裹挟我参加文化人聚会（未遂）；舒立安排我编一些稿以恢复自信，甚至打算在顺义找一个农场让我居住，像晚年托尔斯泰那样参加农业劳动。其心可感，其效全无。
我曾看过一个心理医生，她高谈阔论整整一个小时。我看她越谈越起劲，口若悬河，两眼放光，心想：这是谁给谁治病啊？
曾有一个昔日的女下属来看我，一见面，就强拉我出门散步。那时我已步履蹒跚；她挽着我胳膊亲切地给我讲了很多道理。说着说着，她突然站住，愣愣地看了我几秒钟，如梦初醒般说：“嗨，我和你讲这些干啥！这些不都是以前你教给我们的吗？”
行文至此，最后说一个纯粹技术性问题：尽量给患者安排一个阳光充足、色彩鲜明的居室。据我体会，抑郁症病重时，患者的视觉会发生变化，看任何东西都是灰色的。让患者的房间光亮鲜明，有助于情绪改善。
我原以为，关于颜色，是我自己的主观感受。岂知前两天，我接待了一位前来求助的抑郁症少年的父亲，才知道我的感觉并非个别。这位父亲说，儿子患抑郁症四 年，百药无效。为了挽救生命，不得不强逼儿子住院，接受电击疗法。就在预定电击的那天，他一早来到病房，看到儿子已经异乎寻常地起床了，坐在床边，表情平 静，眼神清澈明亮。他正惊讶，儿子开口说：“爸爸，我好了。”
他大惊，问：“你怎么好了？”
儿子指着病房里的一盆花说：“昨天我看这朵花颜色是灰的，今天看是红的。”■
【科普抑郁症】之三：抑郁症到底是心理病变还是器质病变？
我一直认为，“抑郁症”这个名字不科学。“抑郁”是对心境的描述，是心理名词，很多人望文生义，就认为抑郁症是心理疾病。包括有些患者，也宁愿接受这个判断，不去看病，幻想着换换环境，调整一下，病就好了。
有没有这样的幸运？有。抑郁症是一种自限性疾病，病情发展到一定程度，有时靠患者自身的生命力量也能自动中止病程。据经验统计，约有三分之一患者不治疗， 耗个一年半载，也会逐渐痊愈。但是，这样做非常危险。因为这一年半载日子难熬，生存质量低，自杀风险大；而所谓“好了”，只是不发作而已，它像一把达摩克 利斯之剑，悬在头顶，不知道哪天还会落下。
时至今日，现代科学已经证明，抑郁症不仅仅是心理疾病，更是一种功能性疾病。
在人类早期，古希腊人认为，抑郁症是人体内部的四种体液——血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁的不平衡导致的。这个说法当然不科学，但它把抑郁症和生理因素联系起来，是一个天才的猜测。
到了公元前三世纪，对大脑的研究出现突破，发现大脑掌管思考，小脑掌管肌肉运动，神经系统理论由此建立。后来，更进一步的研究认为，“精神障碍即为脑疾病”，如果大脑有个风吹草动，精神障碍可能因之而生。
上个世纪中叶，是人类历史上一个科学进步时代。抑郁症的研究出现了革命性变化：研究人员收集并解剖了一些抑郁症自杀者的脑部标本，通过显微镜看到大脑内三 种神经递质（5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺）的浓度低于常人。由此确定了一个研究方向：寻找抑郁症和这三种神经递质浓度之间的对应关系。
先介绍一下什么是神经递质。我们知道，人脑中有几亿个脑细胞，称为神经元。两个脑细胞之间，有一个间隙。人脑传递信息时，前一个脑细胞的神经末梢就会释放出一种化学物质，其使命是载着信息，跨越间隙，像邮差一样把信息传递下去。这个化学物质，就叫神经递质。
大脑的神经递质有很多种，最主要的，就是上述三种：5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺。
这三种神经递质，其功能不完全一样。比如，5-Ht掌管情感、欲望、意志；多巴胺传递快乐；去甲肾上腺素提供生命动力。如果这三种神经递质失去平衡，神经 元接收到的信号就会减弱或改变，人体就会出现失眠、焦虑、强迫、抑郁、恐惧等症状，表现为抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症，以及其他大脑疾病。
抗抑郁药物就是在上述理论指导下，针对这三种神经递质研制出来的。比如，现在最常见的SSRIS系列，全名“选择性5-Ht再摄取抑制剂”，其功能便是专门抑制大脑对5-Ht的回收，从而保持血液中5-Ht浓度的平衡。
最早抗抑郁症药物异烟肼的发现，纯属偶然。那时异烟肼是抗结核病药物，在做药物实验时，意外发现结核病患者服用异烟肼后会出现欣快情绪。顺着这个路径，第 一代抗抑郁症药物就被研制出来。如今，抗抑郁药物已经进化到第三代、第四代。这些抗抑郁药物的有效性，充分证明抑郁症和这三种神经递质存在着确切的对应关 系。
近年来，中国对抑郁症病理的研究，也偶有进展。川大华西医院放射科、华西磁共振研究中心主任龚启勇、贾志云博士和心理卫生中心教授况伟宏等专家，利用先进的影像医学技术研究发现，大脑前额叶和边缘系统等脑区的特征性异常和神经通路受损，可能与抑郁症自杀行为有关。
他们还利用新型功能型核磁共振技术，募招16例自杀未遂者和36例无自杀行为的抑郁患者，对他们的大脑灰白质体积和白质纤维的完整性进行研究，通过大脑影像对比，发现这些自杀未遂者大脑内左侧内囊前肢部分各项异性值明显降低，提示该区域白质破坏导致额叶纹状体通路受损。
不过，这仍然只是对现象的描述。相关性确实存在，但为什么相关？机理尚不清楚。抑郁症的发病机制很复杂，目前仅有一些假说，这些假说都有一些研究结果来支持，但这些假说有时互相矛盾，甚至互相否定。
现在倾向于认为，抑郁症是一组病因和发病机制不同的异质性疾病，而不是一种疾病。它们各有其发病原因和机制，无法用一种病因和机制做出解释。
至此，结论很清楚了：抑郁症不只是简单的心理病变，同时还是一组功能性病变。最初，尚无法观察到大脑是否受到损伤，但如果病程太长，造成患者大脑海马区体积缩小，这时功能性病变就会转化为不可逆的器质性病变。此时救治，为时晚矣。
和很多人一样，我也曾不假思索地认为，抑郁症是患者意志不够坚强所致。现在才知道，未曾患病的人，也许永远也不能体会患者内心的挫败、孤独和苍凉。由于大 脑发生功能性病变或器质性病变，他遭遇意志无法控制的精神障碍和痛苦，局外人站在道德制高点上，居高临下甚至带有一丝优越感地同情、开导或者指责他们，是 不科学、也是不公平的。
和身体其他疾病相比，抑郁症还不易被自我察觉。有的疾病，如感冒，因有外来病原体入侵，身体产生免疫反应会发烧、流涕；如果受了外伤，伤口会发炎、肿胀发 出警讯。而大脑病变是悄无声息的，患者直到情绪严重低落，认知发生偏差，才觉得不对劲。这时，还经常自以为只是心理问题。
写到这里，读者诸君也许可以理解，为什么我认为“抑郁症”这个名字不科学。也许应该称它为“脑功能失调症”。不过，既已约定俗成，名字不改也罢。但我们不能受这个名字的误导，把抑郁症简单等同于心理问题，从而错失药物干预的最佳时机。■
【科普抑郁症】之四：谁最容易得抑郁症？
患病之前，我的抑郁症知识，多来自媒体报道。三毛、张国荣、张纯如、崔永元……这一长串名单，让我想当然地认为，抑郁症是一个比较“高级”的病。精英，至少是文化人，才容易得这个病。
这个误解，在我第一次去到安定医院看病时，就被打破了。
在安定医院人头攒动的候诊大厅，我看到了一张张有着中国各地特征的愁苦不堪的脸。他们显然是舟车劳顿，辗转来到这里；东张西望，局促不安，一脸的惶惑和惊惧。他们经常长时间枯坐，如泥雕木塑。看着他们，我脑海里掠过王小波的一句话——“沉默的大多数”。
是的，在中国，即使在抑郁症人群中，也有沉默的大多数——中国抑郁症的最大人群，是穷人，在农村。
穷人是抑郁症最大群体
任何阶层成员都可能得抑郁症，贫困阶层受苦更甚。只因这个阶层活在在聚光灯之外，他们的痛苦不为人所知。
研究已经证明，贫困是抑郁症的一大诱因。贫困使人抑郁，抑郁愈使人贫困，二者交互作用，导致精神障碍与孤立。贫困和抑郁，是一对鸡生蛋还是蛋生鸡的问题。
抑郁症最早可以追溯到人类的童年时期。当我们的祖先从狩猎文明向农耕文明演进时，一部分不适应这种变化、不能掌握农耕技术的猎人，成为抑郁症最早的受难者。
由此我大胆猜测：在社会大变迁面前，不能与时俱进，被时代抛弃的人，因其焦虑、惶恐、绝望，可能成为抑郁症的俘虏——这或许可以解释，为什么近十几年来，中国国企下岗人员和农村留守人员，成为抑郁症高发群体。
另一个旁证是：接受社会救济的人群中，抑郁症比例是总人口患病率的三倍。
中国高校的贫困生一直是敏感话题。贫困生进入城市，如果得不到物质和精神上的帮助，其心理疾病的发病概率极高。目前我国高校中，贫困生约占总在校生的15%―20%，其中有心理问题的占65%。
在美国，很多穷人亦受抑郁症之苦。一项调查表明，美国85%－95%的严重心理疾病患者是失业者。
贫困群体的抑郁症识别率低，是雪上加霜。一般来说，中产阶级的日常生活相对优裕快乐，他们得了忧郁症，异乎寻常的痛苦相对容易被察觉；而生活在社会最底层 的穷人，日子本来就困顿艰难，抑郁症状会被掩盖。他自己也搞不清，他的痛苦到底是抑郁症，还是来自生活本身。很多穷人得了抑郁症，始终都不自知，也不为人 所知。
所以，反贫困和抗抑郁相辅相成。对抗抑郁，一个重要手段就是帮助穷人摆脱贫困，提升改变命运的能力。
遗传基因导致抑郁
在知识阶层中，抑郁症患者也有职业之别。
演员、公务员、媒体人、警察、教师比较容易得抑郁症——这是安定医院主任医师姜涛23年行医生涯的观察。
他对我具体阐述：“这几个行业收入差距大。公务员，有守法的和不守法的；记者有敲诈和不敲诈的；警察有好警察和坏警察……收入差距非常大，他们就容易不平衡，焦虑，压力大。”
姜涛所说完全是个人经验描述，未能验证。不过他揭示了一个现象：内心的激烈冲突和抑郁症相关。
接下来就可以讨论：就个体而言，哪些因素容易导致抑郁症？
首先是生物学因素。抑郁症一般被分为内源性和外源性两大类，内源性抑郁症往往由躯体内部因素引起，带有明显的生物学特点。这个“内部因素”其实就是基因，往往通过遗传获得，它是造成大脑中三种神经递质（5-HT、去甲肾上腺素、多巴胺）失衡的根源。
在现实生活中，经常可以观察到，一个抑郁症患者的直系或旁系家属中，还有其他精神疾病患者。这说明这个家族遗传倾向明显。上海精神科医生颜文伟认为，在全世界人口中，大约有5%－10%的人有这种遗传基因，容易得抑郁症。
姜涛也认为遗传因素对于抑郁症致病有重要作用。他给我一个数据：抑郁症的遗传度达到80%。所谓“遗传度”，是指如果你携带致病基因，那么发病的可能性达到80%。
不过，到目前为止，人类对于遗传因素和抑郁症的内在关联，还不能给出科学的解释。即使再先进的仪器，也无法观测到大脑内部化学变化的过程。
对生物学因素之说，心理学界反对声音甚多。他们认为抑郁症主要是心理疾病。曾有一位心理医生接受我采访时，义愤填膺地表示，西医强调生物学因素，是“想把患者都拉到医院去”，这是对抑郁症患者的伤害，会让他认为是自己的“种”不好，失去对治愈的信心。
人性的“内在惩罚者”
遗传因素说尚未得到科学验证，性格因素则可以认定占有比较重要的作用。
不同的人有各式样各样的性格特点。相对来说，简单、敏感、自尊、固执、要强、好胜、求全，习惯于克己、内疚、自责、自省、自罪的人，容易得抑郁症。
为什么？尚无科学解释。我个人的观察是， 以上性格都易于使情绪处于紧张状态；而情绪是从心理通往生理的桥梁，长此以往，紧张的情绪就破坏了大脑分泌神经递质的功能，抑郁症的种子由此埋下。
心理学认为，自责、自罪最容易破坏人的心理结构，它构成一种内在惩罚机制，对自身进行谴责和制裁。抑郁症患者的压抑、自卑、自我评价降低、活力下降，多来源于此。
我也曾认真追溯过自己患病的原因。我最后的结论是，也许和我童年和少年时代所处的环境有关。在我出生前，我父亲就因为是右派，被发配到苏北某地农村劳动。 他在外受到迫害和欺辱，回到家里就没有好声气。因天性敏感，我从小就对严酷的生存环境有着超越年龄的感受，学会了理性、忍耐和克制，以及用约束自我的方式 来抵抗外在的侵略。可是，内在的反叛性，又刺激愤怒的情绪在我内心悄然滋长。少年时代，我其实是在以一种“边缘不合作”的态度，面对异己的世界。
考上大学后，很多年来，我一直在用巨大的努力，来克服自小形成的与现实的紧张关系，寻找自我与外部世界的和解方式。我曾自以为成功了，岂知童年和少年时代的阴影，会成为潜意识中的条件情绪性反应，植根于人性深处。
再就是环境压力因素。比如工作压力、生活压力、人际关系压力等等，它们也应该是以情绪为桥梁，殊途同归，作用于神经递质。
不过，我从来认为，仅仅单方面的压力不足以导致抑郁症。如前所说，抑郁症患者多半能够自省和克制，乃至自我牺牲。如果压力只来自一方，他们还能通过委曲求 全来化解；但是，如果多个不同方向的压力蜂拥而至，并且这些压力彼此交错排斥，即使委曲亦不能求全，抑郁症就会在这时登堂入室。
前两天，一位网友来找我，倾诉她的妈妈患病的经历。她说，她的妈妈性格单纯、开朗，生活幸福，工作顺利，找不到任何患病的理由。只有一个意外事件：去年， 外公外婆从她的舅舅家转到她家生活；而两个老人，又属于性格自私怪癖、要求又多又高、根本不会为他人考虑的一类人。于是，家里安静有序的生活被打乱了。在 她看来，她的妈妈是因为不能应付自己父母的压力，精神崩溃，得了抑郁症。
从这个女孩滔滔不绝的叙述中，我听出了她以及她的父亲，对外公和外婆的反感。对于她把病因单方面归于两位老人，我犹豫了一下，决定坦白地说出我的看法。
我说，即使两位老人真的自私、挑剔、无理、贪图享受，也未必能压垮她的妈妈，毕竟他们是父女、母女情分。问题是你妈妈会不会受到更多的不同方向的压力？比 如，你的舅舅是不是压力？你妈妈多年未尽赡养责任，现在外公外婆不满意，她如何面对自己的弟弟？你和你爸爸的抱怨，会不会也是你妈妈的压力源？三方面都是 她的亲人，她怎么办？这三方面压力交错、对立，她只能忍耐、自我牺牲；而如果委曲亦不能求全，她内心的焦虑、自责、自罪、无奈等情绪，就可能汇集在一起， 成为冲垮她精神堤坝的洪流。
“如果你爱你妈妈，你就先停止对外公外婆的抱怨，把你们这一方的压力撤掉。”我说。
最后一个因素，是创伤性突发事件。比如失学、失业、失恋、亲人去世、炒股失败，等等。不过，突发事件只是刺激因素，不是真正的病因。抑郁症植根于你的人性 深处，即使没有这个创伤事件，也还会有别的事件，差别只在于爆发的时机不同。当然，如果运气好，拖个十年、八年，自行消失，也未可知。
综上，抑郁症是多种因素共同作用的结果。它不只是简单的心理疾病，它的根源是某种错误的生活方式，这种生活方式导致了内心的分裂和背叛，你要战胜它，惟有用另外一种方式把它矫正过来。
找到病因，对于治疗抑郁症具有参考价值。不过，也不必过于纠结病因，追查病因，否则会制造新的压力和矛盾，对病情不利。在一个短时间内，仅仅个别诱因，不 可能触发抑郁症。疾病既已爆发，病因就不再重要。就好像你用火柴点着爆竹，爆竹已经爆炸，你再追究火柴，无济于事。再如一个女孩病因是失恋，即使男友回心 转意，她的病一时也好不了。
至于病愈后怎么处理病因？这是另一个性质的问题，且留待本系列最后一篇“如何重返社会”再讨论吧。■
科普抑郁症】之五：如何准确诊断抑郁症？
“惺惺相惜”，用这个词来形容抑郁症病友之间的关系，再恰当不过了。我曾有一个广西病友，在网上相识，彼此交流病况后，嗟叹不已。
他的病程长达7年，两次复发，两次自杀，受尽磨难。最初，他只是失眠，觉得胸部有压迫感，医治两年不见效。后来，又出现头疼和头晕症状，医生怀疑是冠心病 或血脂问题，进行了血流变学检查、心电图检查、大脑多普勒检查、核磁共振检查、胸椎颈椎检查和肝肾功能检查等，均正常。于是，又去看中医、吃保健品、请大 仙，百无一效。最后，发展到长期睡眠混乱、频繁头痛，胃痛、胸痛、手脚麻木，全身都是病。整整折腾了4年半，直到侥幸碰到一位神经内科医生，确诊是抑郁 症。对症治疗，30天后见效；继续治疗2年，逐渐康复。
我也曾被误诊过，但比他幸运得多。患病前五个半月，我被当成单一抑郁症治疗，无效，且从中度发展到重度，最严重时几乎呈亚木僵状态。后来，找到安定医院姜 涛医生。他在第二次接诊时，即否定了单一抑郁症的诊断，确诊我为“双相情感障碍抑郁相发作”，立刻大规模调整用药。换药19天后，没有任何预兆和过渡，药 物起效，我霍然而愈。就像日出的光芒驱散了黑暗，光明在这一刻骤然到来。
这几年来我和许多病友交流，发现大多数人都有过一次、甚至多次被误诊的经历。一次即确诊、一两个月内即治愈的病人，少之又少。
关于“诊断”，汉语大辞典是这样定义的：“从医学角度对人们的精神和体质状态作出判断。”简单说，诊断就是根据症状来识别病人所患何病。
鉴于人体科学的未知性和复杂性，诊断完全不失误是不可能的。和躯体性疾病相比，精神类疾病的诊断更为困难。这是因为精神类疾病发生在大脑内部，不能借助仪器化验和探查，只能靠医生通过问诊来采集信息，做出判断，其诊断具有更强的主观性。
很多人都幻想，能不能发明一种仪器，来测定大脑中缺乏哪一种化学物质，然后对症下药？答案是现在不能。如果谁说现在就能，那是骗人的鬼话。
2011年10月，中国“首届抗抑郁药物论坛”在上海召开，会上公布了一个数据：全国地市级以上非专科医院对抑郁症的识别率不到20%，抑郁症误诊率高达50%；即使在上海，综合医院的内科医生对抑郁症的识别率仅为21％。换言之，将近80%的抑郁症被误诊或漏诊。
准确诊断是治疗和康复的前提。这第一步如何走好？
病人该怎么办？
准确诊断，需要患者和医生的合力。
对病人来说，最重要的是直面现实，对医生如实交待症状。
有一个朋友，一次见到我，向我诉说失眠、焦虑、没有胃口，做事提不起精神。我说：“我看你是焦虑伴抑郁，去看看医生吧。”
半年后再见她，骨瘦如柴，面色灰暗。这次，她述说经常彻夜不眠，几乎吃不下饭，觉得生趣全无。我警告她：“你现在不是焦虑伴抑郁，而是抑郁伴焦虑了。不要再耽搁，赶紧去看医生。”
后来，我隔两天就催问她去看病没有。她今天推明天，这周推下周，实在推不过，去了医院。一走出医院就给我打电话，高兴地说：“医生说，没事，不用吃药。”
谁愿意有事、吃药呢？我也放了心。孰料，隔了两三个月，又接到她电话，语调惊惶，语速迟缓，语多悲苦。我大惊，详细问过她，急了：“你现在应该到抑郁症中 度了！上次医生为什么说你没事？他到底怎么说的？”她嗫嚅。我追问：“你怎么和医生说的？你说了你有自杀意念吗？”她答：“没有。”
我明白了：出于对于精神疾病的抗拒心理，她向医生隐瞒或淡化了关键症状，造成误诊。
与此迥异，是病人滔滔不绝，说得太多，掩盖了关键症状。
中国有病历记载的抑郁症病人约3000万人，而精神科医生严重缺乏，目前只有2万人，缺口40万人。病人太多，医生太少，专业医院医生分配给一个病人的就诊时间，也就5到10分钟。病人应该在这宝贵的时间里，抓住重点叙述病情；不要在细枝末节上喋喋不休，误导医生。
我曾看到一位病人投诉他的医生“态度不好”，理由是他在诉说时，医生屡屡打断他的话：“拣重要的说！”——医生的态度可能让病人难以接受，可是，医生分配给每位病人的时间就那么多，病人无效的陈述，耽误自己，也会占用其他病人的时间。
我在看病时，深知这5分钟的珍贵，事先是要做功课的。我会列一个书面提纲，先概述主要病情，只谈事实，不谈感想（医生没有时间和义务听病人诉苦）；如果还 有时间，再按照重要性次序抓紧提问，能问几个是几个。直到医生把病历塞到我手里做送客状，嘴里喊：“下一个——”这时，我知道自己该闭嘴了。
医生该怎么办？
医患沟通，是一项技能。误诊发生，病人或有责任，但是，归根结底，仍是医生“学艺不精”所致。一个好医生，应该能够辨别出病人的自述中，哪些是夸大，哪些是掩饰；哪些是重点，哪些是末节。
典型的抑郁症，诊断难度不大。但很多抑郁症状是隐匿的，或者是不典型的，会和躯体性疾病混淆；在精神类疾病中，抑郁症、焦虑症、精神分裂症、双相情感障碍，有时候症状交叉，也容易混淆。
比如抑郁症和精神分裂症。有些抑郁症患者的临床表现不典型，患者就诊时不语不答，显示社会退缩、意志衰退；如果患者再有妄想和幻觉等，医生就可能做出精神分裂症的诊断。据估计，约20％的抑郁症患者因伴随幻觉和妄想，被误诊为精神分裂症。
双相情感障碍更为复杂。它是指既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一种心境障碍。它处于抑郁相时，和抑郁症几乎没有区别；假如其躁狂表征不明显，即呈“软双相”，被误诊为抑郁症更是常事。也有一部分双相病人，因其躁狂的表征，会被误诊为精神分裂症。
曾有一位朋友，经人介绍来找我。我问：“你是抑郁症？”他苦笑，低声说：“更复杂。一位医生，还比较有名，诊断我是精神分裂症。”
他告诉我，有一段时间，他曾经出现过幻觉。走在大街上，突然思维纷乱，许多无意义的联想，奔涌而来。比如，一辆公交车开过，他看到是多少路车，就会从数字 不可遏制地联想到很多东西；在大街上，看到车水马龙，也会无限联想，感觉外界要加害于他，恐怖得从街上狂奔回家，几天不敢出门。
我听了，又把他的全部情况仔细问了一遍，大胆说：“你不是精神分裂症。首先，你的理智是健全的，你对自己的状况有自知，而且积极求治。精神分裂症患者的一 大特点是不自知，不认为、不承认自己有病，更不会主动求助；其次，你说的幻觉，和精神分裂症的幻觉不一样，只是思维奔逸，因为你还是有逻辑性的。”
他问：“那我是什么病？”我说：“我判断是双相情感障碍，同时合并了一些精神病性症状。不过，我说的不算数，我们去看医生吧。”
几天后，我带他去安定医院。他陈述病情时，接诊的医生似听非听，但特意问了几个在我看来不相干的问题：“你喝酒吗？”“喝什么酒？”“喝多少？”“上次什么时候喝的？”“喝成什么样子？”然后就埋头“唰唰”开药。
我抓住这个时间空档，凑过去，躬下身，小声问：“大夫，他得的什么病？”医生头也不抬，答非所问：“回去好好吃药！”
下一个病人已经进来了。我不甘心，稍大声问：“他得的是精神分裂症吗？”
这次，医生抬起头，倦怠地、不快地瞥了我一眼（医生大约是不愿意凡人侵入他们的领地的），一字一句回答：“双相情感障碍伴精神病性症状！”
安定医院主治大夫姜涛在诊断和治疗上很受患者信任，他在接受我采访时总结说：抑郁症、双相和精神分裂患者在社会交往、社会适应及社会功能方面都是不一样 的。抑郁症的病人更接近正常人，你和他交流，能感受到他和正常人很接近，思路很清晰，他的痛苦体验也很高；双相情感障碍就有一些脱离主流的表现，会有一些 精神病症状掺杂其中；精神分裂症患者基本上没有正常的思路，情感表达很糟糕，完全游离在一个正常人群之外。如果为精神疾病画一个谱系，那么抑郁症在最左 边，精神分裂症在最右边，双相在中间。从左到右，越来越脱离社会。
交叉复杂的病情，其界线需要细致的拿捏和准确的判断，医生如何做到？对此，姜涛也说不出个所以然来。他是个经验主义论者，把看病说成是直觉。他说：“要积 累经验，你看的病人多了，心里就把病人分成许多种类型；看到一个新病人，就能归到某一类，结合其他相似患者的临床经验，就能形成基本准确的判断。”
话虽如此说，一个临床医生，要从理论上升到经验，从经验再上升到直觉，谈何容易！诊断大义，差之毫厘，谬以千里，医生和患者岂可不慎乎！■
【科普抑郁症】之六：抑郁症患者如何用药？
某日，一个慵懒的午后，我无意中在一个网站上瞥到一组漫画。画面上，一个人在巷道里挖掘金矿。他筋疲力竭，离金矿越来越近，只剩下薄薄一层矿壁了，只要再挥一镐，他就会置身于财富之中。然后，他不知情，放弃了，掉头而去，垂头丧气。黄金永远被封闭在黑暗深处。
这组漫画让我悚然惊觉，一半后怕一半庆幸。对于黑暗中与抑郁症抗争的人们来说，这幅画是一个寓言，它警示你：坚持到底，不要放弃在黎明前的最后一刻！
这是一个信念，同时它需要抓手。这个抓手就是——坚持服药，足量足疗程。
足量足疗程
我们已经知道，抑郁症是患者大脑中三种神经递质（5－羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺）失衡所致。治疗抑郁症的药物，大致就是通过改善大脑中三种神经递质的失衡，改善精神状况。
经过几代人的努力，目前抗抑郁症药物已经发展到第四代，分成八大类。其中最常用的一类，叫“选择性5－羟色胺再摄取抑制剂”，简称SSRIS。
其作用机理是：大脑刺激产生5－羟色胺后，神经元又会从突触间隙中回收5－羟色胺。SSRIS系列药物的功能，就是有效地抑制神经元对5－羟色胺的回收，从而保持5－羟色胺的浓度。
也就是说，SSRIS并非刺激大脑生产5－羟色胺，而是减少5－羟色胺被消耗，维持大脑中5－羟色胺的平衡。
目前，SSRIs系列共有6种药，其中最著名的是百忧解（氟西汀）。
上个世纪80年代初，百忧解诞生于美国，被誉为世界药物开发史上一大里程碑。据当时美国报纸报道，许多原本生性胆小或腼腆的病人服药后判若两人，增加了自信心，积极参加社交活动。一些美国报刊杂志甚至称百忧解为20世纪的“奇迹药”（Wonder drug）。
除 了SSRIS系列，还有单一作用于去甲肾上腺素的NE系列，比如瑞波西汀；有单一作用于多巴胺的DA系列，如安非他酮；有双重作用于5－羟色胺和去甲肾上 腺素的SNRI系列，如文拉法辛；还有针对去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺的Nassa系列，如米氮平，等等。总共大约几十种药。
一般来说，西药发挥作用是“立竿见影”的。可是，抗抑郁药是个例外。这是因为，抗抑郁药作用于大脑，要经历一段漫长的旅程。实现改善大脑神经递质的功能， 既需要足够的药量，也需要足够的时间。任何一种抗抑郁症起效，至少需要四到六周的时间，有的甚至需要六到八周。这就是“足量足疗程”的由来。
很多患者不知此理，服药三五天后，发现没有效果，就失望而停药；也有的患者坚持服药一段时间，正面效果没有显现，副作用却先期到来。他看不到前景，又难以忍受副作用的痛苦，中途放弃服药，何其可惜。
因此，无论选用哪种药，都必须用足治疗剂量。不要期待奇迹发生，要咬紧牙关，坚持一直到药物起效。
如何选药？
足量足疗程，是靠患者坚持。对医生来说，需要考虑的是如何为患者选药，以及确定药的组合。
安定医院姜涛医生曾对我说，选择恰当的抗抑郁药，关键是把握抑郁症是一种特质性疾病。抑郁症的临床表现有多种变异性，不同的药，药物特点有差别；同一种药，用在不同的病人身上，反应也有差别。临床医生选药，既要把握某一种药的药性，又要能合理评估它对于病人的效果。
这么多种药，能不能说哪个药更好？姜涛认为，不存在明显的等级关系，关键看药物对于病人的疗效，以及耐受性及安全性。作为医生要积累临床经验，积累用药的感觉。
广州医科大学附属第一医院余金龙医生也认为，药和药之间，没有太大的差别，关键看怎么用。
他撰文称：“同一种药物治疗同一个病人，有的医生用起来疗效好，并且副作用小，有的医生用起来不仅疗效差，副作用也大。为什么？经验使然。有的好医生，几 十年来长期大量用某个药物，就会摸透那个药物的特性，熟知如何将那个药物的疗效发挥到最佳，如何将其副作用减少到最小。”
他 举例说， “……中山三院有位老专家特爱用奋乃静，广州市脑科医院已故陈院长特爱用舒必利，还有一位主任偏爱用丙戊酸钠，这些普通的药物在这些老专家用来，通常疗效 就比其他医生好，副作用比其他医生少，为什么？他们几十年来长期大量用某个药物，就会摸透那个药物的特性，熟知如何将那个药物的疗效发挥到最佳，如何将其 副作用减少到最小。
对医生来说，技艺高低就在于如何将某种药的疗效发挥到最佳，以及将该药的不良反应减少到最小。
如何对待副作用？
药物副作用是患者自我救赎之路上的大敌。毋庸讳言，副作用确实存在，有的表现为口干、视力模糊、排尿困难、便秘、轻度震颤及心动过速等，有的可能引起直立性低血压、心动过速、嗜睡、无力等症状。
不过，副作用也没那么可怕。很多患者一打开药品说明书，就被上面列举的密密麻麻的副作用吓倒，不敢吃药。其实，西药对于副作用，是“丑话说在前头”。西药 上市前，要进行多期药物实验，只要任何一名患者出现一种副作用，说明书都会把它一一列举出来。事实上，出现这些副作用的概率非常低。
患者还应区分不适感究竟是症状，还是药物副作用。症状和副作用往往接近，如果把所有的不适都归为副作用，患者就可能不堪忍受而中断治疗。
副作用也因人而异、因时而异。副作用的大小和患者本身体质关系很大，与他服药时的内环境有关，包括心理状态。当患者身体状况较好时，他对于药的耐受性就很好。例如躁狂时很多病人不觉得药物有什么副作用，抑郁时就会觉得很难接受。
我个人的观点是，对于疾病和副作用，应是“两害相权取其轻”。无论如何，副作用和抑郁症对人的精神、肉体的摧残相比，微不足道。
经常是这样：当你服药未见效时，你对副作用感受非常强烈，对所服的药无比仇视，每一次服药，都要心理斗争；一旦见效，药还是同样的药，你再看它，就会觉得非常亲切。
一位网友给我留言道： “犹记得自己好的那一刹那，恨不得跳起来跑出去拥抱全世界！”
——当你感受到药物把你从深渊里拯救出来，一点点副作用又算得了什么呢？
换药和停药
是不是抗抑郁药物统统有效？不是。由于抑郁症的特异性和患者的个体差异，有些抗抑郁药物对某些病人是无效的。
姜涛告诉我，对于单相抑郁，药物的有效率比较高，接近70%左右；如果是双相抑郁，单纯使用抗抑郁药物的有效率可能也就是百分之四五十，甚至更低。
如果一种抗抑郁药物疗效不佳，或者耐受性不好，就可以考虑换药。
换药要特别小心、仔细，考虑到各种风险。旧药停止服用后，还会在体内残留一段时间，它和新药相互作用，往往增强副作用，病人可能会非常痛苦。
这个过程会持续多长时间，因人、因药而异。比如，旧药是百忧解，因其半衰期较长，可能持续一个月；半衰期短的药物，也许需要一到两周。
因此，换药时，要缓慢停掉旧药，等1-2周后再吃新药。停药和加药，不能一蹴而就，可以从四分之一片开始，一点点往上加或减，避免对身体的过度冲击。
联合用药
有的患者，运气特别糟糕，换药两三次都无效果，就可以归之为难治性抑郁症。对他们，有时候需要联合用药。
所谓联合用药，就是把不同系列的药合并运用，取长补短，形成合力，实现治疗效果。联合用药因其高难度，对医生的技能和勇气都是考验。
对于联合用药，医界有争议。北医六院主任医师姚贵忠不支持联合用药。他对我说，联合用药会加重药物的副作用；而且一旦起效，不知道是哪一种药起作用，会影响后续治疗。
姜涛则认为，单一的抑郁症不需要联合用药，但如果是难治性抑郁症，联合用药效果可能会更好。尤其是双相抑郁的患者，更需要联合用药。可以在充分使用心境稳定剂的基础上，短时间联用抗抑郁药物。
至于各种药之间的相互作用如何处理？姜涛提示，要注意到有一个治疗窗口期，即血药浓度的高低范围。 副反应与血药浓度的高低成相关性，只要合并用药不会明显升高血药浓度，超过治疗窗上限，就可以估算出哪个药在起效，哪个药在增效，何时会出现副反应。
当然，这需要对药物的药理、毒理有准确把握，尤其是对病人的耐受性有判断。
如何应对这些复杂的情况？姜涛将其归之于直觉。
他说，一定要积累更多的临床经验，同时更多阅读临床循证文献。你见的病人越多，积累的临床经验就越多。结合循证医学的理论指导，把病人分成几种类型，长期下来，就能找到一些规律，最后形成直觉。”
我的用药分析
最后，来分析一下我自己的用药经过。
两年前的3月，我被诊断为抑郁症中度偏重。用的第一种抗抑郁药是喜普妙（氢溴酸西酞普兰片）。喜普妙是SSRIs系列的一种，是5－羟色胺的再摄取抑制剂。
服用喜普妙三个多月，足量足疗程后，仍然无效。不得已，医生换了一种新药，米氮平。
我现在认识到，喜普妙对我无效，可能是两个原因：一是诊断失误，选药缺乏针对性；二是药量不足。
米氮平属Nassa系列，是对去甲肾上腺素和5-羟色胺的二次摄取具有双重抑制作用的抗抑郁药物。医生启用米氮平，是试图从另一个通道用药，探测效果。
换上米氮平后，除了睡眠好转，情绪和躯体症状仍然无改善。到了6月上旬，医生束手无措，劝我住院，接受电击疗法。
我不愿住院和电击，于是换了姜涛医生继续治疗。第一次就诊，他给我换上两种药：瑞波西汀和碳酸锂。
瑞波西汀是单一的对去甲肾上腺素具有强刺激作用的再摄取抑制剂。碳酸锂是一种老牌的情绪稳定剂，是治疗双相情感障碍的传统药物，同时对于抗抑郁药物具有增 效作用。我猜测姜涛给我使用碳酸锂，出于两个考虑：如果我是双相，则起稳定情绪的作用；如果不是双相，则作为增效剂，助力瑞波西汀。
一周后，我复诊。此时药物尚未起效，姜涛有些着急，又开了一种药，舍曲林。舍曲林和喜普妙一样，同属SSRIS系列，但舍曲林不易转躁，可以和瑞波西汀联手加强药效。
在并用舍曲林后第二天，我出现严重的副作用。我问姜涛怎么办？姜涛回信息说：“坚持，如果实在受不了，就把舍曲林减半粒，一周后加回。”
我想：反正一周后还是加回两粒，现在减半粒，岂不是浪费时间？于是决定咬咬牙坚持下去。
我现在理解，姜涛治疗的最关键一步，是正确判断我处于双相重度抑郁期，且生命动力缺乏，因此选用对去甲肾上腺素具有强刺激作用的瑞波西汀，并联用舍曲林和 碳酸锂，先将我从重度抑郁中拉出来；然后，及时察觉我出现转躁苗头，确信我是双相，立刻决定停掉做了重大贡献的瑞波西汀，减半舍曲林，同时加上奥氮平压躁 狂。再过一周，又加上拉莫三嗪防抑郁，从此治疗方案稳定至今。整个过程，行云流水。
姜涛承认，他的用药风格偏于激进，也有一些同行不认可他。他这样做，只是希望病人尽快见效。
很多医生不愿激进治疗，是担心患者不能耐受走上绝路。如果出现这种极端情况，是医生的失败。感谢姜涛对我的信任，相信我不会自杀，大胆选药，恰当组合，为我赢得了宝贵的时间。在他治疗的第19天，药效显现。
犹记药物见效的那一天：如同一个密闭的房间，被厚厚的窗帘遮挡，不见一丝光亮；突然，“唰”地一声，窗帘被一只手强有力拉开，灿烂的阳光瞬间破窗而入，穿透了整个房间。■
科普抑郁症】之七：双相是怎么回事？
本系列第四篇“怎样准确诊断抑郁症”中提到，双相情感障碍是一种更难处理的精神疾病，可能和抑郁症相混淆，也可能和精神分裂症相混淆。
双相是怎么一回事？先讲两段故事吧。
两段故事
约一个月前，我接待了一位前来求助的抑郁症少年的父亲。少年原是武汉一所名牌中学优等生，排位年级前五，是北大的料。岂知在高一得了抑郁症，求治四年，期间还被误诊为精神分裂症，住院三个月。最后，黔驴技穷，家人不得不强逼儿子再次住院，接受电击疗法。
就在预定电击的那天早晨，可怜的父亲一早来到病房，看到儿子已经异乎寻常地起床了。坐在床边，表情平静，眼神清澈明亮。父亲正惊讶，儿子开口说：“爸爸，我好了。”
父亲大惊，问：“你怎么好了？”
儿子指着病房里的一盆花说：“昨天我看这朵花颜色是灰的，今天看是红的。”
真是喜从天降！父亲赶紧把妈妈叫来，一家人悲喜交集。而后，儿子雀跃着给昔日的同学打电话，告诉他们病好了。父母欣慰地看着儿子兴奋而流畅地打电话，一扫昨日的畏缩、呆滞。
给自己的同学打完电话，儿子意犹未尽，又把爸爸妈妈的手机拿来，翻开通讯录，不管三七二十一，挨个拨通，滔滔不绝说起来。
父母亲脸上刚刚绽开不久的笑容凝固了。他们觉得不对劲，赶紧去找医生。迹象实在太明显了，在少年患病四年后，医生作出了正确的判断：正在从抑郁相转向躁狂相。医生立刻调整治疗方向，少年从此逐渐康复。
至于后来少年又出现什么问题，本系列将在最后一篇叙述，在此先按下不表。
再说说我自己的故事。上一篇提到，我在经姜涛医生治疗的第19天，霍然而愈，所有失去的社会功能全部恢复。当天夜里，兴奋地一夜无眠；第二天上午，毫无倦意，去红螺寺爬山。健步如飞，体力健旺。
当晚，我给姜涛发了一个信息，表达谢意。姜涛迅速回信息，就几个字：“你来找我看看。”我回信：“好，本周六复诊我就来。”姜涛又回信息：“不能等到周六，明天就来，让我看一眼。”
话已至此，我不能不去。第二天，姜涛见到我，只瞥了一眼，就说：“你有转相的苗头，赶紧调药。”随后开药，加奥氮平，停瑞波西汀。当晚，睡眠恢复，逐渐平稳。
我后来一直思索，为什么姜涛非要我让他“看一眼”？他看到了什么？我猜测，这也许就像我让记者把稿子拿来看一看，外人看不出名堂，可我扫一眼就能看出稿子新闻事实够不够，有没有修改基础。也许当时我的表情、脸色、举止中，就蕴含着某种信息，姜涛一望便知是否转相。
双相的两极
从上述两个事例，读者也许能明白，患者那种兴奋、激越、精力充沛，是双向情感障碍的特质之一。
医学书籍载：双相情感障碍是一种既有抑郁发作、又有躁狂发作的疾病。躁狂相的特征是兴奋、激动、乐观、情感高涨；抑郁相恰是另一极端，是悲观、呆滞、情感低落、思维迟缓、运动抑制。二者可交替循环发病，一个阶段化悲为喜，一个阶段又转喜为忧。
临床医生们如此概括躁狂相的表现：
（1）心境高涨，自我感觉良好，整天兴高采烈，得意洋洋，笑逐颜开，有感染力，常博得周围人共鸣，引起阵阵欢笑。
（2） 思维奔逸反，应敏捷，思潮汹涌，有很多的计划和目标，感到自己舌头在和思想赛跑，言语跟不上思维的速度，言语增多，滔滔不绝，口若悬河，手舞足蹈，眉飞色 舞。即使口干舌燥，声音嘶哑，仍要讲个不停，信口开河，内容不切实际，经常转换主题；目空一切，自命不凡，盛气凌人，不可一世。
（3）活动增多，精力旺盛，不知疲倦，兴趣广泛，动作迅速，忙忙碌碌，爱管闲事；常挥霍无度，慷慨大方，好为人师；举止轻浮，常出入娱乐场所，招蜂引蝶。
（4）面色红润，双眼炯炯有神，心率加快，瞳孔扩大。睡眠需要减少，入睡困难，早醒，睡眠节律紊乱；食欲亢进，暴饮暴食；对异性兴趣增加，性欲亢进。
上海精神科医生颜文伟，记载过一个典型病例。在此简述如下：
“1996年，有一次，情绪明显抑郁。然而， 突然间，情绪出现好转，觉得思维变得很快，反应迅速。突然变得喜欢与人打闹，感觉自己的前程一片大好。还发明了“WC”的手势。又自称发明了‘小偷可以在 下雪天倒穿着鞋作案，这样就不容易被捉住了’等方法，感觉自己很不一般，话也多起来，行动也多起来。
……2001 年，因为工作和恋爱问题，曾企图自杀未遂。同年7月，由北京某院诊断为重度抑郁症，给服文拉法辛。服药两周后，感觉突然好转，回到单位上班。原来自己不敢 走大路，那天晚上，自己就特意走在路中央，不怕见人。晚上亢奋得睡不着，感觉这下自己好了。第二天到单位，到我们同事的办公室，滔滔不绝地讲个没完，好像 自己已经找到了解决问题的办法，似乎一切都是那么美好……
……2005年，2006年，又多次抑郁发作，仍被诊断为社交恐怖症，反复住院治疗，用帕罗西汀、舍曲林等，效果不佳。2009年，自行停药，进行心理治疗10个月，效果也不行……
2010 年10月再次抑郁复发，记得在治疗中途，有一段时间感觉良好，精力旺盛，沉迷于钓鱼，白天做有关周末钓鱼的准备工作，晚上上网看有关钓鱼的文章和视频，觉 得睡眠需要减少，很是亢奋。甚至还想进行夜钓，想参加钓鱼比赛、成为钓鱼高手等等。在这段情绪好的时候，感觉生活非常美好，心情舒畅，行动起来争分夺秒。 这样大概持续了一个月后，感到疲惫，情绪又见低落，乏力嗜睡，早上起不来床，一睡一整天。
总 之，在这十几年里，多次抑郁复发。最近几年，发作越来越频繁。有时候一个月发作一次，最长不超过两个月，肯定会有一次情绪低落，四、五天到十天左右。情绪 低落的时候，没有精神，不想说话，不想做事，思维缓慢，早上起不来床，自责，担心，恐惧等等。此后，情绪会突然好转，这时，感觉一切都没有问题，自己不比 别人差，反而比他们反应快，比他们更聪明，一切都那么美好，给自己设定了远大的目标。但是过不了多长时间，又会再次陷入抑郁和恐惧当中。十几年来，就一直 这样地往复循环，曾自杀未遂一次，住过三次院，受尽了病痛的折磨，没有办法逃出这个‘魔圈’。”
颜文伟医生指出：这是一个十分典型的双相患者。很可惜，不少医生不认识，只知道他是抑郁症，只知道给他吃抗抑郁药，导致患者变成“快速循环型”。
几个实例
这两年，我和一些网友，也交流过双相的表现。时过境迁，对当时自己种种表现，大家哈哈一笑。
一个网友，2000年在哈尔滨冰雪大世界，看到有个四层楼高的由冰堆砌的城楼，城墙上顺下几根麻绳，他认定自己能爬上去，而且非要顺着绳子爬上城楼。几千个游客没有一个敢这么干的。后来他被他弟弟和妹妹死活拦住了。
某市一个患者，本是一个谦虚谨慎的人，躁狂期屡次去找市长，要和市长谈振兴本市经济的大计。被秘书拦住，一次没见成。
一个大学生，生性腼腆。躁狂期间，突然变得非常自大。他自以为悟到了人生的真谛，去食堂吃饭时，就站在食堂台阶上宣讲。结果被当成精神分裂症押进医院，治了半年，才发现其实是双相。
一个内蒙的网友，2009年夏天跑到草原上露营八天，在漆黑的夜里安睡，以为自己可以应付一切野兽……
值得注意的是，双相抑郁未引起临床医生足够重视，有报道37%的双相抑郁患者被误诊为单相抑郁，长期使用抗抑郁药治疗，从而诱发躁狂、快速循环发作。
双相情感障碍与抑郁症是两种机理不同的疾病。如果诊断为双相，就不能只吃抗抑郁药，而必须用情感稳定剂，主要是碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平和拉莫三嗪。如果实在过分兴奋，还可用奥氮平等治疗精神分裂症的药物，暂时把兴奋情绪“压一压”。
只要坚持服用足量的情感稳定剂，双相就不会复发，可以恢复到病前状态。
如何认识双相？
很多患者病愈后，都会怀念躁狂期那段独特的生命体验：心情愉快，情绪高涨，自信心增强，创造力旺盛，工作成绩提高……
何以如此神奇？我有一个大胆猜测：人的潜力到底有多大？不知道。平日，人的大脑只被开发了5%，而双相躁狂相时，可能大脑内产生了某种化学反应，大脑潜能突然在短时间内被多开发了一部分，种种超常便发生了……
也许有的读者会问：这不是好事吗？我还求躁狂而不得呢！别治疗了吧？
是的，是好事。但是，天下能有免费的午餐吗？无数血和泪的事实证明：在躁狂之后，必然有抑郁；躁狂有多高，抑郁就有多深。压躁狂，其实是为了防抑郁。
关于躁狂，我对自己有一个解释：人的生命好比一碗灯油，一般来说，每个人拥有的灯油数量都是差不多的（天才除外）。你的生命之灯能燃多长时间，决定于你的 火苗有多旺。当你处于双相躁狂相时，你的生命火苗突然蹿高，烛照你光亮的旅程；可惜，好景不长，你的生命灯油被消耗得很快，结局便是耗竭……
回顾我患病前后的情况，大致可以推定，2011年的夏天，也就是患病前半年，我可能就经历了一段躁狂期。那时，精力无比旺盛，虽然每天只睡四五个小时，也毫无倦意；情绪总是高涨，心情总是愉快，思如泉涌，自信从容，队伍齐整，工作顺利……岂知潜埋的炸弹即将引爆……
留存下来的，是那年10月我赴波兰访问时拍的一组照片。那是我有生以来拍的最好的一组照片。用的是一个小小傻瓜相机，但取景、构图、用光，远超我平常水平。“摄影的本质是发现。” 我回来后洋洋得意地向别人吹嘘。
哪里知道，这是通往抑郁之路上的回光返照呢！
口说无凭，有据为证。这组照片，后来发在财新网上，http://photos.caixin.com/2011-10-31/100319509.html 有兴趣的读者不妨移步一看。■
【科普抑郁症】之八：病愈后如何重返社会？
心中的疤痕
上个世纪60年代，美国心理学家曾经做过一个实验：征集10位志愿者，告诉他们，该实验旨在观察人们对身体有缺陷的陌生人的反应，尤其是面部有疤痕的人。
化妆师首先在每位志愿者脸上画了一道血肉模糊的伤口，并用镜子让他们看到可怕的自己。随后，心理学家收走了镜子。
过了一会，心理学家又说，为了让伤口更逼真，需要再涂抹一些粉末。事实上，化妆师没再涂抹任何粉末，而是用湿棉纱把假伤口彻底擦干净了。
不知情的志愿者们被派到各个公共场合，回来后，他们向心理学家陈述了各自的经历。他们的感受出奇地一致：陌生人对他们惊讶、厌恶，缺乏善意，总是很无礼地盯着他们的脸。
这个实验的结果甚至让心理学家也很震惊：人们关于自身的错误认识，竟然如此深刻地影响他们的感知。他们的脸上本没有疤痕，只因将“疤痕”刻在心里，才会感受到外界异样的眼光。
换句话说，所谓外界的眼光，只是你内心的投射。
我想，这个心理实验对于抑郁症患者应该是有启发的。许多患者病愈后重返社会，最担心的问题是：人们将如何看待自己？是好奇？同情？怜悯？还是歧视？
都不是。事实上，每个人都有自己的生活，没有人那么重视你。你所理解的别人的态度，其实是你对自己的态度。如一句西谚：“别人是以你看待自己的方式看待你。”
如果你为此忐忑惶恐，需要改变是你的内心。在这个世界上，只有你自己，才能决定别人看你的目光。
迈出第一步
2012年5月的一天，同事带我去看某大型医院一位著名神经内科医生。这位和蔼的女士在家中接待了我。她向我讲解了一些知识，嘱咐我尽快好起来，“别拖久了，拖久了不好，”她犹豫一下，“怕吓着你……病在身上，总得找一个出口，搞不好会转成癌症……”
后来，又谈到康复问题，“抑郁症患者有一种‘病耻感’，害怕和人接触；越怕和人接触，病越好不了，恶性循环。重返社会很难。”说着，同情地看我一眼，脸色一沉；我也跟着脸色一沉——我被吓到了。
不过，事实证明，病愈后重返社会没这么艰难。
2012年7月19日，我用药见效后的当晚，向舒立报喜。第二天上午，舒立即安排我去办公室。尽管犹豫、忐忑，我还是一咬牙，迈出了重返工作岗位的第一步。
这是重要的一步。坐在久违了5个半月的座位上，看着办公桌干净、整洁，一如旧日；同事们看到我，简单问好，并无特别的关注。
午饭时，我把病中的经历和感受说了一遍。王烁饶有兴味地听完，说：“你应该写篇文章，标题叫‘地狱归来’。”
当晚，我想起王烁的话，信笔一试。尽管五个多月没写东西了，我高兴地发现，思维功能并未受损，甚至更好（轻燥？）。
这篇文章对于我重返社会起了重要的作用。通过它，我告诉朋友和同事，为什么我消失了数月。从此，大家不必再有好奇和猜疑；我也不必再费口舌解释。
我知道，很多患者特别忌讳提自己得过抑郁症。他自己讳莫如深，同事朋友们在他面前也只能小心翼翼，生怕刺激他。演戏太累，给自己、给他人都无端增加了很多压力，何苦？
没什么不好意思的。首先，这不丢人；其次，即使丢人，大家忙于生计，谁顾得上你？即使有几个闲人盯着你，他们的兴趣又能持续几天？
不能撤除之手
最重要的，不是别人的眼光，而是自己如何长期保持身体状态的平稳。
抑郁症痊愈是一个漫长的过程，千万不要以为大脑解除了抑制就万事大吉。未来的路还很长，药物治疗只能把你从陷阱底部捞上来，接下来会怎么样，就看你自己了。
首先，坚持吃药。一般来说，药物见效后，还要进行维持治疗。
世界卫生组织推荐的最短疗程是半年。我认为，为了保险起见，轻度抑郁最好维持治疗6个月以上；中度抑郁9个月以上；重度抑郁15个月以上。
很多人认为，抗抑郁药吃多了会上瘾，这是一个误解。药物研究证明，抗抑郁药没有成瘾性。之所以要长时间服用，是因为保持大脑中神经递质的浓度，暂时离不开抗抑郁药物。
抑郁症复发率很高，复发后治疗将更为困难。发作一次的患者，再复发率为50%；发作两次，复发率为75%；三次发作，复发率几乎是100%。
我多次对病友打过一个比方：就像一个人，本来能直立行走，患了病，站不直了，要往后倒；这时，需要有一只手（药物），撑住他的后背，让他能够站直并继续往 前走；这只手不能轻易撤，要等他恢复了自然直立和行走的能力后，再慢慢地、一点点地撤退。一旦发现他有些摇晃，就要立刻再次撑住，不然前功尽弃。
我知道很多患者，就是因为急不可待地停药，导致复发。尤其是一些女患友，明知停药的后果，为了生孩子，铤而走险，铸成大错，悔之何及！
让锻炼成为生活方式
和坚持服药几乎具有同等作用的，是坚持锻炼。
体育锻炼对缓解抑郁、焦虑和其他慢性心理障碍有很好的效果。 2005年，美国哈佛大学曾经专门研究过这个课题。他们发现，经过3个月的严格体育锻炼，患者的抑郁症状有明显改善，与接受抗抑郁药物治疗的效果相似。对 中学生的研究也发现，参加体育锻炼多的同学，其抑郁症状相对较少。
其他研究也发现：锻炼可以改善诸如惊恐障碍、心理创伤和其他焦虑性心理问题。
研究者推测，体育锻炼可以促进脑内有益化学物质比如“内啡肽”的分泌。这种物质可以使人心情振奋、精神愉悦。
体育锻炼还能改进自我形象，得到团体成员的帮助，分散对日常忧虑的过分关注，提升对所遇问题处理的自信心。这些都有利于情绪的改善。
锻炼的好处实在太多，无须多言。这里我想介绍一点心得：为了便于坚持，千万不要把锻炼变成一个苦差，对其望而生畏。
不必太约束自己每天一定要锻炼多少时间、每次锻炼一定要出汗等等。要求太高，就坚持不下来。轻松点，随意点，选择一些简便易行的方式，比如快走，随时随地 可以进行。哪怕每次只能锻炼短短10分钟时间，日积月累，必有所成。当慢慢形成习惯，锻炼成为你生活的一个组成部分，就不需要“坚持”了。
遵从内心，重建心灵
记不清何时何地，我读过一句话，大意是说：一种病痛，它本身就包含着治愈的力量。这句话给过我很大的启发，它是对抑郁症康复之路的生动写照。
到目前为止，治疗抑郁症，药物是首选方式。但我知道，药物治疗有很多局限性：其一，只治标不治本；其二，有副作用；其三，需要长期维持治疗；其四，存在治 疗无效的可能。因此，药物治疗只是一种最不坏的方式，尽管其作用是决定性的，但自己的努力不可或缺。一个患者痊愈的程度，决定于他在多大程度上能够遵从内 心，重建自己的生活。
我看过一个抑郁症电视专题片，其中有一段说：抑郁症也是有积极意义的，它能让你在人生中的某一阶段，停下快速前进的脚步，盘点一下人生，以便将来活得更好些。
今日看来，这个说法是有道理的。病程中，一个人会暂时失去很多社会功能，但大脑从未停顿思考。既已陷入人生最低谷，就没有必要粉饰和虚夸，而可以直面内心，用手术刀解剖过去，梳理人生的成败得失。当再没有什么可以失去的时候，转机就将到来。
一个正常的精神世界，应该有属于自己的价值体系和精神建构，有包容异见的气度；能获得良好的社会支持系统，又能独立地担当，不到万不得已不违背自己的良 知；同时，还能够看清人世间的纷繁喧扰，以真诚驾驶着热情，又以泰然超越了焦虑，敢于在自己的生活中选择、放弃和承担一些东西。
假如能做到，就会无所畏惧；曾经承受的一切，就不会是白费的。
写到这里，已是深夜。窗外，暑气梦境般流淌，它浸润着人类的眼睛和心灵。我写过，而释然，人生的一段往事，就此滑向生命深处。大起大落，大喜大悲；遥远荒僻的沉静中的地方，你或许能找到昔日苍劲时日的美丽回忆，那种种强烈的情感和矛盾，早已熟稔的幻想、熟稔的悲凄……
谨以此文向那些慈悲心怀、帮助患者重见天日的医生们致意；
向那些曾经饱受折磨，最终逃出生天（包括我）的胜利者们致意；
向那些正在饱受折磨，但咬紧牙关不言放弃的坚持者们致意；
向那些和自己的亲人一样饱受折磨，在求治之路上辛苦辗转的家属们致意。
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