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熟悉又陌生的胃癌

2015年4月4日 09:15 阅读10万+

 

作者： 吕洛衿

2015-04-03 09:04:38 来源： 南方周末

http://www.infzm.com/content/108630

中国人总的癌症发病率比起发达国家来要低很多，但是每年因罹患胃癌而造成的死亡率却在全球名列前茅。胃癌在中国是一个严重问题，对于这一常见疾病，很多人在认识上存在诸多的误区。

根据国际癌症研究基金会的统计，胃癌是全球第五大癌症，全球范围内，每年新诊断的胃癌大约有95万人，其中71%的胃癌患者出现在发展中国家，而亚洲尤其东亚国家发病率为最高，是非洲的4倍。

2013年胃癌发病率最高的国家依次是韩国（每10万人41.4个）、蒙古、日本（每10万人31.1个）、危地马拉、中国(每10万人29.9人)。

这 个数字是非常惊人的。要知道，中国人的总体癌症发病率比起发达国家要低很多，欧美日韩等发达国家因为长寿，诊断手段先进和检诊的普及，癌症发病率比起发展 中国家要高很多。比如总体癌症发病率最高的6个国家分别是丹麦、法国、澳大利亚、比利时、挪威、美国。同为东亚国家，癌症发病率韩国世界第8，日本第 48，而中国排在50名之后。根据世界卫生组织的数据，2012年中国每10万人全体癌症新发病人数为181名，而日本为201，韩国262。还是根据世 卫组织的数据，2012年每10万人中，死于胃癌的人数为：韩国21.4，日本16.8，中国26。这三项比较，就可以看出，中国的胃癌是个严重的问题， 比起韩国和日本更加突出。

胃癌是什么造成的呢？

很遗憾，这个问题看似简单，目前却没有确切的答案。对于具体的胃癌是如何形成 的，医学界还没有定论。目前所能知道的是哪些因素是促发胃癌的风险因素：比如胃内幽门螺杆菌的感染、长期的慢性胃炎，又如吸烟、家族史、肥胖、缺乏运动 等，还有饮食方面的因素，比如腌制食物、高盐食物、熏烤食物等。

其中，幽门螺杆菌需要得到最大的重视，因为这是一种可传染也是可预防的细菌。

接吻传染幽门螺杆菌？

幽 门螺杆菌是一种螺旋状的杆状细菌，大约长3微米，直径0.5微米。大概有一半的人胃内会有幽门螺杆菌生存，但是有85%的人一生不会出现任何症状，所以也 就不知道。感染有幽门螺杆菌的人，一生中有10%-20%的机会会发展成消化性溃疡，而其中1%-2%的人还有可能发展成胃癌。

幽门螺杆菌的具体感染途径目前还不是很确定。但是只有人类和一部分猴子的胃内分离到了幽门螺杆菌，因此推断是通过人类的口口传播的，也由此推断感染途径在卫生条件不好的地区主要是通过饮用水传播。

现 代都市饮用水都经过严格净化处理，经饮用水传播的可能性大幅下降，主要传播途径就变成幽门螺杆菌感染者的唾液了。胃分泌和黏膜免疫机能不全的幼儿期是主要 感染期。成人间互相感染的极少，通常的接吻或共用杯筷是不太会传播的，可能性很小，接近于零，所以成人间普通的共餐问题不大。而且成年后即便感染，虽然也 有感染后引发急性胃粘膜病变的情况，但大多数是一过性的感染，不引发长期的慢性疾病。因此主要的感染时期是婴幼儿期。这是因为幼儿胃液酸度低，胃黏膜的免 疫功能还未完善。

有研究显示，发展中国家10岁以下的儿童有75%感染有幽门螺杆菌。主要的细菌来源除饮用水外，就是母亲的唾液，比如母亲 喂食时候和孩子共用餐具，还有很多婴儿在4到8个月刚开始添加辅食的时候家人用嘴嚼碎食物喂孩子，或者用嘴巴试温度后喂孩子，都是主要的传播方式。而且婴 幼儿一旦感染极少会自然消失。所以一定要注意喂孩子时候尽量分开餐具，更不要用嘴喂食。

多数人并不知道

首先，感染上幽门螺杆菌不是人人都会出现疾病的，多达85%的人一生都不会出现任何症状，所以可能根本就不知道自己感染了。

长 期感染有幽门螺杆菌的人，一生中也只有10%-20%的人会发展成消化性溃疡，而其中只有1%-2%的人有可能发展成胃癌。之所以会出现即便感染也不发 病，或者发病也会各不相同，是因为感染的幽门螺杆菌种类亚型，以及个人的体质不同，所导致最终出现的病情也不同。也正是这个原因，感染了幽门螺杆菌的人也 不是都需要吃药除菌的。因此也就不是所有人都需要进行幽门螺杆菌检查的。

根据胃癌大国日本的研究，日本消化协会的指导方针是：只有在出现了 有充分理由怀疑是因为幽门螺杆菌引发的胃溃疡和十二指肠溃疡的，才需要药物除菌。这是基于这样的研究结果：胃溃疡的大约70%，十二指肠溃疡的大约92% 是因为幽门螺杆菌引起的，而且大多数人除菌后溃疡不再复发。既然大多数人即便感染了也不需要治疗，那也就不需要做检查知道有没有感染了。

具体来说，下列这些情况是需要去做检查，以确定有没有感染幽门螺杆菌：

有活跃期的消化性溃疡，如胃溃疡和十二指肠溃疡；有过消化性溃疡历史但没有用药物除菌的；患有胃MALT淋巴瘤的；早期胃癌行内视镜切除的患者；不明原因的消化不良的人。

下列这些情况需不需要检查幽门螺杆菌还没有确切的定论，视个人情况而定：

有非溃疡性的消化不良的人；胃食道反流症的；长期在吃非甾体类消炎药的；不明原因的缺铁性贫血。

那怎样检查有没有幽门螺杆菌呢？

检查方法大致分两种：内视镜检查和非内视镜检查。

内视镜检查就是做胃镜的时候取一些黏膜组织做细菌的培养检查，或者显微镜检查，或者检查一种特殊的酶，做出诊断。

非内视镜检查包括检查血中的抗体或尿中的抗体，大便抗原检查，尿素呼气试验。

如果符合上述条件，检查出来有幽门螺杆菌感染，具体又该如何除菌呢？

患有胃溃疡、十二指肠溃疡，或者患有胃MALT淋巴瘤的，推荐立刻药物除菌。

早期胃癌经胃镜做了黏膜切除术（EMR）后的萎缩性胃炎，或者有胃息肉，如果可能，可以考虑药物除菌。

至于功能性胃肠疾病和胃食道反流症，是否除菌，还需要进一步研究决定。

有其余消化道以外的疾病，比如特发性血小板减少性紫癜、缺铁性贫血、慢性荨麻疹、雷诺病、缺血性心肌病、偏头痛等的人，是否需要立刻吃药根除幽门螺杆菌，现在还在讨论阶段。

小 孩如果感染了怎么办呢？通常不建议孩子做幽门螺杆菌的检查，除非有明显的消化性溃疡的症状，或没有症状但一级亲属有胃癌，建议做检查，如果阳性可以考虑进 行治疗，通常建议5岁以上的孩子才适用。因为儿童即便根治了，再感染的可能性也很大。如果没有明显的症状，等成年再治也不迟。

当然，任何具体的治疗都需要去医院接受医生的诊断，严格遵守医生的治疗方案，因为每个人的病情不一样，不能自作主张。

日本的治疗指南

考 虑到中国抗菌素不像外国管理那么严格，很容易自己买到，大致了解一下治疗方案也没有坏处，所以这里简单介绍一下日本消化病学会的临床指南。之所以是遵从日 本消化病学会指南，而不是美国消化病学会的，是因为消化性溃疡，尤其幽门螺杆菌感染，在东亚国家，尤其是日本和中国，非常常见，因此日本的消化病治疗指南 向来在全球独领风骚（由于存在抗生素耐药等问题，方案仅供参考，具体情况仍以临床医生的意见为准——编者注）。

具体用药标准是：

初 次除菌的，使用三药联合。第一种药是抑制胃酸分泌的抑酸药，常用兰索拉唑，或者奥美拉唑，或者雷贝拉唑。第二种药是阿莫西林。第三个药是克拉霉素。这三种 药物联用，每日早晚饭后服用，连用7天（美国的消化病协会建议服药10-14天）。一周疗程结束后30天再去医院复查，以判断除菌是否成功。

但 最近也有研究认为一个月的时候检查结果可能会出现假阴性，也就是结果是阴性，但其实不是，所以也有建议半年后再复查的。现在日本消化病学会的推荐是胃溃疡 患者服药开始后8周，十二指肠溃疡服药后6周复查。有胃溃疡的人在一周除菌治疗后继续使用抑酸药8周，十二指肠溃疡则继续抑酸药6周。

一个 疗程（一周或10-14天）的除菌效果，根据日本消化病学会的数据，溃疡再发的只有3.02%，一年后胃溃疡再发率为2.3%，十二指肠溃疡再发率为 1.6%，如果除开同时服用阿司匹林或者非甾体类消炎药的人，胃溃疡再发率则只有1.9%，十二指肠溃疡再发率为1.5%。总之，都非常低。其他国家的研 究数据显示，一周除菌后，除菌成功的人，胃溃疡再发率为4%，不成功的人再发率就高达59%。十二指肠溃疡的病人，除菌成功的再发率为6%，不成功的为 67%。所以无论日本还是他国，除菌成功后复发的比率都是很低的。

虽然如此，一周初次药物治疗后，只有70%-90%的人成功除菌。这意味着还有10%-30%的人没能成功。对于这些人，建议二次除菌。

二次除菌则需要变换药物。具体还是三药联用。前两种药物与第一次相同，抑酸药加上阿莫西林。第三种则换成甲硝唑。也是一日早晚饭后共两次，疗程一周。

根据日本的数据，第二次疗程结束后，大约有高达90%的人除菌成功。

那除菌过程中，会有哪些副作用呢？

最 常见的副作用有软便、腹泻（拉肚子）、口腔炎、味觉异常等，大约有10%的人会出现。如果症状很轻，则无需停药，继续完成一周的疗程。如果出现严重的副作 用，比如高热、起皮疹、剧烈腹痛、便血等，则尽快就医，听从医生的决定。综合利弊，可以看出来，除菌不但可以很好地防止溃疡的再发，结束病人的痛苦，益处 远大于可能的副作用，同时也使得过去建议的长期服药的维持治疗失去了意义，也就不再需要。

因此，除菌既安全简单，效果又明显，对于符合以上除菌条件的人建议除菌治疗。但是需要注意的是如果除菌中途停药，没有完成完全除菌，则很可能导致耐药菌的出现，使得以后的除菌变得困难。所以，一旦开始除菌治疗，一定要谨遵医嘱，完成一周的疗程。

虽然除菌成功的人再次出现溃疡的非常少，但是也不是100%就不会复发。亚洲国家的报告显示，甚至会有大约10%的人出现新发生的反流性食道炎，或者原有症状加重的。另外，除菌后，也有少数人会出现肥胖、胆固醇升高、新的生活习惯病等等，虽然少见，但也是需要引起注意的。