ZT

清晨血压增高不可小觑

2014年9月25日 08:03 阅读 30万+

　一般来说，人体的血压在一天之内会有正常的波动，早晨起床之后血压开始逐步上升，中午时到达最高值；午后血压逐渐下降到一个较低的水平，到 傍晚时分的时候再次上升，达到一天中的另外一次峰值；直到夜间入睡以后血压又再次回落，大约在2:00am~3:00am时降至最低，这样一个“两峰一 谷”的模式构成了人体血压的正常波动。但是，对于某些特殊的高血压患者而言，他们的血压在晨起后迅速而大幅度地升高，可持续4~6h，这种情况我们称之为 清晨高血压，也称为血压晨峰。清晨高血压对人体的心脑血管等靶器官的损害尤为明显，而且在治疗上也有独特之处，值得引起重视。

一、清晨高血压的判定

　 关于清晨高血压的判定标准，目前国际上尚无统一意见。由于在高血压靶器官损害方面收缩压占主导作用，因此在诊断清晨高血压时大多采用的是动态血压监测结果 中收缩压的数值。现在临床上常用的判定方法包括：（1）起床后2h收缩压的平均值减去起床前2h收缩压的正常值；（2）起床后3h内收缩压的最高值减去起 床时收缩压的即刻值；（3）起床时收缩压的即刻值减去起床前最后一次的血压值；（4）起床后3h内收缩压的最高值减去起床前收缩压的最低值；（5）起床后 2 h内的平均值减去夜间睡眠时的最低值(包括最低值在内1 h的平均值)；（6）起床后血压每60min或30 min内收缩压的上升速率。

　 另外还有一种在国内外研究中都被认为更具临床价值的判定方法，称之为睡一谷晨峰值，指的是用清晨血压(醒后2 h内平均血压)减去夜间最低血压(睡眠中最低血压所在的1 h的平均血压)。2010年公布的《中国高血压防治指南》中采用的即为上述测量方法，具体规定为：起床后2h内收缩压的平均值减去夜间睡眠期间血压最低值 （包括最低值在内1小时的血压平均值），如结果≥35mmHg，则可诊断为清晨高血压。

二、清晨高血压的心脑血管损害

　研究 表明，跟一天中的其他时间相比，6:00am～12:00am这段时间内心血管疾病发作的危险度高出40%，心脏性猝死发生的危险度高出29%，各种类型 中风发生的危险度高出49%。由于清晨血压的升高和心脑血管事件发生的高峰在时间上的一致性，很多学者建议把清晨高血压列入心脑血管疾病的独立危险因素。

　 清晨高血压对心脏的损害首先体现在加重了心肌肥厚的进程，这主要是通过增加心脏后负荷并促进动脉血管硬化而实现的。作为评价心肌肥厚和心功能水平的重要指 标，结合人体表面积计算出的人体质量指数在清晨高血压患者当中显著升高。此外，同单纯高血压患者相比，清晨高血压患者的QT间期明显延长，这反应了高血压 对心脏自主神经的损害程度更重，也预示了患者发生室速、室颤等恶性心律失常的风险大大增加。除此之外，统计还显示，清晨高血压患者的心电图ST段压低更明 显，提示心肌缺血的加剧。

　有关研究表明，清晨异常升高的血压可加重血管的炎症反应，进而诱导斑块的不稳定性。高血压伴过度血压晨峰患者相比无血压晨峰患者，颈动脉内膜中层增厚，尿中儿茶酚胺排出增多，炎症标志物水平明显增高。

　 此外，具有清晨高血压现象的高血压患者发生脑血管事件如脑梗塞、脑出血等的风险也相应增加。相关研究结果表明，84％的高血压病合并脑梗塞患者血压昼夜节 律消失，而单纯高血压病患者58％消失；在合并高血压的脑梗赛患者当中，有85％出现清晨血压异常升高现象，而这一数据在单纯高血压患者中仅为55％，提 示血压的昼夜变化以及是否存在清晨高血压与脑梗塞的发病率密切相关。

三、清晨高血压的治疗

　对于清晨高血压患者而言，生活方式的改善对血压控制效果不可忽视。对该类人群而言，晨醒后不建议立即起床或进行剧烈活动，应继续卧床片刻或慢慢侧身起床，平时生活注意不吸烟，不饮酒，不喝咖啡等兴奋交感神经的饮料，避免情绪激动，加强运动等。

　 在用药方面，清晨高血压患者对降压药物种类和用药时间的选择尤为重要。首先，选用长效降压药和联合用药是基本原则，推荐使用谷峰比值大于50%和平滑指数 大于0.8的降压药，这可使得在全天平稳降压的基础上确保清晨血压不致过高。在用药时间方面，多项临床研究均证实，睡前服药比晨起后服药更能降低清晨高血 压。

　在具体选择药物时，钙拮抗剂类药物降压作用有依赖基础血压的特点，可明显降低血压晨峰幅度；由于肾素血管紧张素醛固酮系统的过度激活 是清晨高血压的重要机制，因此血管紧张素转换酶抑制剂（均以XX普利命名）和血管紧张素受体拮抗剂（均以XX沙坦命名）类药物也是治疗清晨高血压的较好选 择，如依那普利、贝那普利、培哚普利、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等都是推荐用药。关于利尿剂，由于可以改变血压正常的节律性以及对肾素血管紧张 素醛固酮系统的激活，因此，不推荐单独应用于清晨高血压患者，但是可以和其他类药物合用。肾上腺素能受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔等）因其具有抑制交 感神经的作用，也可以用于治疗清晨高血压，但在睡前用药时需注意其对心率的负性作用。

　清晨高血压是一种常见的24小时血压异常变异，尤其多见于中老年人群。心血管科医生充分了解清晨高血压的发病特点和治疗方法，对于清晨时段心脑血管疾病发作的预防至关重要。