抑郁症患者的认知功能

 

孙学礼教授：抑郁症患者的认知功能损害需重视（完整）

2014-10-10 09:11 来源：丁香园

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抑郁症是一种多相性障碍, 包 括情感、认知、行为和躯体调节功能等多方面的障碍。在抑郁症患者中，认知功能缺陷是常见的并发症状，而且在整个病程中都长期存在。目前，抑郁症的认知功能 障碍已成为研究热点。为了了解这方面的相关进展，丁香园就此对四川大学华西医院心理卫生中心孙学礼教授进行了专访，以下是访谈详情。

丁香园：孙教授，您好，非常感谢您接受丁香园的采访。最近无论是平面媒体还是网络媒体，常可以看到抑郁症患者弃世的新闻，其中不乏一些官员和名人。在您看来，抑郁状态与抑郁症之间有什么区别和联系？

孙学礼教授：首先从抑郁症的概念说起，现在有一个误区：抑郁就是沉闷、感觉压抑，这种感受是不是抑郁症呢？实际上这是两个概念，抑郁症属于医学范围，而抑郁现象、抑郁状态不一定属于医学范围，而是属于心理学范围，与社会有关。如果将这两部分加在一起，就无法统计患病率。

因为人的抑郁情绪是普遍存在的，每个人都有抑郁情绪，从社会的放大角度而非从狭义的医学角度出发的话，抑郁可以分为三种情况，分别为抑郁情绪、抑郁状态、医学上的抑郁症。

正常抑郁与异常抑郁的最主要差别表现在，正常抑郁的主要攻击方向和指向都是外界，比如升职失败、丢失财产，这种抑郁的指向的对象都是在外界，升职失败会怪罪于制度不好，丢失钱财则会怨恨治安不好，或者是个人太辛苦而无人理解。

正常抑郁和异常抑郁区别的关键在于认知，异常抑郁存在认知障碍。什么是认知障碍呢？比如我们刚才所说的升职失败、丢失财产为什么会感到沮丧和失落，因为他需要这些东西，他对社会和活动的兴趣并没有丧失，所以从生物学来讲这是“犒赏机制”。

人的生活目标最终是追求愉快感，它是人生的终极目标。而抑郁的特点就是找不到愉快感，这就是认知障碍。再举个常见的例子，人生本无意义，什么是人生？人生就是排着队从一端走向另一端，而车祸、不良习惯等事件还会导致一些人提前“插队”。

人生本来是没有意义的，本来是很痛苦的，三岁就要去幼儿园接受培训，六岁就要开始终身教育的历程，踏上漫漫的求学之路，以后工作了还要继续学习。学习工作的最终目的是为了养活自己有口饭吃，吃饭的目的是为了工作学习，这就形成了一个毫无意思的循环。

为 什么大多数人却能够活的津津有味，那是因为他能够赋予自己行为意义，这就给了他希望与目标，而病理性抑郁就恰恰缺少了赋予生活意义的能力，故而会出现“度 日如年”的现象，所以抑郁并不是我们所指的情绪低落，而是缺少了赋予意义的机制，会觉得生活毫无意思，对死亡就会毫无恐惧，反而是一种解脱。

所 以抑郁就存在两种现象，一种结束自己的生命以实现解脱。另一种认为他人也很痛苦，我杀死别人就能让他得到解脱，这种称为“扩大性自杀”，这就是有些抑郁症 患者对子女家人进行攻击。所以病理性抑郁和正常性抑郁的差别就在于能不能赋予行为意义，只有存在认知障碍才叫病理性抑郁。

丁香园: 那么就发病率而言，我国的情况是怎样的？

孙学礼教授：我们刚才所说的病理性抑郁国内没有全国的流行学资料，只有上世纪 80 年代的资料显示患病率为 1%~2%，而目前局部统计，据我所知是杭州最高，约为 7%。北京上海约为 2%~3%。这一比例相对较低，但如果将抑郁情绪也统计在内的话，就不止 7%，所以统计结果取决于统计方法和统计者对“抑郁症”的理解。

例如美国的调查显示，抑郁症发病率约为 10%，其中可能包含了“抑郁状态”。长期不得志、长期目标不恰当造成的状态能否归类于抑郁，就要看其是否符合抑郁的诊断标准。

例如某人长期达不到某一目标的公司职员，他的目标是任职经理职位，但实际上他的能力就不能够胜任这一职位，他对自己的定位过高，这种也叫认知偏差，而这种认知偏差是成长过程中的认知偏差，不属于抑郁中的病理性认知障碍，所以应该归类为抑郁状态，而不是抑郁障碍。

目前，医学界对抑郁症的分歧主要在于诊断标准没有统一，但整体而言，抑郁现象是值得关注的，不论是正常的抑郁情绪还是医学上病理性的，需要治疗的抑郁症，都应该引起我们的关注和重视。

丁香园：抑郁症可以自诊么？出现哪些症状后，应当去求医治疗？

孙学礼教授：自诊和求医的标准实际上不是体验的标准，而是要看是否影响到了社会功能。就跟医学上其他的诊断标准一样，比如说偶尔的肚子疼一般不去看病，只有频繁的腹痛或者一次剧烈的腹痛才会去医院就诊。

类 似地，自诊抑郁的标准很简单，如果影响到你的学习、工作、思维以及人与人之间的交流，那就应该去医院就诊。第二种标准是引起本人严重的痛苦。不过，病理性 抑郁患者很少有人去自我就诊，因为他不能赋予生活意义，哪怕是就诊的意义都没有，他没有动力，所以除了自诊标准外，还有周围人群的他诊标准，两者要结合， 这一点就区别于躯体疾病。

丁香园：感谢孙教授接受我们的采访，抑郁症相关的认知障碍的下篇内容详见下方！

丁香园：对于伴有认知障碍的抑郁症患者而言，抑郁症和相关认知障碍彼此是否存在因果关系？这些患者的认知功能受损的主要原因是什么？

孙学礼教授：2000 年以后，专业人员做了很多生物学的研究，有观点认为，抑郁是应激的后果。应激包括两种情况：一是躯体应激，二是精神应激。躯体应激，例如车祸、外伤引起的应激性胃溃疡出血；精神应激为重大生活事件，就像四川 512 大地震或者亲人的突发死亡。

应 激的研究机制现在认为与肾上腺轴的功能有关，丘脑下部垂体肾上腺有一个内分泌轴，此轴活跃是对应激的一个反应，其结果是皮质醇水平增高，继而引起中枢神经 系统的毒性作用，损害某些管理认知的生理结构，例如海马、杏仁核等。这些结构受损以后就会导致认知偏差，之后才带动情绪改变。这些看法是目前的主流观点。

上世纪 80 年代认为，在抑郁症的病情进展中，情绪不好在前，认知障碍在后，而现在认为情绪不好在后，认知障碍在前，而且情绪不好的关注度降低了，对认知的关注度提高了，因为治疗抑郁症，改善认知才是关键，而不只改善感受。

我的一位研究生曾经做过证明抑郁症就是认知障碍的研究，目前文章也已发表。这项研究利用基因敲除的技术，将管理海马、杏仁核等结构的基因敲除，其后代刚初生的小鼠先天就有海马、杏仁核功能的缺陷，就发现这些小鼠天生就存在认知功能问题。

除了应激之外，其他人也做过一些研究，上世纪 90 年代，有研究者发现五羟色胺与抑郁的关系，去甲肾上腺素与抑郁的关系。最近 10 年，研究者还发现整个生物周期的紊乱与抑郁有关系。

在我看来，应激理论比较能够概括抑郁的整个情况。另外，人的很多问题都与应激有关，肾上腺轴皮质醇增高，损害了中枢系统就导致抑郁，如果损害了胰岛就造成糖尿病，所以说糖尿病也与应激有关。

为什么有些人侵害胰岛有些人侵害中枢系统呢？这就和个人的遗传背景有关了。哪个器官最薄弱哪个器官就受累，每个人都不同，所以同样是应激，产生的疾病结果不一样，目前大的框架是这样认识的。

丁香园：您刚才说应激发生后，攻击的靶器官不尽相同，根据目前的研究，认知障碍型的抑郁症是否存在遗传的易感性？

孙学礼教授：遗传易感性是肯定存在的，因为从广义上讲，任何性状都是遗传的，比如神经类型，早期研究有将人格分型的观点。

所以要用综合的理念来看待人体，而不是“一对一”的看待，“一对一”的理念对于我们处理局部、初期问题起很大作用，对一种药物的发明有用。正因为如此，现在很多慢性非感染性疾病用一个药解决不了，它总是多个机制多个方面的药物同时使用。

丁香园：在临床中，抑郁症的患者的认知功能损害都表现为哪些症状？是否有常用的工具评估这部分的功能？

孙学礼教授：现在归纳抑郁的认知损害有三个部分，第一是认知过程障碍，这是指本身的状态，例如自杀问题、记忆力下降、注意力不集中、感到没有兴趣，认为认知过程障碍和病情是应激本身直接作用的结果；

第 二，是认知图式障碍，是指性格方面的问题，例如某人一出生就有负性认知，“我需要多努力才能证明自己的存在”、“我需要更进一步的做事，才能向我的父母， 向我的家人，向外界证明自己的能力”——像这种就是负性认知。这种认知本身不是抑郁，但是抑郁的基础，所以像这种认知图示障碍就称为抑郁人格，抑郁人格当 中的认知问题就是对于自我的定位有偏差；

第三，是认知内容障碍，此项受遗传影响更为严重，举个例子，有的人以做某件事来回避自己的社会责任，一名四川大学外语学院的人，他并不是学生，却在里面旁听了 8、9 年的课，一开始校方因为他扰乱上课秩序不欢迎他来旁听，而学生们被他的学习态度所感动，强烈要求让他继续旁听，校方迁就学生的想法留下了他。

他住在卫生间里，书是毕业生赠送的，后来干脆在食堂打工，坚持学习了 8 年，我问他为什么要这样学习，他说他要将外语学好才能去工作，而外语多门，包括英语、德语、日语、俄语等，从表面上看他对于学习很严谨，但是从深层来看，他连自己养活自己的能力都没有，这就是对社会责任的一种逃避现象。他也是认知内容障碍的典型代表。

如果只有认知过程障碍，则以药物治疗为主；如果是认知图式障碍就与人格有关，医学界在 80 年 代称之为“抑郁性神经症”，后来又称之为“心境认知障碍”，属于抑郁的一个分支，这一种障碍很难治愈；第三种认知内容障碍基本上用药是不能解决问题的，此 类患者社会功能的减退是与生俱来的，必须要做心理辅导以及外界帮助提供一个成长环境给他。以上就是目前能够总结出来的抑郁症情况，也是我们科技部十五公关 课题中总结出来的。

就评估的量表而言，这三种过程都能用成套的神经心理测验来相互区别，但是整套的神经心理测验很复杂，费用也非常昂贵，费时也特别长。

丁香园：那么对于抑郁前的挫折阶段，是不是干预得越早越好？

孙学礼教授： 这是可以肯定的。一开始的干预是按照“抗焦虑”来进行的。焦虑从心理学上看属于人的一种基本情绪。焦虑有三个时期：一是休克期，此期人是无反应的，所以好 多文艺作品中主人公受到重大打击之后哇哇大哭是作者不懂；二是情绪反应时期；三是焦虑的衰竭期，因为人的海马等有保护功能，如果应激一直存在，那么接下来 要么就是其他脏器受累，要么就会适应进入衰竭期。

此时若再不处理，就会发展成为病理性抑郁。如果这个关系成立的话，只要阻断焦虑期，就避免了往后的发展。但是目前的医学界过于从局部看待问题，只想将其分为各种板块来处理，所以把焦虑和抑郁截然分开。然而从心理学的发展来讲，这是不合理的。应该先是焦虑后有抑郁。

丁香园：最后请您聊一聊抑郁症的治疗，对于伴有认知障碍的抑郁症患者，目前有哪些治疗手段？除了抗抑郁药治疗，还有哪些药物有助于抑郁伴认知功能损害的康复？

孙学礼教授：治疗手段中药物治疗占了很大部分比重，药物治疗当中，有三类药物对抑郁起作用，一类是抗抑郁的 SSR 类药物，即五羟色胺重吸收抑制剂类，第二类是 SNR 类药物，即五羟色胺肾上腺素重吸收抑制剂；第三类是老的三环类药物。

严格来讲，如果刚才所说的观点成立的话，抑郁的治疗只有三种途径：一是认知方面；二是体验方面；三是对症治疗的方面。现在很多药物既能够解决认知又能够体验、情感，这就是广谱抗抑郁剂，能查到资料的 SNRI 类的文拉法辛和 SSRI 中的艾司西酞普兰和帕罗西汀。

以上药物对抑郁的两个方面都有效的作用。而抑郁还存在其他方面的症状。例如躯体维度，表现为吃不下饭消化不好。以前认为抑郁治好了，消化问题自然解决，现在若辅以增强胃动力的药物，也是对抑郁的一种治疗。

当然，抑郁中有传统的电休克治疗。因为它是一种创伤性治疗，目前运用的越来越少。不过，即便是今天，电疗对急性抑郁期的自杀来讲还是一种很有效的方法。

另 外，若患者伴有认知图式障碍的抑郁个性，则需要心理治疗的干预，主要作用是改善认知而不光是安慰和支撑。比如某些精神药物本来是治疗精神病分裂症的，可以 用它来改善患者的认知。因为大家对抑郁的认识更进一步，认为光改善情绪是不行的，光有单纯的抗抑郁剂来改善认知作用比较弱，所以一些不良反应小的精神药物 也可用来治疗抑郁症。

丁香园：再次感谢孙教授接受我们的采访，丁香园将持续关
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