医馆旧事 ------ 难忘的第一次
引子
白班今天号召：大家都来写写白大衣的第一天。我抓耳挠腮了半天，也不记得第一天有什么英勇救美的光辉业绩。本想干脆厚着脸皮给白班交份白卷，估计白班肯定会很温柔地安慰一下，说：没事，回家看看评语再好好想想吧。美滋滋地回到家，展开白卷，只见上面大挥数笔：要在思想上找根源，在行动上见成效！
惭愧！
于是好好地从思想深处检讨了一下，想起了第一年实习医生中最难忘的一件事情。这件事一直是我埋在心底的一团阴影，不太愿意跟人提及，和狼嫂也只是只言片语地聊过几句，今天就干脆趁这个机会把它抖搂出来吧。
初遇
印象中那是九，十月份的光景，应该是秋高气爽的季节，但我实习的城市只有两个季节：夏季和冬季，当时那里还延续着炎夏的燥热。那时候我进医院已经两三个月了，虽然青枝尤嫩，但一些常规的事情已经能大概齐应付自如了。
那天我和一个印度小女孩儿值夜班，负责分头从急诊收病人住院。大概下午五六点钟的时候，管我们的高年住院医生找到我说：急诊有一个病人，你去收一下，很简单的，就是来输一下血，明天就可以出院了。
他是一个很腼腆的Latino，大概四五十岁正当年的样子，妻子和女儿在旁边陪伴着。他穿的是一件很旧的灰色T恤，T恤上还有斑斑点点的白色的油漆印。他不壮，但也不瘦，脸上因为没有什么血色，显得很苍白。看到我走来，他很有礼貌地从病床上欠起身，点了点头。自我介绍后，我就开始问病史。因为他英语水平很有限，所以大部分问题都是他女儿回答的。他除了偶尔抬起头来，跟女儿对答两句，两眼一直低垂着，看着床脚。
他是一个油漆工，一两个星期前从梯子上不小心摔下来，因为没有医疗保险，想如果能扛过去就算了。可这两天觉得乏力气短尤其严重，有点害怕，所以就来看了急诊。急诊拍了片子，没有看到特别明显的骨折，但是血色素只有6点几。所以打算收入院，输上两袋血，再做些相关检查。最后，他低声问，能不能少做一些检查，他想输完血就回家，还想明天就去挣钱养家。我安慰了他几句，说，都是一些常规检查，应该今天晚上就能做完的，不会影响他明天上班。他很感激的抬起头，握了握我的手，带着很重的口音，说了一句：Thank you。就在他抬头的那一刹那，我才注意到他的眼睛很清澈，很有神。
我在急诊的医生办公室赶完病历，除了他在急诊已经做了的检查，又加了胸CT排除肺栓塞，输血后血常规，就又赶去看别的病人了。
再遇
我实习的医院是市中心的一个community hospital，资源有限，效率不高。有一次我一大早给病人开了输血的单子，到了晚上都没给输上。这次答应了人家早早出院，不能食言，所以就又回到急诊室打算去催一下。
到了急诊室，发现床是空的。一打听，原来他已经被送去做胸CT了。于是跟他的护士叮嘱了几句，就信步离开了。
刚出急诊室，医院的广播里传来：Code blue, CT scan; code blue CT scan。本来因为我从来不属于code team，所以医院里的code呼叫从来不能引起我的注意的，但就那次的code呼叫不知道为什么尤其刺耳，我下意识地奔向CT间。
那里已经围了一群医生，护士，正手忙脚乱地把病人从CT机器里拉出来抢救。我站在外围，心里暗自祷告，不要是他，千万不要是他。。。
他就象一个稻草人，软绵绵地被拉出来，一身很旧的灰色T恤上斑驳地点缀着一些白色的油漆印儿，他的脸色在灯光的映衬下，显得更加惨白。
我的脑子“轰”地一下，彻底被炸飞了。
眼前的人都只剩下身影在晃动，周围嘈杂的声音彻底从耳边消失。我唯一能听到的是自己急促的心跳，唯一能看见的是他苍白的面庞，唯一能想到的是：是我杀了他，是我杀了他！是我杀了他！！！
抢救的医护人员忙乱却又不失有序的给他插管，CPR，给药；我呆立在远处，为自己的无能为力而感到羞愧。我想逃走，但自己的双脚似乎被莫名的镣铐紧紧地钉在原地。我不愿意再看下去，但一丝侥幸还期待着奇迹的发生。
自己的声音在脑海里凄厉地尖叫着：他来了就是为了输血，你为什么还要多事，非要给他开什么狗屁CT？自己的灵魂在眼前跳动着：他输完血就可以回家和老婆女儿一起尽享虽然贫苦但是温馨的天伦之乐，可他为什么偏偏遇上你？
不知道过了多久，遥远地传来：Time of death：。。。
后来
鬼使神差地，我又回到了急诊室。他原来在的那个床位还空在那里，显得格外诡异。我特别有一种冲动，想去和他的老婆女儿说声：对不起。但我没有勇气去面对她们，没有勇气去说出这苍白无力的“对不起”。
我就象那只在寒风中颤抖的寒号鸟，躲在角落里，透过一开一合的大门，看着母女二人被叫到旁边的一个小诊室里，想象着她们撕心裂肺地抱头痛哭。可能也就一二十分钟，但感觉就好象过了一个严冬，她们互相搀扶着走出来，眼里充满了悲伤，但似乎却看不到绝望。我自私地走开，趁自己还没有最后被击溃。
第二天，主治医生来查房。我的高年住院医生仔仔细细地描述了一下昨天的事故，主治医生认真地听完后，轻声应了一声，噢。
我没有如释重负，反而突然一种莫名其妙的失落的感觉，昨儿一晚上都没有睡好，就是在想怎么应付主治医生的训斥。我小心翼翼地问：那我当时能做些什么来阻止这种事情的发生呢？主治医生停下手中的笔，抬起头，望着我的眼睛，顿了顿，说：You did nothing wrong。一个怀疑长骨骨折的病人，有胸闷气短，做胸部CT排除肺栓塞没有任何错误。我嘴上没说，但心里暗想：可是一个人死了，一个活生生的人就这么死了。她似乎早已看穿了我的想法，望着我的眼睛，接着说道：病人去世，我也很难过。But again, it is not your fault. 你只不过做了你应该做的事情。那只是一个意外。I know it is not easy, but do not be too harsh on yourself。
这件事情后来就不了了之了，直到最后也没有明确事故发生的真正原因。
阿甘有句名言：Mamma always said life was like a box of chocolates. You never know what you are gonna get。世事难料，但我们每一刻都不得不去面对。作为一名医生，我们面对的是生，老，病，死。虽然这些都是生命的自然过程，但是每一个生都会给我们带来无比的欣慰和鼓励，每一个死都不可避免地会给我们带来强烈的震撼和鞭策，有时候它的余震甚至会影响一个人的一生。。。
不知道是不是第一次的缘故，虽然事情已经过去很久了，但他那清澈的眼神至今仍然是我心底永远抚不平的一块伤痛。
感动！
If the x-ray films show no apparent long bone fracture, then the possibility of PE from fracture is very very low. Plus you have a low Hgb to explain patient's SOB. So ordering contrast enhanced chest CT for PE is not necessary (although not wrong). This kind of over utilization of exams, especially imaging exams, is notorious here in US.
After a while, you'll appreciate the KISS principle. The other saying goes like this: Don't trouble trouble until trouble troubles you.
Wishing you the best!
一般内出血发生在3种地方，
一是胃肠道，一般大便潜血，肠镜，胃镜会看到。当时那个病人便潜血是阴性。
二是胸腹部器官破裂出血，一般会有相应症状，胸片，腹部B超能看到。
三是腹膜后或大腿组织，一般不容易看到，需要靠病史/CT看到。
谢谢你的鼓励。
谢谢响地的分析，当时也觉得两种可能：一是对CT造影剂过敏性休克，二是有可能是一过性的血管扩张使本来就在代偿极限的心血管系统崩溃。
另外，当时还是主要怀疑有“潜在”的骨折。
多谢你们的鼓励。
＂一两个星期前从梯子上不小心摔下来，因为没有医疗保险，想如果能扛过去就算了。可这两天觉得乏力气短尤其严重，有点害怕，所以就来看了急诊。急诊拍了片子，没有看到特别明显的骨折，但是血色素只有6点几＂
１）血色素6点几，very critical，已经足已死人，所以输血是应急救命措施。
２）摔，一两星期前，扛，气短严重，这些说明病人在失血，在哪里？还不知道，但要找出来，及时止住。根据Hgb6这个参数，病人的失血非常严重，导致因素长骨会第一个被怀疑。＂片子没有明显骨折＂，因为X－ray能看到的有限，所以order CT一点错没有。更何况，还需要排除病人是否头部或其它地方也在流血的可能性，有些也是会很快制命的。
所以说，作为医生，他order了输血和 CT 都是对的。执行时，没有先输血是最关键的一步，但不是他个人的问题。教训是，他可以从中看到系统执行的问题，下次以医生的权力，强制要求医护人员先做priority 的事。
楼主，从你的描写中，我其实很欣赏你这样的观察和思考。相信你现在应该是一名很优秀的医生。
老狼的故事很震撼。当医生的确责任重大。你一个不留神，病人的损失就可能是无限的。
好医生，不是一辈子没死病人的医生。没有医生一生行医而无半点差错，有也只是我们文化中喜欢的一种传奇说法而已。
而没死病人的医生常常不是因为他们是好医生。相反，很多他们只是竭力让病人死在别人手中而已，或是掩盖，或是推拖，或是其它怎么样的。当然并不排除医术水平不等的原因，但这中间区别很大，水平可以提高，心眼不好却是没治。
案例分析：Hgb-6加上骨折流血确实应该是属于priority，但你order CT也确实没有错，当然如果你当时写order的经验丰富，知道写时就强调先输血再做检查最好。换句话说，导致最后的death还有一重关系，谁决定hold transfusion 而先做CT的。我想无论是你还是ER里的有经验的护理人员都该知道＂Hgb 6 加上骨折流血＂ 是可能死人的。我这样说不是将责任推给别人，而是说事件的引起是一个链条式的反应，而非单个人的原因造成。
好医生，要有很大的勇气和信心，这样才能在杂乱的病人和复杂的病情中保持情绪淡定但又思维敏捷。既在乎手中的生命，但又不因为在乎的压力而干扰了判断力。