正文
《揭秘美国医疗制度及其相关产业》书摘
在美国的华人看到医院和医生寄来的账单，无不大吃一惊，看到上面几千几万的数字，下巴都掉到了地上。最后一看，保险公司（如果有保险的话）付了一部分，其他的部分都免了，不禁出了一口长气。但是始终搞不懂这张账单数字后的种种游戏。美国的医疗服务到底是如何定价的呢？
美国现行的真正的医疗定价机制同联邦医保（Medicare）有密切的关系。
因为联邦医保付费的病人大多数是65岁以上老年人、残疾人和有特殊疾病的人，这部分人群对医疗资源的使用比较大。他们占人口比率大约13%，但是占很多医院病人数的30%-40%，甚至更多。所以联邦医保支付的医疗费对大多数医院和医生来说是至关重要的，他们制定的费率标准在市场上起了基准和主导作用，很多保险公司的费率都是参考联邦医保的费率制定的。
那么联邦政府是如何制定费率的呢？
对于医院的住院病人（Hospital Inpatient），简单地说，这个费率是根据病人病情的诊断，有无并发症和其他已有病情，有没有动手术，动了什么手术，病人的年龄性别，出院的状态，按照通常相似类型病人对医院资源的使用进行分类，一共大约有500个类别。分在同一类别的病例按照大致相同的费率付费，然后根据地区之间的物价，主要是人力价格的差异、是否教学医院、是城市还是乡村医院、医院所在地区贫困人口比例进行调节。每年所有的费率根据通货膨胀率和联邦政府财政状况进行调整。这种付费模式称为“参照预定付费体系”（Prospective Payment System)，这些类别称为“相关诊断类别”（Diagnosis-Related Group, 或 DRG）, 分别标以从1-499的代码。
分类中最重要的因素就是诊断，分为一个主诊断（Primary Diagnosis）和几个次诊断（Secondary Diagnosis），如果有次诊断的话。诊断和医院操作、手术都有代码，这个代码系统基于世界卫生组织制定的国际疾病分类系统（International Classification of Diseases），目前是第十版。世界卫生组织制定的这套编码是为了疾病统计设计的。为了反映临床治疗，美国医疗和社会服务部对这套代码的第九版进行了修订（Clinical Modification）, 修订后的这套编码称为ICD-9-CM，共有13,000个诊断码（ICD-9-CM Diagnosis Code）和5,000多个操作手术码（ICD-9-CM Procedure Code）。
每个医院都有专业的治疗编码员（Coder），根据医生给病人的所有诊断，寻找最合适的ICD-9-CM编码，输入分类程序（Grouper），再输入操作手术码，和其他分类所必要的信息，分类程序根据分类规则就给出相应的“相关诊断类别”码，根据联邦政府规定的费率也就计算出来了。
这套计费系统的特点是支付所有医院治疗相似病例的平均费用，而不管医院在治疗过程中实际发生了多少费用。在保证治疗效果的情况下，运作高效的医院诊治的平均费用就低，就会有利润，而运作效率低的医院就会发生亏损。举一个简单化的例子，治疗同样的疾病，做同样的手术，病人初步康复出院，一个医院需要4天，而另一个医院需要5天，联邦政府支付平均4.5天的费用，那么需要4天的医院就盈利，需要5天的医院就亏损了。实际产生的一个效果是增加医院之间营运效率的竞争。
这种计费系统的最大缺点是忽略了治疗的质量和结果。有些医院可能会在治疗的过程中偷工减料，或者让病人提早出院。治疗同一种疾病，治疗时间长可能不一定是低效，也许时间长一点效果会好一些。所以一方面要加强对医院治疗质量的监督，另一方面要把质量和治疗结果的因素加入到计费系统中来。联邦医疗和社会服务部已经注意到这个问题，最近几年开始试点，推出了 P4P ( Pay for Performance)计划。所有的医院都要上报10个诊疗质量参数，质量最好的10%的医院将得到原来应得的费率2% 的奖额。
前文已经提到在美国医院和医生是机构独立，分开经营的。医生既可以自己开诊所行医，同时也可以在医院收治病人。医生和医院是共生的关系。那么联邦医保是如何制定医生的诊断治疗手术费的呢？
美国医生组成的美国医学会（American Medical Association）为了标准化医生的医疗服务，并便于沟通和管理，为所有可能的治疗、诊断、手术操作设置了一套5位数编码，称为“当前操作专用码”（Current Procedural Terminology, 简称CPT）。比如阑尾炎破裂切除手术的CPT 代码为44960。同样的操作由于情况的不同，可以有一个系列的操作码，比如医生坐诊的CPT代码如下：
新病人 （新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人）
CPT
10 分钟 99201
20分钟 99202
30分钟 99203
45分钟 99204
60分钟 99205
原有病人 （如果是2年之内诊治过的，便为原有病人）
5分钟 99211
10分钟 99212
15分钟 99213
25分钟 99214
40分钟 99215
所有这些代码是标准化核算医生诊疗和手术费率的基础。从1985年到1988年，由美籍华裔经济学家萧庆伦教授领导的团队建立了一套“基于成本的相对价值参数”(Resource-Based Relative Value Scale)，为每一个CPT 代码确定了一个加权值，叫“相对价值单位”（Relative Value Unit，简称 RVU）。这个值越大，说明医生提供这项医疗服务消耗的时间、人力和其他成本越大。
2009年阑尾炎破裂切除手术CPT 44960的RVU值为23.73。坐诊代码的RVU值为
新病人 （新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人）
CPT RVU
10 分钟 99201 1.07
20分钟 99202 1.84
30分钟 99203 2.48
45分钟 99204 4.11
60分钟 99205 5.18
原有病人 （如果是2年之内诊治过的，便为原有病人）
5分钟 99211 0.54
10分钟 99212 1.08
15分钟 99213 1.75
25分钟 99214 2.64
40分钟 99215 3.58
最后一步，联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数，叫“变换常数”（Conversion Factor)，与每一个CPT代码的“相对价值单位”（RVU）相乘，其积就是每个CPT代码所代表的诊疗手术的费率。这个费率常数随地区的不同略有不同。在笔者所在的南佛罗里达州，这个常数在2009年为36.06美元。
由此可以算出，2009年在笔者所在的地区，医生每做一个阑尾炎破裂切除手术，如果病人是联邦医保病人的话，医生一共可以收到 23.73 X $36.06 = $855.78。其中80%为联邦政府负担， 20%由病人自付。医生坐诊的费率为：
新病人 （新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人）
CPT RVU 费率
10 分钟 99201 1.07 $38.58
20分钟 99202 1.84 $66.35
30分钟 99203 2.48 $89.43
45分钟 99204 4.11 $148.21
60分钟 99205 5.18 $186.79
原有病人 （如果是2年之内诊治过的，便为原有病人）
5分钟 99211 0.54 $19.47
10分钟 99212 1.08 $38.94
15分钟 99213 1.75 $63.11
25分钟 99214 2.64 $95.20
40分钟 99215 3.58 $129.09
因此，所有医生可以提供的诊疗手术服务价格全部有据可查，基本全国统一。当然如果病人是私营保险公司投保，那么医生诊疗、手术总价由保险公司出面和医生谈判决定，一般参照联邦医保的费率，略有提高。病人自付部分要视他们与保险公司之间的合同而定。如果病人没有任何政府医疗福利和医疗保险，那么医生可以随意要价，不受任何联邦费率和保险公司合同的约束。通常这时，病人要付的费用将是联邦医保价格的3-4倍。医院也是如此。这也是美国医疗制度的一个弊病，很多没有医疗保险的患者因此而破产。
对于医院的非住院门诊病人（Hospital Outpatient），其计费方式与住院病人相似，使用“参照预定付费体系”模式。但是代码系统采用CPT代码系统，而不是DRG代码系统，用CPT作为医院使用资源多少的参照，计算医院应该收取的费用。所以如果一个病人在医院或者其他独立门诊手术中心（Outpatient Surgery Center）接受一个不需住院的门诊手术，那么医院或手术中心、医生就会分别使用同一个CPT代码向联邦医保或保险公司索费。付费方按照这个代码付给医生手术费（医生人工费），然后付给医院或手术中心场地费（包括设施、设备使用费、手术用药品、护士和其他辅助人员等等一切费用）。
医院和医生在参加Medicare, Medicaid和商业保险的时候，合同规定了他们的费率，并且同意不能向病人收取高于病人自付部分的任何额外医疗费。也就是说，参加政府医疗福利和商业医疗保险的人等于参加了一个团购组织，保险机构利用大量投保人的集团购买力和医疗提供者议价，医疗提供者的名义账单价格根本不是真正的价格。对于95%左右有各种保险的病人来说，医疗提供者开出来的名义价格是没有意义的，病人从法律上讲没有支付的约束力。真正深受其害的是没有保险的病人。这部分人占所有病人的5%左右，也是真正医疗领域中的弱势群体。
举个例子，你开一个服装店，服装平均成本100元。一天来了个大单位的老板，说要给他公司的员工提供服装福利，让你平均150元卖给他的员工。你答应了，因为他的员工每月买一万件衣服，量很大。老板把他员工的个人信息给你，以防假冒，员工凭工作证享受优惠。付款的时候，员工个人付20，其余130由老板支付。
但是这个衣服标价500，如果一个人不在这些大公司上班，没有任何服装福利，那么他来你店里买衣服就享受不到这个折扣和老板的130元补贴。他可能必须以400元买这件衣服。
而账单都是500元。在大公司员工的账单上，标价500，免除300，公司支付130，自己支付20。于是该员工就大大地惊讶衣服如此之贵，公司福利如此只好。他就离不开公司，只能老老实实替他的老板打工了。
在美国的华人看到医院和医生寄来的账单，无不大吃一惊，看到上面几千几万的数字，下巴都掉到了地上。最后一看，保险公司（如果有保险的话）付了一部分，其他的部分都免了，不禁出了一口长气。但是始终搞不懂这张账单数字后的种种游戏。美国的医疗服务到底是如何定价的呢？
美国现行的真正的医疗定价机制同联邦医保（Medicare）有密切的关系。
因为联邦医保付费的病人大多数是65岁以上老年人、残疾人和有特殊疾病的人，这部分人群对医疗资源的使用比较大。他们占人口比率大约13%，但是占很多医院病人数的30%-40%，甚至更多。所以联邦医保支付的医疗费对大多数医院和医生来说是至关重要的，他们制定的费率标准在市场上起了基准和主导作用，很多保险公司的费率都是参考联邦医保的费率制定的。
那么联邦政府是如何制定费率的呢？
对于医院的住院病人（Hospital Inpatient），简单地说，这个费率是根据病人病情的诊断，有无并发症和其他已有病情，有没有动手术，动了什么手术，病人的年龄性别，出院的状态，按照通常相似类型病人对医院资源的使用进行分类，一共大约有500个类别。分在同一类别的病例按照大致相同的费率付费，然后根据地区之间的物价，主要是人力价格的差异、是否教学医院、是城市还是乡村医院、医院所在地区贫困人口比例进行调节。每年所有的费率根据通货膨胀率和联邦政府财政状况进行调整。这种付费模式称为“参照预定付费体系”（Prospective Payment System)，这些类别称为“相关诊断类别”（Diagnosis-Related Group, 或 DRG）, 分别标以从1-499的代码。
分类中最重要的因素就是诊断，分为一个主诊断（Primary Diagnosis）和几个次诊断（Secondary Diagnosis），如果有次诊断的话。诊断和医院操作、手术都有代码，这个代码系统基于世界卫生组织制定的国际疾病分类系统（International Classification of Diseases），目前是第十版。世界卫生组织制定的这套编码是为了疾病统计设计的。为了反映临床治疗，美国医疗和社会服务部对这套代码的第九版进行了修订（Clinical Modification）, 修订后的这套编码称为ICD-9-CM，共有13,000个诊断码（ICD-9-CM Diagnosis Code）和5,000多个操作手术码（ICD-9-CM Procedure Code）。
每个医院都有专业的治疗编码员（Coder），根据医生给病人的所有诊断，寻找最合适的ICD-9-CM编码，输入分类程序（Grouper），再输入操作手术码，和其他分类所必要的信息，分类程序根据分类规则就给出相应的“相关诊断类别”码，根据联邦政府规定的费率也就计算出来了。
这套计费系统的特点是支付所有医院治疗相似病例的平均费用，而不管医院在治疗过程中实际发生了多少费用。在保证治疗效果的情况下，运作高效的医院诊治的平均费用就低，就会有利润，而运作效率低的医院就会发生亏损。举一个简单化的例子，治疗同样的疾病，做同样的手术，病人初步康复出院，一个医院需要4天，而另一个医院需要5天，联邦政府支付平均4.5天的费用，那么需要4天的医院就盈利，需要5天的医院就亏损了。实际产生的一个效果是增加医院之间营运效率的竞争。
这种计费系统的最大缺点是忽略了治疗的质量和结果。有些医院可能会在治疗的过程中偷工减料，或者让病人提早出院。治疗同一种疾病，治疗时间长可能不一定是低效，也许时间长一点效果会好一些。所以一方面要加强对医院治疗质量的监督，另一方面要把质量和治疗结果的因素加入到计费系统中来。联邦医疗和社会服务部已经注意到这个问题，最近几年开始试点，推出了 P4P ( Pay for Performance)计划。所有的医院都要上报10个诊疗质量参数，质量最好的10%的医院将得到原来应得的费率2% 的奖额。
前文已经提到在美国医院和医生是机构独立，分开经营的。医生既可以自己开诊所行医，同时也可以在医院收治病人。医生和医院是共生的关系。那么联邦医保是如何制定医生的诊断治疗手术费的呢？
美国医生组成的美国医学会（American Medical Association）为了标准化医生的医疗服务，并便于沟通和管理，为所有可能的治疗、诊断、手术操作设置了一套5位数编码，称为“当前操作专用码”（Current Procedural Terminology, 简称CPT）。比如阑尾炎破裂切除手术的CPT 代码为44960。同样的操作由于情况的不同，可以有一个系列的操作码，比如医生坐诊的CPT代码如下：
新病人 （新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人）
CPT
10 分钟 99201
20分钟 99202
30分钟 99203
45分钟 99204
60分钟 99205
原有病人 （如果是2年之内诊治过的，便为原有病人）
5分钟 99211
10分钟 99212
15分钟 99213
25分钟 99214
40分钟 99215
所有这些代码是标准化核算医生诊疗和手术费率的基础。从1985年到1988年，由美籍华裔经济学家萧庆伦教授领导的团队建立了一套“基于成本的相对价值参数”(Resource-Based Relative Value Scale)，为每一个CPT 代码确定了一个加权值，叫“相对价值单位”（Relative Value Unit，简称 RVU）。这个值越大，说明医生提供这项医疗服务消耗的时间、人力和其他成本越大。
2009年阑尾炎破裂切除手术CPT 44960的RVU值为23.73。坐诊代码的RVU值为
新病人 （新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人）
CPT RVU
10 分钟 99201 1.07
20分钟 99202 1.84
30分钟 99203 2.48
45分钟 99204 4.11
60分钟 99205 5.18
原有病人 （如果是2年之内诊治过的，便为原有病人）
5分钟 99211 0.54
10分钟 99212 1.08
15分钟 99213 1.75
25分钟 99214 2.64
40分钟 99215 3.58
最后一步，联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数，叫“变换常数”（Conversion Factor)，与每一个CPT代码的“相对价值单位”（RVU）相乘，其积就是每个CPT代码所代表的诊疗手术的费率。这个费率常数随地区的不同略有不同。在笔者所在的南佛罗里达州，这个常数在2009年为36.06美元。
由此可以算出，2009年在笔者所在的地区，医生每做一个阑尾炎破裂切除手术，如果病人是联邦医保病人的话，医生一共可以收到 23.73 X $36.06 = $855.78。其中80%为联邦政府负担， 20%由病人自付。医生坐诊的费率为：
新病人 （新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人）
CPT RVU 费率
10 分钟 99201 1.07 $38.58
20分钟 99202 1.84 $66.35
30分钟 99203 2.48 $89.43
45分钟 99204 4.11 $148.21
60分钟 99205 5.18 $186.79
原有病人 （如果是2年之内诊治过的，便为原有病人）
5分钟 99211 0.54 $19.47
10分钟 99212 1.08 $38.94
15分钟 99213 1.75 $63.11
25分钟 99214 2.64 $95.20
40分钟 99215 3.58 $129.09
因此，所有医生可以提供的诊疗手术服务价格全部有据可查，基本全国统一。当然如果病人是私营保险公司投保，那么医生诊疗、手术总价由保险公司出面和医生谈判决定，一般参照联邦医保的费率，略有提高。病人自付部分要视他们与保险公司之间的合同而定。如果病人没有任何政府医疗福利和医疗保险，那么医生可以随意要价，不受任何联邦费率和保险公司合同的约束。通常这时，病人要付的费用将是联邦医保价格的3-4倍。医院也是如此。这也是美国医疗制度的一个弊病，很多没有医疗保险的患者因此而破产。
对于医院的非住院门诊病人（Hospital Outpatient），其计费方式与住院病人相似，使用“参照预定付费体系”模式。但是代码系统采用CPT代码系统，而不是DRG代码系统，用CPT作为医院使用资源多少的参照，计算医院应该收取的费用。所以如果一个病人在医院或者其他独立门诊手术中心（Outpatient Surgery Center）接受一个不需住院的门诊手术，那么医院或手术中心、医生就会分别使用同一个CPT代码向联邦医保或保险公司索费。付费方按照这个代码付给医生手术费（医生人工费），然后付给医院或手术中心场地费（包括设施、设备使用费、手术用药品、护士和其他辅助人员等等一切费用）。
医院和医生在参加Medicare, Medicaid和商业保险的时候，合同规定了他们的费率，并且同意不能向病人收取高于病人自付部分的任何额外医疗费。也就是说，参加政府医疗福利和商业医疗保险的人等于参加了一个团购组织，保险机构利用大量投保人的集团购买力和医疗提供者议价，医疗提供者的名义账单价格根本不是真正的价格。对于95%左右有各种保险的病人来说，医疗提供者开出来的名义价格是没有意义的，病人从法律上讲没有支付的约束力。真正深受其害的是没有保险的病人。这部分人占所有病人的5%左右，也是真正医疗领域中的弱势群体。
举个例子，你开一个服装店，服装平均成本100元。一天来了个大单位的老板，说要给他公司的员工提供服装福利，让你平均150元卖给他的员工。你答应了，因为他的员工每月买一万件衣服，量很大。老板把他员工的个人信息给你，以防假冒，员工凭工作证享受优惠。付款的时候，员工个人付20，其余130由老板支付。
但是这个衣服标价500，如果一个人不在这些大公司上班，没有任何服装福利，那么他来你店里买衣服就享受不到这个折扣和老板的130元补贴。他可能必须以400元买这件衣服。
而账单都是500元。在大公司员工的账单上，标价500，免除300，公司支付130，自己支付20。于是该员工就大大地惊讶衣服如此之贵，公司福利如此只好。他就离不开公司，只能老老实实替他的老板打工了。
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