Stillh2orundeep

个人资料

StillH2ORunDeep (热门博主)

博客访问：

国内为何看病贵，看病难-看医学专家对中国医疗状况与医学教育的分析

(2012-01-07 14:09:36) 下一个

网友去年回国拜访过去博士研究生的导师，这位老教授虽已90多岁的高龄，一只眼睛因青光眼失明，但仍非常关注中国的医疗事业与医学教育，在助手的帮助下，写出一篇长文，结合自己的亲身体会和国内外有关高等教育，尤其是医疗事业及医学教育的状况和发展，提出了极具真知灼见的看法。

冯教授早年毕业于协和医院，对西方医学既重视医学知识，医疗技术的严格培训，也重视人文教育的办学方式印象深刻。冯教授不但医术精湛，而且多年担任医院，医学院及中华医学会的领导工作，对国内的医学教育，医院建设十分关注。他多次出国访问交流，结合国内外的实际情况提出，国内教育的最终目标应该是培养能自学、自我教育、自我完善的人才。

拜读了冯教授的文章后很感动，也很佩服。老先生不但教书育人，更对整个教育体制，医学教育的改革，发展，潜心研究，提出更符合中国国情的见解。国内的教育改革自上世纪50年代开始谈到今日，遗憾的是政策不断随政治潮流朝令夕改，专家并不能真正治校，治院，管教育的人常毫无专业知识，没有大学学历的人在今天仍然可以堂而皇之地管理教育科研部门。国内当今不但学术风气令人侧目，医护人员的素质也受到拜金主义的严重侵蚀，紧张的医患关系，除了社会大环境的影响外，“这与我国医学教育理念中过分强调治病的科技，忽视培养人文精神有关。我国医校培训基本没有提到对病人关怀的内容。” “人文关怀的缺失，往往导致医患互不信任，加深矛盾”，“加强人文关怀，要从医生做起”。

对教育部长周济的所谓“我国已走出一条有中国特色的医学教育之路”的论断，冯教授一针见血地指出，“这句话不全面，为什么现在还要三年内培养六万全科医生？！”

冯教授进一步指出，卫生部长陈竺对看病难，看病贵根源的分析有欠缺，认为还有不少因素要考虑，如人口剧增，医疗机构资源发展不平衡，医疗资源的浪费及医疗机构发展失衡等。而过度诊断及过度治疗则是看病贵的重要因素之一，“这里有医风问题，也有素质和水平问题”。“看病难不仅是民生问题，也是人才问题，医学教育问题。”不认真对待，解决这些问题，看病难，看病贵的现象有可能会成为严重的社会问题。

在此摘录其中的部分章节。

绪言

前一些时，“看病难”、“看病贵”、“小病解决在基层”、“多培养全科医生”、“培养社区医疗”的呼声，推动了医疗卫生改革。有些省市已开始行动，基本药物统一采购并降低价格。国家有关部门计划三年培养6万名全科医生，上海市2010年启动住院医生规范培养，这是良好的开端。

然而，上述问题涉及众多方面，诸如医疗体制、医生的素质及水平、机构建设及运营等，不能靠几项措施解决，毕其功于一日。我认为医学人才的培养与配用，至少是重要关键之一，有必要根据我国国情和需要，系统地重新审视我国医学教育的任务与取向。

作为一个老医生、老教师，我汇集了近来阅读报章与书刊的相关资料和本人学医、从医、任教以及出国访问考察中对医学教育的一些认识和感悟，为我国医学教育的发展，提供一些参考资料和浅见。

由于医学教育是大学教育的一个部门，除了专业课程及培训不同的特性外，其立德树人、为社会人民服务的目标与任务是连贯的和共同的，医学教育的改革发展与大学教育的改革发展密切关联。

我国的现代医学教育是移植（模仿）西方的医学教育模式，解放前是学习日、德、法（震旦、昆明医学院），1920年代又学美国（协和、圣约翰）。1950年代学习苏联，医学院校独立出来，脱离大学。1980年代又模仿美国并建立高级学位（硕博士）。

在学制方面，始终没有统一，民国时期大多是六年，有些省立医院是四年，有些5年（可能将实习医的一年算进去）。1930年代前后，北平协和医学院是唯一的一所八年制学校，齐鲁大学医学院是七年制。

解放区由于条件的限制，主要办培训班3~6个月，少数是一年，毕业生作出很大贡献，不少人解放后成为医学专家。1946年在张家口的白求恩医大办过四年制医疗班，招收都是高中生，有些学员很优秀，如后来的北京肿瘤研究所副所长鄂征，现在为著名专家。

解放前医学院校每年招生都是四五十人，最多一百名。解放初期，1952年作了一次大的院系调整，在完成接收、改造和调整之前，高等医校的发展问题考虑不上。

接着，学习苏联的体制和医疗方法，如保护性医疗制、睡眠疗法、无痛分娩法。包括生物学方面批判Morgan的基因遗传学，推广赖先科的环境影响学说。

再加三反五反、反右、大跃进、文革等一系列运动，影响医学教育进程的稳定实施及发展。还提倡学生上大学、管大学、改革大学，尤其是文革使高等教育停顿了十几年。文革之后又办三年制的工农兵学员班，到1980年代才稳定下来。以北医为例，医疗系一个年级可招收150~200人，分布在三个（随后增至6个）附属医院。加上口腔、药学、公卫、基础医学，每年招生达600人。（以上见彭瑞聪访谈录）

21世纪前后医学院大多升格为医科大学，接着教委又将医大并入综合大学，以提高后者的实力，还建立授予硕、博士学位单位。

文革后，北京协和医学院复校实行八年制，年招生30名，但毕业后，很多都出国了，有的半途就出国。有的人认为这成了“出国预备班”。

当前有些大学医学院/部，推行八年学制，毕业时获得医学博士学位。

基于历史条件，列强侵占，军阀内战，八年抗战和解放战争，援朝战争，解放后10余年间，运动频繁，再加上文革影响我国医学教育的发展和资源。虽然建立了不少医校，学制多样，在面向方面只落实到工与兵，对农村八亿人口的医疗保健以及社区医疗方面虽采取若干种措施，都是时过境迁，持续不下去，没有解决好。再加市场经济之风，吹进产业化、高利润，追求专家、学衔之风，因此医学教育问题必须加以关注。

虽然老协和已不复在，但它的办学理念，医学教育的传统、精神，严谨负责的医风，精益求精的学风一直回荡在人们心中。这种软实力，余音绕梁，经世不绝。在我们医学教育的改革中，能不三思参考吗？

V-1.医疗机构体制存在的问题

建国60年来，人口由5亿左右增至2011年的13.47亿。《2009年卫生事业发展统计公报》指出，2009年全国医疗机构共诊疗54.8亿人次，入院人数13250万人。农合参加8.33亿，城市职工居民参保4.01亿人。到社区医院、农村卫生所等基层医疗服务机构就诊者33.9亿，占就诊人次的61.7%[此数据与城市就诊情况不符须加分析核实]，婴儿死亡率降至13.8‰，孕妇死亡率降至31.9/10万。任务艰巨，成就斐然。

然而，文革十年，严重影响卫生工作的进展，随后又执行市场经济，使追求利润的思想抬头。上述很有希望的医疗卫生体制逐步变形，甚至不复存在。继之卫生领导上允许医院医生在岗8小时之外自由行医。医疗卫生事业，特别是医院产业化[原卫生部长高强在一次国际经济论坛上表述，教育和卫生是公益事业，产业化是误区（CCTV直播）]。在城市职工、居民、农民“看病难，看病贵”的呼声下，又提倡医生可在任职医院之外两三个医院工作。多年来公立大医院的高级医生就已在周末及假日去外地会诊、作手术，医院还开设所谓特需门诊，100元、300元挂一个号，即是有钱人能让高级医生看病，钱少的老百姓只能由普通医生看，这是不符合社会主义卫生路线的。人民日报早已有文章批评，但已约定俗成，我行我素。即便这样，几分钟看一个特需病人也非罕见[笔者也知道有花几十分钟看一个病人的良医]。

目前我国医疗体制真是令人感受“理还乱”（李清照词句）的状态。早在解放前，上海红十字会医院院长知名的颜福庆博士就说过，公立医院在于一个“公字”。我国医院可说是“既公又私”，这是众所周知的事实，很难改革。

国外和港台，公立和教学医院是很严格的，香港是退休后可以自由开业。笔者1949年在英进修的医院，科主任是在市医院管理委员会的指派下，在两个医院工作（一份薪水）。在该委员会的批准下，只有科主任，每周可看两个私人门诊，在任职医院里收5个私人病人（实际收不到）。美国、日本同样是任公职医生不得私人开业或“走穴”。美国高级医师每年有一个月休假，参加学术会议大多不计在内。斯坦福大学规定教授每年可参加公司工作一个月，规定是严格的[见北京国际大学校长论坛纪要]，这与我国对比鲜明。

扶持基层或县级医院要形成网络并有一定的规划和计划和规章制度，使之制度化，规范化。不能头痛医头，朝令夕废，或放任自流。以上的状况折射医疗机构建设、医疗体制、规章制度不健全，是医改的一大项。

V-2.医德医风与理念问题

下文摘述人民日报记者白剑锋的一系列报道，反应在看病难看病贵之外的医德医风，医疗理念，护士短缺，影响病人治病的问题。

（1）护士短缺

医院医护之比，按规定应为2:1，而我国基本是1:1，加之医院将相当护理交给病人家属及护工，特别是后者。实质上将护理工作及费用转嫁给病人，护工24小时80元或更多，而医院又抽收一些。护工大部分是农民工，护理部没有监督。双人间病房如用两个护工等于一间病室容纳四人，拥挤杂乱不堪。最近卫生部要求全程护理，恐怕也是政令难行。老年或术后病人要请护工，这同样是看病贵。

（2）医生缺少对病人的关怀温情（人文关怀）

据悉北京某医院一个临产产妇阵痛时呼喊挣扎，接生大夫训斥：“喊什么喊，就你怕痛”。河南南阳某院有一猝死案例，病人因胸闷疼痛就诊，医生开化验彩超单后，家属请求先开点儿药缓解症状，医生说“化验完再开”，由于化验等待时间长，中午医生又下班，下午两点病人猝死在彩超室门外。

笔者在人民日报看到另一则报导，门诊有三类：5元钱的医生不抬头不说话，10元钱的医生说几句话，30元钱的病人可以多说几句话。如果医院院科领导深入了解监督，这些情况决非偶发。

医学教育先驱奥斯勒Osler（也是内科学家，曾著有内科学），强调“医生决不只是治疗一种疾病，而是治疗一个独一无二的人，一个活生生有感情正在为疾病所苦的人”。美国女哲学家图姆斯在她以切身患病经历而写的《病患的意义》一书中的名言称：“对于疾病，医生与病人的视角往往是不同的，在医生看来很平常的疾病，有时病人却觉得很严重。”因此，医生的职责不仅要关心病情，而且要关心病人的心情。

人文关怀的缺失，往往导致医患互不信任，加深矛盾，据中国医师协会统计，90%的医患纠纷，不是技术问题而是医护人员服务不到位，沟通不当造成的。

加强人文关怀，要从医生做起，欧美国家也将人文学科作为培养高素质医生的基础。我国医学院校虽有人文课程，但比重仅占5%，远低于美、英、法的25%，而且理论与实践存在两张皮的现象，这与我国医学教育理念中过分强调治病的科技，忽视培养人文精神有关。我国医校培训基本没有提到对病人关怀的内容。我们应回归到毛主席“极端负责，极端热忱，精益求精，全心全意为病人服务”的教导上来。笔者前几年曾在卫生部办“中国医院”杂志刊出再谈上述毛主席教导一文，深感在医院特别是教学医院要持之以恒地宣传此教导。归根结底大学教育与医学教育都是要培养人文精神和科学精神。（希参阅参考资料中的①医学要有人的温度，②大夫请多点人文关怀二文）

上述情况，反映除看病难与看病贵外还有看病令人心情不畅，不满意的问题。

（3）医学分专业过细，病人奔走于专科之间

据报，一病人吃海鲜过敏，出了皮疹，内科医生给服抗过敏药无效，转去血液科，经化诊后认为无血液病。又转至皮肤科，也未确诊，认为可能是脉管炎或其他血管病。病人最后又去看中医，三副中药治愈。也有病人说过，他看了好几科，每科医生都说不是他本科的病，可是他真有病而无人诊治。这些是我国现代医学的不足之处，缺乏中医整体观念。也提示我国医学教育应以培训全科医生为基础的必要性，农村及中西部地区，哪里有那么多专业医生。

最近笔者为知名脊柱外科专家叶启彬的自传写序。他从医早年曾被派往西藏阿里地区工作，在缺医少药的情况下做过剖腹产、眼球摘除、治疗哮喘。笔者称道他是一个优秀的全科医生。

现代临床医学之父威廉.奥斯勒WilliamOsler指出，专精必须辅以大眼光、大思维，否则就可能陷入“专家的峡谷”，有深度而无广度。这是医学教育的重要理念之一。

V-3.看病难，看病贵的根源

这两个问题都是多因素造成的，陈竺部长指出要辩证的看待。看病难，陈竺部长认为是：①绝对性的，由于医疗资源绝对不足的“难”，如中西部缺医少药，交通不便等，但目前中国大部已得到覆盖；②相对性的“难”，是由于优质医疗资源不足，患者去看“专家”难。与此同时，病人对基层医院不放心 [注：常有病人说，小医院花了时间和钱病也看不好，还不如直接上大医院。所以基层医院门庭冷清，大医院车水马龙。]正如陈竺说的“全国人民上协和”现象。

笔者综合报上的资料，认为还有不少因素要考虑。

⑴人口剧增，医疗机构资源发展不平衡

60年来全国人口由5亿增加到13.5亿，增加了2.7倍，而医疗机构资源发展不平衡。加之，中国人的寿命延长，同时也是老龄化。北京地区市民平均寿命超过70岁（73岁），老年人慢性病好发，如高血压、糖尿病、心脑血管病、骨质疏松（妇女为主）等，预防不佳，而且是一人多病，疗程漫长而复杂，所以就诊人次就多。据北京市资料，2005年平均每人看病6.2次，2009年达到6.8次，增加了10%。笔者所在医院每日门诊人次高达7千，有的科室门诊医生，四小时之内要看60个或更多的病人。造成挂号、交费、取药的时间长，医生问诊、检查时间短的“三长两短”的现象。若是老年人要看两个科加上化验、照X线片，上下几层楼，半天的时间就过去了，病人苦不堪言。慢性病人一个处方最多只开两周的药，吃完了又要跑医院。上海、北京不少病人不去社区医院，大医院挂号难就去看急诊。

⑵医疗资源的浪费及医疗机构发展失衡

国家发改委的资料表明，我国基础医疗卫生机构及人才建设滞后，利用率仅为30%左右，远低于国际上的50~80%。执业医师尤其是全科医生严重不足，全国有6万名，执业范围是全科（助理）医生的，仅占执业（助理）医生的3.5%，远低于国际上30~60%。我国中西部及农村合格的医疗卫生人才更为短缺，有的卫生院无执业医师。基层医疗队伍学历不高，56.7%乡村医生，不具备报考国家执业（助理）医生资格，有大专以上水平的不足23%，有高级职称的不足4%，难以取得居民的信任。

加之，基层医卫机构待遇低，又无激励评升制度，难以吸引稳定这支队伍。还有医生对病人的关爱不够，各管一科（一段），尤其是城市医院多见，使看病不但难而且“冷”。

国家发改委，卫生部、教育部等多个部门正在建立全科医生培训制度。规范化住院医师培训为三年，然后参加国家考试，取得执业医师资格，希望三年培养六万名全科医生，到基层工作。上海已开始实施，并试行基层医生负责一定数量的居民医卫工作和转诊工作。（见人民日报白剑锋报导6及王有佳报导）。实际上，我国医卫人才的数量不见得少，医学院校每年培养400万医学生（此数字有待核实，2010年度大学招生600余万），但只有半数医学生进大医院工作，其余考研究生，进入制药业工作，或出国做实验室工作（国外很难进入临床工作）。他们多数不愿作全科医生，不去边远地区，难道这不是人才、金钱、时间的浪费吗？甚至给国外免费培养人才吗？

反过来，北京地区全科医生的缺口是1~2万名（见家庭医生你也可以有文），北京市2010年人口已达到1972万人，外地来京就医的占病人的15%，而医疗机构以每年10%递增，北京市卫生总费用已达GDP的6%，高于WHO 2010~2015 要求的4%~5%，但仍满足不了需求（见崔小波文及人民日报记者王君平2011-1-22报道）。

钟南山院士指出看病难既是民生问题，也是人才问题，教育问题，将在我国医学教育改革节中详述。

然而乡村医生的疾苦，也需同样关注，人大乡村医生代表马文芳道出此情。他走访三省18个县100村卫生室，概括地说有下列几点：

⑴老龄化平均63.2岁（78~53）从医最长60年，最短30年。一边干活，一边看病。

⑵随着农村改革，乡村医生被边缘化，全国102万乡村医生担负农民医疗、保健、公卫工作，但政府投入严重不足，而收费标准又订得很低，有时几千几万元收不回来。公共卫生费用只有100元。

⑶待遇低，每月最高1000元，最低仅50元，平均342.7元，因此对稍高学历的医生没有吸引力，队伍难以稳定。

关于看病贵陈部长认为看病贵的概念更为复杂，包括：

①是个人感受的贵，如以前做阑尾手术只要几十元钱，现在要几千元；②看病超过了家庭支付能力的贵，例如治白血病，动辄十到几十万元，导致“因病致贫，因病返贫”[注：农村常是越穷越病，越病越穷（彭瑞聪语）]这是个社会保障问题；

③社会无法承受的贵；

④哈佛大学的研究表明，亚洲经济奇迹大约30~40%来自人们健康水平的改善。WHO 2000年提出卫生事业费要占GDP的5%，我国从1978年的3.02%升到2008年的4.6%，30年间上升不到2%，而全球2008年平均增到9.7%，人均值为802美元。发达国家占GDP的11.2%，人均4,405美元，我国比重处在社会可承受的范围内，如果疾病预防做不好，服务系统不健全，保障制度不完善，慢性病大量出现，不但国民健康下降，经济社会发展也受到影响，疾病负担将成为我们社会的“不可承受之重”！

除此之外，还有若干使看病贵的因素简要列述于下：

1,医疗产业化，政府投入不够，出现开大处方的现象。笔者曾在门诊大厅冷眼注视过病人拿着一大包二大包的药（可能是中药）。

2,国产的药虽然廉价，但效果不够好，病人争取开“洋药”，加之西药公司推销力度很大，渗透面很广，这是众所周知的城市大医院药费贵的原因之一。

3,过度诊断及过度治疗（Over-diagnosis,Over-treatment），这是贵的重要因素之一。这里有医风问题，也有素质和水平问题。当前，门诊医生很少做物诊检查，大量依靠化验及影像诊断，评报告下诊断，自然增加费用。笔者近日有一友人，突然感到晕眩。当时脉搏、血压正常，神智很清醒。急救车送到医院急诊，随即呕吐。急诊医生未下诊断，就照脑部CT，影像正常。输了一些丹参液，症状大部缓解，两天内完全消除。医生这样做，保险系数很大，无可厚非。但晕眩与昏迷是两种病情，上述症状基本属于Menier症候群，头不能转动，一转就晕。就近就医给点儿镇定药，点滴点丹参液就能解决问题。然而一去大医院，急救车费，挂号费，CT费，点滴费，药费等接近1千元。要是在农村，“一口猪白养了”，（注：这是昌平农民说看病贵的苦处）。

过度治疗也不是罕见的，不少专家已多次发表评论纠正。笔者前些时就听到过两例（都是友人），一例腰椎间盘突出，医生要作髓核摘除加内固定，家属只接受前者，时隔6-7年，患者非常好。另一例是克利斯骨折，骨折线通过桡腕关节，但无粉碎，医生要作内固定，患者不接受，经多位其他医院医生诊断，认为作外固定即可。做些不需的手术，不但贵，而且让病人受不必要的痛苦。

4,分科过细，常使病人转科

总之，这些是医疗理念、医院管理问题，也是医学教育问题。1940年代初期我读过美国外科家Ryerson 一篇评论，指出外科手术必须安全、有效、简单，是我们应该遵循的。

VI．关于我国医学教育发展与改革的一些观点和理念

上文提出医学教育是大学一个部门，并记述关于大学教育的发展、改革，培养人才的理念，基本都须要在医学教育中体现，它们是一脉相承的，本节也是在上述基础上讨论我国医学教育的发改。

VI-1.医学教育理念的更新

（1）树立大卫生理念

钟南山院士引用新英格兰医学杂志（NewEngl J Med）的一份资料，表明在1000人的社区里，750人经常患病，有500人在家里服些药就好了。250人到社区看病，其中只9人需到大医院治疗，一人需看专家门诊。这是一个科学的“正三角”医疗模式，而我国现况是“倒三角”，大部分小病也挤到大医院，病人初诊不愿意到社区医院，因为不放心基层的医疗水平和设备。设备相对易于解决，人力资源是难点。最近上海市在两个大医院调查，约50%病人不需在大医院就诊。

当今合格的全科医生太少了，合格的愿意去社区医院工作的太少了。原因是：①目前医学院校的培养模式、目标、内容是诊断和治疗，给大医院培养后备人才。对预防、卫生、防疫的全科医学知识传授不够 [实际上是不重视]，满足不了社区医院的需求。②社区医院待遇低，缺少发挥能力的舞台，留不住人。

看病难不仅是民生问题，也是人才问题，医学教育问题。钟院士认为解决的方向与途径是：①树立大卫生理念的医学教育，多培养全科医生，培养社区医疗。在一定数量的医学院校设立全科医疗系，或在五年制医学院有一个全科医学的方向，培养目标指向社区医院。②应有学费减免政策，使到社区医院工作的学生有免费学医的机会。③毕业后在大医院任住院医，培养2-3年再到社区医院，政府要在这方面投资埋单。

日前香港南华早报评述，指出医改的关键在于提高社区医生素质。医学本科生的教育是面向人的整体，以生物—心理—社会模式，为学生打下较全面的基础。所以大卫生的理念不仅是针对“看病难”。上文提到笔者亲自体验，美、英、瑞士、德国早就建立全科医生制度，而我国却姗姗来迟，主要是缺少大卫生理念。

（2）高级医学教育理念的动向

上文从晚近医学教材阐述基础医学面向临床的动向，同时临床医学强调相应的科学及基础医学的必要性。在医学教育及行医的全过程中要贯串基础医学与临床医学密切联系，学科交叉渗透，诊治都有明确科学的依据。1980年代就有医学家提倡培养科学家—临床医生模式的人，美国多年前已建立MD/Ph.D学位制。临床科室也聘任Ph.D.。教学医院的研究室主任也由获有Ph.D.学位的科学家担任。这些理念有待于我们探寻和试建。以上事实，笔者曾考察过。

VI-2.医学教育的核心内容

医学教育的核心内容主要是人文精神（素质）和科学精神（素质），笔者在2007年10月《北医人》刊中就投文阐述过。

⑴人文精神

对医学生、医生来说是根本内容之一，病人是活生生有感情的人，对他们要关爱，治病还要救人，不能治病而不关怀人。中国千百年来称颂良医有仁心仁术。医德医风不能只靠上人文课树立，应成为医学院校的校风校训，教学医院的院风院训。临床医生、教师的言传身教，长时间的熏陶，才能形成这种人文精神、传统，无声的号令。

笔者认为毛主席“极端负责，极端热忱，精益求精，全心全意为病人服务”的教导早已深入人心，值得我们深入再理解反复宣扬，极端负责热情是高度对病人的关爱，是高度的仁心。它是精益求精的动力，而精益求精的目标是为病人服务。

笔者曾在澳大利亚考察青年医生的教育，澳医学会对他们的品德，要求有六项：负责、热情列前二位，其他四项是勤奋、团结、坚定、能动。负责指的是对病人、对上级医师和社会负责。青年医生在培训中都有记录册，每一专业轮转完毕，除了临床成绩审核外，对上述六项要求都要评估，并由专业主任签字。[注：国外签字是认真算数的] 对比之下，我国对青年医生的人文精神培养，医德的要求是有明显差距的。

2010年末，人民日报报导了北京肿瘤医院陈敏华教授射频消融6厘米直径肝癌的事迹。她所建立的符合中国国情早期肝癌诊断标准及应用指南，得到国际权威认可，并据此修改了国际标准。陈敏华讲：“一个医生必须有这样的信仰，并为这个信仰付出一切，即爱祖国，爱医学，爱病人”。她就是这样做的，体现高贵的人文精神，是医生的楷模。2011年5月又报导了二军医大肝胆外科吴孟超教授，全心全意为病人服务的先进事迹。

在大学教育部分里记述杨福家校长认为大学要有一种精神，它集中体现在校训上，我们欣悦地看到上海二军大多年来积淀下的“求实，创新，严谨，献身”的校训和“博雅，仁爱，笃行”的大学精神。常怀报国之心，遍施仁爱之术，勇攀医学之峰已成二军大官兵的价值取向和精神追求。对照之下，大多医校校训限于“勤奋，严谨。求实，创新”的科学精神的内涵，缺乏人文精神的导向，折射了对医学教育的目标和理念认识、理解的深度还不够。

⑵科学精神

科学除了人们熟知的功能外，还体现一种理念，一种精神。科学有三个层面：科学知识，科学方法，科学精神。在医学教育中掌握科学知识和方法是必要的，但更重要的让医学生、医生领会科学精神。它指导科学知识及方法的运用，科学知识与方法与科学精神不是同义语。科学精神包括三种精神：①严密论证求真求实；②严格检验理性批判；③创造创新。这些理念和精神凝炼成现代科学品格。可以说科学的灵魂就是科学精神，它侵润到每一科学活动中。医学是一门综合科学，包含自然科学的多个学科和一些社会学科。因此在医学教育的全过程中（本科及毕业后教育）都要培养科学精神，形成一种素养（质）。具体到临床教学，更要引导医学生领会这种精神，用通俗语言表达，即是：勇于探索（如疑难病症的诊治）客观求实—追求实践、实际、系统性及详尽性（Exaustive），准确性和精确性。大项目研究要培养团队精神。

笔者回顾在燕大医预科和协和医学院学习时，教学全过程都贯彻上述精神，授课与实验课时比都是1：3，考试中实验（实际）考试与笔试并重。

协和内科教学强调病历体检的系统性、详尽性。从实际病例中学习。我在内科学习时，曾因听课未去看所管病人死后的尸检，受到科主任的严厉训诲，补看尸检标本并写出报告，教育我要从实际学。可以看出协和的教育的严肃认真，不仅传授知识，而且培养学风、科学精神和素养。Waksman 就是以系统、详尽的探索的精神从两千种霉菌中筛选出链霉素菌株来。

⑶我国医学教育发展中要做到哪些工作

2008年2月28日，教育部和卫生部联合召开全国医学教育工作会议，韩启德副委员长在肯定我国医学教育及培养卫生人才巨大成绩的基础上指出：影响卫生工作有许多因素，其中最主要的是卫生人才培养，他特别强调医学教育要：①培养学生的人文素质和科学素质；②提高学生的实践能力和创新能力；③加大投入；④从我国经济社会需要出发，进一步探索符合中国国情的医学学制和学位体系；⑤高等学校要重视并优先发展医学教育工作。

教育部长周济指出：我国已走出一条有中国特色的医学教育之路[注：这句话不全面，为什么现在还要三年内培养六万全科医生？！]

今后要①加强医德和职业素质教育，促进医学生全面发展；②创新培养人才理念，提高医学教育培养人才和能力；③加强医学生临床实践能力培养；④实施人才强校战略，建设一支高素质的教师队伍[注：这项太重要了，要培养医学教育家]；⑤开展医学专业认证，完善医学教育质量，保障体系 [注：工科已开始，见上文大学教育部分]。

陈竺部长指出，随着经济社会发展，群众对卫生服务的需求不断增长，医学教育和卫生人才培养也面临新的形势和新的挑战，医学教育要①坚持正确的价值观导向；②加快培养农村和城市社区卫生人才，大力促进卫生教育健康发展；③做好住院医师/专科医师培训试点和继续教育工作；④重视和加强中医药学教育；⑤积极开展医学教育国际交流合作。

以上内容基本涵盖了最近的将来我国医学教育发展的导向，十分重要，然而实施起来，任务是艰巨的，需要扎扎实实一步一步的做 [注：应有一个中长期规划]。

VII．关于我国医学教育发展的几点浅见

近来“看病难与贵”的呼声不绝于耳，发改委、卫生、财政等部作出三年内培养出六万名全科医师的计划，以应需求，显出我国现有医学教育发展不全面（美纽约时报认为发展不平衡）。

笔者在重新学习大学教育及医学教育的基础上，提出若干浅见，作为学习的感悟。

VII-1.要做相应和详细的调研

①中国幅员辽阔，地理气候条件不同，多民族，生活风俗习惯各异，疾病谱也有差别，要区分如东西南北中地区调研医疗卫生保健情况、疾病种类、和人口密度，要培养什么样的、有所侧重的全科医生，每年需要培养多少数量。要根据不同省市情况需要培养。②在高等医校教育方面，同样要作多个先进国家和我国大陆港台有关情况的调查，包括毕业后教育，进修教育。尤其是要调研我国医校毕业生（毕业十年以上校友）的工作情况，这是重要项目，它是教育的果实，评价教育效果的重要标准（请参阅大学教育部分和燕大医预系办学的相应资料。笔者曾在2007年《北医人》的文中提出这项工作的重要意义。高等医校必需面对并回答这一问题，即培养了多少医学生，在他们的岗位上表现如何，有贡献及杰出人物有多少。

医学教育方面，我们的调研工作差距很大。美国医学会杂志JAMA每年二月份最后一期，全部内容是关于当年专业医生人力需求的类别与估计的数量，为培训与就业提供参考。上文提到100年前，美国医学教育相当混乱，Abraham Flexner 1908年在Carngie基金的支持下逐一考察调研155所美、加医学院校，写出长达360余页的报告，推动了美国医学教育的重大改革。我国高等医校也有医学教育研究机构，但很少见有深入系统调研的报告。北京最近发现全科医生缺口至少1万人，说明平素对医疗卫生需求，人才培养的方向了解调研不够。[有如不了解市场的需求的实际，工农产品就会供不上或滞销，出口转内销]。

VII-2.探求符合我国国情的学制和学位体系

解放以来，我国医学教育学制多至五、六、七、八年四种，按照现在的国情，笔者认为要从需要和发展出发。上文提到的数据表明，50%到60%的常见病症可以在卫生所或社区医院解决。中医常讲“上医治未病”，即是各种年龄段的保健预防，慢性病的妥善处理，公共卫生的实施，可以控制或减少很多疾病的发生，为国家节省大量费用，这些工作相当的部分，可以由全科医生完成，这是基本的。

省市医校应成立全科（社区/农村）医学系，研究社区农村医学，培养

全科医生。笔者认为钟南山院士的建议很好，5或6年学制，设置有针对性课程，毕业授予医学士学位，然后进入住院医培训2-3年，内、外、妇、儿全面训练，但宜有所侧重，并应有公卫的训练。最好通过考试（包括实例考试）认证职业。[注：护校也应培训相应的社区护士作为医助。护士成为医生助理的理念，1980年代后期S.G.O.杂志就有论述。] 专科的医疗问题需要建立三级网络解决，这是与全科医学发展相辅相成的。当然还要激励制度。进修制度。

⑵从医学提高发展层面着眼，要培养专科医生，临床医学家，医学科学家。

高等医学院校，例如原卫生部六所直属院校，在医疗系中试办师资（精英）班。山东大学医学院已开办本科、硕、博连修班，每班30人，生源可从本科生选择，学制约10年，其中包括基础科学、政治课3年，基础医学课2年，临床医学教学2年，专业临床实习1年，获M.D.学位后基本分两条线发展：①住院医师培训3年向专科医师发展；②进入基础医学作研究或作临床基础研究，获取Ph.D.学位。由于医学教育业已国际化，M.D.以后阶段应争取与国际上医学院校联合培养。

国内过于关注“博士”学位，实质上M.D.表明是医生，杨福家校长已讲过。笔者在JohnsHopkins 大学医学院访问时，Reiley教授明确告知我，MD表明修完医学课程，美国以及当年北京协和医学院MD不要求论文。日本医学博士学位要求相当高，前后12年以上（见上文庆应大学医学部节）。英联邦不设MD学位，但必须考MRCP，FRCS学会会员资格才能做主治医（见上文）。

上述精英师资班人数不能多，因为所有实验都要独立进行，同时临床教学实习每人要有15张左右床位。教学是以实际问题为基础（PBL）方式进行，小组容不了多少人。这种班是为打基础，发挥学生潜能，使拔尖人才“冒”出来，能在随后的工作中发展。它不是生产的流水线，终端就得出完整的产品。办这种班必须建立完善的医预科/系机构，保证学生的质量。要的是少而精，一个拔萃的医生能推动一大片（如白求恩）。多而滥就会造成不少的医学毕业生改行或出国等等情况。

VII-3.办好进修教育与继续教育

⑴进修教育。我国边远地区缺乏专业人才，散在的进修起一定作用，然而办进修班，对发展专业更为重要。以骨科为例，卫生部曾分别委托天津医院，北京积水潭医院办班，一年为一期，日间作具体临床工作，晚间7-9时上课。天津医院15年间培训了600名骨科医生，成为一批骨干，不少人成为领军人物。进修班有规范的临床工作和课程，集中地在实践中加深理论，有目标，管理严格。澳大利亚近年建立专科培训学校，目标是为边远地区输送专科医生，哪里来哪里去，值得参考。

（2）继续教育。美国办得很好，专业学会是主力。例如美国骨科医师学会（AmericanAcademy of Orthopeadic Surgeons—AAOS）以教育为办会宗旨，有会刊、会报，组织编写了上千种专业教材，面向职业骨科医生以及医助（Paramedics）、护士，定期有进展专辑（Orthopedic Knowledge Update）、骨科教程、骨科的基础科学等编著。在年会上以及专场上讲授专题课，记学分，听讲者还给讲演者评分。此外，还定期组织专题讲座或讲习班（Workshop），后者着重指导方法与技术。

⑶ 美国的住院医生培训制度严格有效可供参考，上文已介绍过不再重复。