歲月沉香
這世界很煩，但你要可愛。只有你可愛，這世界才能變得可愛。
我的校友、学长张医生在美国行医了三十多年，自从美国疫情开始以来就一直工作在抗疫的第一线。他时常会把一些特殊的病例记录下来，并加以自己的意见分析，同时对全球的疫情走势和状况也提出自己的看法。作为一名资深的一线医生，我相信，他对于疫情是最有发言权的。最近美国疫情又有抬头趋势，余波又起，如何看待疫情和对待新冠感染？我在这里分享张医生四月份写的一篇疫情随笔《永不消失的余波？》，请看看一线医生怎么说。
永不消失的余波？by 张医生
美国的首度抗疫专家福奇最近撰文说，群体免疫的概念可能不适合于新冠，因为没有理想的疫苗，病毒变异比人想到的更快。不能实现群体免疫，人类就不得不与新冠病毒共存，新冠大疫的余波，不敢说永远，但相当长的时间里不会消失，这也是我近期抗疫行医以来的体会。
CL 女士来常规随访。护士带她到房间以后，才发现她不停的咳嗽。她60多岁，肥胖，有糖尿病病史，哮喘，有1万个理由打好疫苗，但她一家是属于少数坚决不打的家庭。他的先生也是我的病人，以前文章中提到过，那位老是想用数据来证明不打疫苗有理的先生。C L女士报告说，她孙女儿最近发病，家里自测阳性，担心从孙女儿那儿得到新冠。我听她的肺部，满是哮鸣音，一查核酸，阴性。我叫她回家过二天自测一下，现时只能按哮喘发作处理，考虑到新冠变异后检测敏感性可能性变化，阴性也不敢完全排除，尽管没有低氧，还是给了强的松。
更多要应对的是所谓long haul 新冠持续症。
TT先生回来随访。他60岁，是一位财经顾问。他的基础疾病是Bipolar（躁郁症）, 用药控制良好。去年五月得了新冠，轻症痊愈。但从那以后，当他在计算机前工作超过1小时，或者跟顾客谈话超过一个小时，就会头痛气短。也不能走远路。4周前第一次来看病，我给打了第三针新冠疫苗，开了一大堆化验单。拍X光片和所有的检查回来，没有显著异常发现。病人说再也不是从前的自己。我给他制定了一个锻炼计划，开了肺功能检测。如果查不出什么，准备让呼吸科帮忙看看，大家都没查出来什么，症状找不到依据，可能与他的Bipolar 有关。
RB女士40岁，未打疫苗。一月多前新冠轻症，症状好转尚未完全消失，又逐渐出现剧烈头痛，畏光，呕吐，检查提示心梗的Troponin 升高。急诊科头部C T入院后加强CT核磁共振脑血管造影，只偶然发现在前交通动脉处有一个4毫米的小动脉瘤，应该与她的症状无关。腰穿压力不高，脑脊液中白细胞27，百分之八十以上是淋巴细胞。细菌病毒方面检查一无所获。我接手时，她已在医院住了近三周，已无畏光呕吐，头痛仍每天发作，止痛药越吃越多，前任医生准备转她到斯坦福，UCSF或UCD，没人接受。我花了一个多小时看病历，咨询神內神外感染呼吸心内科，说是没办法。然后找病人和她儿子谈话，建议戒止痛药，告诉她再住三周医院问题还是不能解决，然后给一天缓冲时间，第二天开出院。等我一周病房干完回门诊，病人立即来随访，头痛好些了，给开的止痛药基本没吃。看得出来，她非常认真地不想成瘾。但护士记录的脉博每分钟130多，人非常疲倦。再听心跳数脉博仍每分钟有120多。等心电图出来，心跳降到每分钟90多。没有低氧呼吸道症状。我猜她有一定程度的MIS，新冠的多系统炎性综合症，正在逐步恢复之中。这时要特别注意不给病人加病，弄出止痛药成瘾等状况，我建议她力所能及的适当锻练，会诊理疗，给一月病假，假满前找自己的PCP随访，又介绍去看UCD的新冠专科。碰上一个这样的患者，医生护士前台午饭时间就没了。
一位近90岁SNF老太太，终末期帕金森氏病。两月前新冠，基本上无症状。这是她的第二次。第一次是在打疫苗之前，有肺炎低氧，留在SNF治疗，全靠早上地塞米松，有惊无险活了下来。这次入院是尿路感染休克，严重脱水，高钠血症。大量抢救输液后，大概有休克肺，上了呼吸机，收入ICU。第二天再去看病人，门上有隔离警示标志，一问护士，新冠PCR核酸检测阳性。是二月来病人免疫力太差不能清零？还是第三次感染？肺部影像最初干净，输液后更象肺水肿，咨询感染科，决定再测病毒抗原，阴性，遂解除隔离。一般来说，新冠病毒抗原检测特异性高，敏感度相对低，更宜用于证实诊断，而PCR核酸检测高敏特异性稍低，更好用于排除诊断。我们反着用，就是不相信患者仍有高传染性。这个病人又是一个属猫有九条命的老太太。十几年了，眼见她帕金森逐渐加重，失去吞咽功能后，靠胃管维持，四肢瘫痪，也不再能与家人交流。每年总有一两次因吸入肺炎尿路感染休克，进出医院，也多次进出DNR不抢救状态。病人在呼吸机上时，与病人儿女沟通，回到DNR状态，如果心跳停了，或脱呼吸机后再次呼吸窘迫，不再抢救，只给安怃治疗。她不单脱离呼吸机，还恢复到基线状态，送回SNF。病人儿子说，每次你们都说存活机会很小，每次又活过来，所以改变成Full Code要抢救。我只好回答，医生不是算命先生。这一次，家属同意在抢救状态文件中加一条：再次失去意识昏迷，不再抢救也不送医院。
打疫苗仍是一个话题。不少高危患者已经打了第四针。我一般会告诉病人，因为第四针的证据不是很強，充许犹豫观望。但如果是免疫功能低下，或者需要长途飞行，或者有较多公开场合活动，而前三针又没有大付作用，最好去打第四针。
医院出通知了，上海工厂因新冠封厂，造影剂和DOBUTAMIN 短缺，CT, 血管造影，相关操作将会受到影响，所有相关处方会受到审查，叫大家省着点用。诊所经理也电邮医生们，附近的医院已经拒绝我们开出的需要造影剂的CT。好几个心脏科医生拿出中国公布的疫情数据，问我究竟是怎么回事？如此低的重症和死亡数字，对应不了如此大的抗疫动作嘛！言意之外，是不是有什么瘾情，死亡人数不实？我回答说，因为死亡滞后于发病数，死亡人数肯定会上升，也因为统计标准不统一。美国是只要检出新冠阳性，就算到新冠头上。中国自己有一套，具体不清楚。一位心内医生说，就算把报告的死亡数扩大10倍，也不算个事嘛。美国人见过大风大浪，不能理解中国这个搞法。我倒是认为中国在世界供应链中占据重要地位，也就必须要有相应的担当，特斯拉关厂不过马斯克少发点财，但造影剂医药用品，应该优先保障。现在的做法高危，极有可能把40年攒下的一手好牌打得稀烂，终会失去市场，而根据目前的国际形势，一旦失去，可能再也弄不回来。相关人群丢了饭碗，活着也无比艰难。消息称上海有600多家工厂复工，不知道是不是包括各类医药厂家。
早就想就此写点什么，定了题目叫＂余波＂，发现这早就用过了，只好改成现在的样子。我以前的文章，许多题目带着＂最后＂字样，回看才意识到，太沒有先见之明了。不过，福奇老先生也是才回过神来，改变观念。这个观念转换很重要，牵涉到抗疫基本指导思想，而这个基本指导思想决定抗疫方针，决定人财物力使用方向，弄错了后果不堪设想。转不过这弯儿，就会不顾数据，为清零辩护。目前的变异株，以几何级数在传播，一个阳性背后有十个人正在阴转阳，每日新增阳性上万，意味着背后有十几万正在变阳，这种情况下还敢说清零，说打歼灭战，从哪里来的自信？这样重大的问题，恐怕谁都不应该太自信？上海应该视为红码区，严控与外地人员交流。上海内部，大家都红码，该干什么干什么，整个医疗体系转为救治重症，给高危人群施压打疫苗。现在看来，新冠这个关，都得过，香港过得了关，上海也应该过得去。过去了，还要对付永不消失的余波。
二零二二年四月
加州经年苦干旱，不意四月雨涟涟。
云过山径恣意白，雨漓平湖自在蓝。
起早贪黑做功课，繁花声里不知闲。
馬城死士未曾降，沪上纷乱不堪看。
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台湾本土疫情海啸袭来，今天台湾本土确诊人数超过了3万！总感染人数超过了17万。台湾防疫指挥中心指挥官陈时中透露，预计疫情高峰达到单日确诊人数上到20万。据台湾大学公卫学院副院长陈院长表示，台湾疫情的大流行预计将在“一个半月”内慢慢解除，届时将有60% - 70%的人染疫，然后达到群体免疫。短短一句话说得那么轻松，听起来还是很可怕的！台湾人口密度很大，病毒传播的速度肯定惊人，如何做好有效的防护真的不那么简单，尤其是那些上班族群的人。
今日立夏，拍一幅夏花图。
5/5 写于台北
祝美才女沈香健健康康，节曰快乐！
沈香母亲节快乐！
与病毒共存现在似乎已经是共识了。 唯有希望病毒越来越弱，不至于有太大的后遗症。疫苗可能也是有副作用的。打完三针之后，我有时候会觉得胸口有轻微的隐隐作痛，也不知道有没有关系。
“希望总有一天人类能掌控如何对付病毒！起码可以安全地与病毒共存。”
其实这一天是早已到了的。现在是因为诸多非医学原因，造成防疫政策的混乱。
想想明知吸烟不好，吸毒不好，禁得了吗？
还是人类本性的问题。
赞沈香大才女拍摄的美丽的片片，生如夏花之绚烂！
实在不能理解那些到现在还坚持不打疫苗的人，更不能理解那些个到现在还坚持清零的政府！
沈香很会取景呢，片片好看。遥祝夏安！
以前國際歌是共產黨的愛國歌曲，現在變禁歌。沉沦的社会，沉沦的国家，唱国际歌都违法了。
https://www.youtube.com/watch?v=EH-WQ0ZnDkQ
尽管人类对这个covid-19的了解还是不够充分，但事实是清零是不可能做成，这就是为什么像新加坡这样最早严格防范的国家也开始放松选择与病毒共存，通过其他途径减少重症和死亡率。