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美国病例---咳嗽药也会出人命

(2019-02-11 06:27:39) 下一个

案发时间:2018326

案发地点:纽约布鲁克林的某个公寓楼

一对男女朋友在公寓楼内有了一次激烈的争吵。

在激烈争吵之后,男主角选择了用酒精来麻痹自己。喝了一些酒,就去房间睡觉了。

而女主角则选择了给远在佛罗里达的女儿打电话。今天是她女儿的6岁生日。为什么女儿在佛罗里达,而她在纽约?为什么她不能和女儿一起,替女儿过生日?这些我们都不知道。

 

但是,我们知道的是在当晚的11点左右。美国911接到了一位男士的求救电话,说当他醒来时,发现女朋友神志不清,并且有呕吐,还有全身的抽搐。他能记得的是他女朋友也喝了一些酒。911的救助人员5分钟左右就赶到了现场。对女主角实施了最及时的抢救,并将她和一个空药瓶带到了我们医院急诊室做进一步的诊治。

 

根据911-EMS的记录,在他们发现病人时,病人双侧瞳孔是散大的,反应不佳。病人的各项生命体征还是稳定的,血糖也正常,但是对疼痛没有了反应。于是,他们马上把病人送上了救护车。惊险的一幕发生在救护车的护送途中。

 

在给病人做了12导联心电图之后,病人的心跳突然就慢了下来,心跳慢到每分钟20次,并且可见宽的QRS。很快病人的心跳又回到了每分钟80次。但没过几秒钟,心跳又掉了下来。EMS的工作人员准备给病人用胸外的起搏器,但是却突然发现病人的心跳完全停止了,呈现直线的波形(Asystole)。还好救援人员就在边上,立马对病人实施了基本生命救命BasicLife SupportBLS),包括胸外按压,呼吸支持等。救援人员在紧张施救的同时,给最近的医院打去红色电话,告知有心脏骤停病人,让医院做好充分准备。另一方面,救护车则像箭一般的使向最近的医院。

 

 

到达我院后,病人仍旧没有脉搏和生命迹象。急诊室人员接过病人,在做BLS的同时,实施成人高级生命支持Advanced Cardiac Life SupportACLS)。终于在全套施救之后,病人有了生命体征,心脏开始了自主跳动。

这个时候,三个问题可能悬于你我的脑海:

 

1、病人还能恢复正常吗?

 

2、在和女儿通完电话后发生了什么?

 

3、那个空药瓶里装的会是什么?

 

医疗故事从这里开始:女主角是一名38岁的拉丁裔女性,由于心脏骤停就诊于我院,病人在30分钟左右的胸外按压和生命支持之后恢复了心跳(一般来说,大脑对缺氧非常敏感;缺氧超过5分钟以上便可以造成不可逆的神经损伤。这回答了脑海中的第一个问题)。急诊医生在确认EMS带来的空药瓶时,发现标签被撕走了。出于职业的敏感,急诊室的医生仍旧给毒物控制中心(Poison control打去电话汇报了病人的情况。

 

这个时候福尔摩斯(Sherlock Holmes)该登场了

(图片来自BBC)

 

病人之前喝了酒,会不会是酒精中毒致死的?

病人的化验结果很快就回来了,酒精的浓度只有11 mg/dl。如果大家还记得我之前一期的 病在预防(10---如何才能明明白白的喝酒? 10mg/dl一下的血液酒精浓度都属于正常。病人的数值只有11,应该不会有什么影响,更不会致死。可能你又会想,病人喝酒到现在已经好多个小时过去了,是不是酒精被代谢了呢?一般来说,酒精在体内的代谢速度为每小时10-15mg/dl。也就是说,病人1-2小时前起病的时候,体内的酒精浓度也不会超过50mg/dl。所以,酒精不会是该病例的杀手。因为地处纽约,吸食毒品的并不少见,会不会病人是一边喝酒,一边吸食了毒品呢?这一点在后来的尿液毒品检查中也基本被排除,DAU-8检查全阴性。这时,你一定是把可疑对象转到了那个空药瓶上。

 

这个空药瓶里会是什么?会不会是这个空药瓶里的药物中毒呢?

马上和她男朋友取得了联系,希望可以从他那里得到更多的信息。但是,她这个男朋友刚刚和她交往不久,根本不清楚病人的情况,也不知道病人在服用什么药物。理论上,病人只有37岁,应该不会有很多疾病。这个年龄常见的,需要长期服用的药物可能会是精神病类药物。但是,和男朋友的聊天中,并没有发现病人有这方面的可能性。

 

那能从病人身上得到一些线索吗?仔细检查病人之后,发现她身上有多处纹身(Tattoo),并且有一些体环金属扣(Piercing)。纹身会增加病人的丙肝的感染几率,但这不会致死吧。线索马上就要断了。

 

体环金属扣Piercing-inktruzion

 

但是,有幸的是第二天,她的同父异母的姐姐赶到了医院。从她那里得到了一些信息。这是一个不幸的孩子,父母早年就身亡了。这位同父异母的姐姐就是她最亲近的人了。病人的身体一直都很好的,也从来不用药的。直到最近,病人感冒了,咳嗽厉害,所以去看了医生,医生给她开了止咳药。仅此而已,多了一些信息,但是似乎没有多一些线索。她离开的时候,我还是坚持让她回家去找找有没有被撕下来的药瓶标签

 

第三天,这位同父异母的姐姐又来到了医院,并且主动找到了我。告诉我,她在病人的居所内找到了被撕下来的药物标签

 

 

上面清晰的写着止咳药苯佐那酯(Benzonatate,大家相对熟悉的名字可能是退咳露(Tessalon Perles

 

难道这个止咳药是凶手?

咳嗽药也会致死?当问出这个问题的时候,估计大家都和我一样,心里其实是强烈怀疑的。Nothing to lose。抱着一丝丝的怀疑,我还是用Pubmed进行了文献的检索,输入BenzonatateCardiac arrest两个关键词。搜索结果如下:

 

文献中有报道这个止咳药可以引起严重代谢性酸中毒、癫痫、心律失常甚至无脉搏。这和病人的情况完全吻合

 

---是不是有种汗如雨下的感觉?

 

那这个止咳药为什么会导致严重代谢性酸中毒、癫痫、心律失常甚至心跳骤停呢?

退咳露不是平时市面上随便可以买到的止咳药,而是一种处方药。他的分子结构和平时用的麻醉药十分相像

 

 

上面的是止咳露;下面的是麻醉药丁卡因

 

止咳露之所以可以止咳,其主要机制在于止咳露可以麻痹肺部的牵拉受体Pulmonary stretch receptors)。有过哮喘的人可能都有这样的体验,一旦哮喘没有得到有效控制,深吸气会加重这个咳嗽的发生。深吸气时激活了气道平滑肌上的肺部牵拉受体,通过Hering-Breuer反射,机体便会告诉呼吸中枢,应该停止吸气转成呼气了。麻痹了这个受体,对咳嗽有所帮助,但是可能一定程度上影响了Hering-Breuer反射,造成过多二氧化碳在体内的堆积,引起呼吸性酸中毒;另一方面,止咳露作为一种酯类物质,在血液中很容易被血浆酯酶水解为一个醇和一个酸。止咳露水解产物中的酸是一种苯甲酸(Para-aminobenzoic acidPAPA,这些酸的堆积就造成了体内的代谢性酸中毒。因此,这个止咳露的过量服用,会造成机体混合型的酸中毒,这个混合型的酸中毒可以将机体的血液酸碱度降的很低。人体正常的血液pH值是7.357.45,而这个病人刚来急诊室的时候的pH值是6.87。这个严重的酸中毒可以引起癫痫和心跳骤停。

 

对酒精代谢有了解的朋友,可能很快也想到了酒精的代谢。对的,酒精的代谢产物也是一种酸,叫乙酸。这个也可以引起代谢性的酸中毒。也就是说,这个酒精也不能完全逃脱指控。止咳露是主谋,而酒精就是帮凶

 

 

止咳露真的有这么厉害吗?

只是一个止咳药,能有这么大的能耐?我们来看一下美国食品药品监督管理局(FDA)的一些数据,在1969年到2010年间,共有31例止咳露的药物过量报道。20例病人不幸死亡,其中7例儿童病例均为意外吞食,年龄都在10岁以内。FDA在看到这些数据之后,发布了安全通告----止咳露会增加10岁以内儿童的死亡风险止咳露杀人的例子不是一件很新鲜的事,只是公众对它的这种副作用知之甚少。

 

病人在医院里做了经过了低体温治疗(Hypothemia protocol以及各种生命支持,最终还是进展到了缺氧性脑病(Anoxic encephalopathy。一个月后,家属放弃治疗,病人在脱离呼吸机后结束了生命。

 

气管拔管(Terminal Extubation

 

如果有时光可以倒流,一开始就知道病人是止咳露药物过量,我们能做一些不一样的事吗?

目前没有止咳露药物过量的特殊治疗方法,基本上也只能是支持治疗。所以,预防是关键让大众明白药物的毒副作用,尽量避免儿童接触此类药物是关键。

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2个月后的一天,当我打开我岳母的柜子时,不经意的发现一个药瓶,上面写着"Benzonatate 100 mg every 8 hours as needed for cough"(止咳露,100毫克每次,按止咳需要每8小时一次)

 

不禁又是一阵冷汗... ...

 

附注:

病例的Poster荣获了本院重症医学的专科奖

 

Take Home Message

总结是药三分毒

喝酒不吃药,吃药不喝酒

 

参考资料:

uptodate

 

 

图片部分源于网络

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