你若作死，何以得助？(1,2,3)

2018年9月18日 （1）

       一九三一年九月十八日，日本关东军侵占东三省， 张学良执行并下达不抵抗命令，当战士们在被枪炮扫射得血肉横飞，同胞们在被屠杀被驱赶时，他自己在风花雪月场所逍遥，这是一种怎样的对照，焉有不亡国的道理？今天在门诊发生的事跟九一八事件无关，只是发生在九一八，有必要记下，让不了解美国医疗系统的人有所借鉴。

       因为行医者长得标准亚洲面孔，看上去和蔼可亲，又做绿卡体检，注定了病人来自于世界各地， 移民占一半多，其中大部分是亚洲移民。中东地区的病人曾经炒掉过若事的几个埃及病人，所以留下来的埃及病人都是中规中矩的家庭， 其中有一个年轻人为了考医学院，还在我这里观摩学习， 接触一些临床知识。可是如果你让我主动接收一个埃及病人，我肯定爽快地回答“不要，谢谢”。

       据历史记载，从公元前6000 伊始，尼罗河流域就有游牧狩猎部落出现， 公元前3100年，有些部落发展成稳定的政治集团： 埃及王朝。这历史悠久是一种自豪，也是一种自负。我们门诊绝大多数埃及病人是一个特别的群体 （是绝大部分而不是一小部分）， 总是觉得这个世界欠他们什么，规则不是用来约束他们的，他们有天生的狂躁愤怒之心， 对医生护士习惯指手画脚，对护工更是扯起嗓子高声吆喝。他们从来不存感恩之心，医生对他们“很好”是应该的， 医生对他们“好”是不够的，医生对他们像常人是要被他们痛骂的。来美国几年甚至几十年，他们总是陷落在他们的金字塔内不能自拔。

       今天的主人翁是阿什拉夫, 50多岁，17年前从埃及避难来到美国。他一进门诊时就自豪地说他是美国公民， 在机场工作。哦，不能把他当普通人看待， 他是保证你们安全出行的(后来了解到他是在里面小卖部的，不然会引起人们不必要的心理障碍， 阿门）。 平时阿什拉夫他健康得很，跟医生离得远远的。所以他没有家庭医生，对做体检不屑一顾。可是尽管有很好的工作，他还是有政府低保 （大部分中东人来美国许多年仍然有低保）。 上星期四，他腰疼难忍。因为他不管到哪里看病不用交一分钱， 犯不上找家庭医生预约，多啰嗦啊。不用思考，走，去急诊室。折腾了半天，给他的答案是双侧肾积水，肾功能不全2-3期，原因不明，只给他开了高血压药，刻录了腹部CT 和肾脏超声的光盘，让他随身带了去找家庭医生，然后 联系看专科医生 （他的保险不能直接去看专科医生）。 这急诊医生怎么这么狠心无情，就像打发叫花子一样把我这样打发啦? 百思不得其解， 小心脏肯定砰砰直跳，怒火中烧。可是又不能在急诊室发作，不然警察叔叔要把他铐起来当恐怖分子对待的， 如果顽抗还说不定一枪毙了。第二天一早， 他就找了一个接受他保险的医生，约定的时间医生还没看他， 就被赶出来了，因为人家说看不了他的病，让他另外找医生 （这中间的故事只有他自己知道）。转辗大半天， 也是有缘， 这孽债就转到我们门诊来了。他说是他不喜欢那个医生， 听人说我这个医生很友好又能很能帮助人，就找到我们这里来了。哦，非常荣幸。

       说来也怪，这一天特别忙，我们都已经累得精疲力尽，可是离下班时间还早，秘书想也没想就让病人签进了，因为她知道我的脾气，如果在下班前还有半小时以上，就不要拒绝病人，特别是一些急需看医生的病人。

       长话短说，在前台登记花了不长时间，他憋了一肚子火，因为很多手续太麻烦。于是我太太在给他测生命体征时开始出问题了。绑上量血压臂套，他和一个朋友兼翻译就像要把所有的消息在一秒钟内倒出来，不肯停下来。由于他的血压很高，我太太再测血压时向他们做了一个“嘘”的手势，这下他觉得受到这辈子的奇耻大辱，等我看他时他已经脸色铁青，与朋友两个人一起开始高声对我控诉：你们这个护士对病人非常不友好，病人很痛苦，想告诉她病情她不同情还侮辱人。如果你喜欢这样的雇员，我马上离开，就不看病了。

2018年9月19日 （2）

       知道这种病人的德性，此时此刻，你如果有一丁点批评他们的行为的话，马上会暴跳如雷，跟你大吵大闹，做医生的也不能在人家生病时落井下石啊，尽管我可以喊警察把他轰出去。再说了，他确实可怜，如果他再去急诊，肯定没什么结果，因为他没有生命危险，专科医生在没有明确病因前绝对不会马上出场。如果他再找其他医生，星期五下午了，他不大可能再找到接受他的医生，而且这个烫手山芋会害了人家医生。从医疗角度讲，我还真想了解他真正的病因，医生想提高水平是没有止境的。冷静考虑后，我让我太太给他道歉（难为她了），一次，两次，他们不认可。当然我也知道我太太道歉的诚恳程度不够，不行！最后我让我太太只道歉，不要再加其它解释。然后我告诉他们，这是我太太，你们现在好受点了吗？哦，原来这是你太太，勉强通过了！

        后面整个过程简直像跟他们吵架，仔细看了CT和超声影像资料，根据现有情况，你要想告诉他们现在他是什么问题，还没张口，他们却已经不断地打断我很多次，追问什么原因，似乎不给答案你就不是个医生。我要告诉他应该找专科医生，他们马上问你找哪个医生，名字是什么，能不能现在就找。我告诉他们这个病由于病因还不清，我要在星期一得到急诊室所有血液检查结果，才能初步决定是送泌尿外科还是肾脏内科。肾积水不是一天之内生成的，只是现在发展到你感觉得到的时候了，急不起来的，现在任何创伤性治疗都不会有神奇的效果，因为他是双侧肾积水，但他还产生尿液，肯定不是完全梗阻，插导尿管也不会有明显帮助。

        上帝要你受罪的话你再折腾也逃不出它的魔力。凭阿什拉夫的理解力和闯劲，他是不会就此罢休的。果然，星期一早上我一上班他就打电话追问我，你给我找到专科医生没有？（急诊资料还没传真过来呢）“我现在插了导尿管了。痛死我了，我要做超声检查，你必须马上给我检查，然后快给我把导尿管拔掉，我马上到你门诊来了。” 也许埃及男人也像中国很多男人一样把肾功能误解为性功能？得了与肾脏有关的毛病就像没头苍蝇一样乱窜。他星期五傍晚一离开门诊，就直奔Vanderbilt急诊室寻求高层次的医疗去了。人家急诊医生就给他活生生插上了22F的导尿管，告诉他星期一看家庭医生做超声，看看肾积水是否有改善，然后再决定什么时候拔管。

        将近十一点，一大群人陪着像斗败了的大公鸡一样的阿什拉夫来到门诊，要立即做肾脏超声。老天爷，这是门诊，没有你这样猴急的，我门诊可没有那劳什子超声仪，我们要打电话给你预约，也可能马上能做到，也可能要等到下午或者明天。一听到预约两个字，他们用埃及语混杂着英语像油炸锅一样觉得不可思议，这样的毛病怎么还要预约？还不快给我做？然后一致决定马上再去第一个急诊室，那里有所有设备和医生，肯定能解决问题。“Good Luck（祝你好运）”，这是我送他们出去时给他们的话。

        星期二上午，可怜的阿什拉夫还是耷拉着垂头丧气的脑袋，步履蹒跚地来到门诊，导尿管居然还留置着，急诊医生只给他做了超声，还那样，严重双侧肾积水。人家才不会给你拔导尿管呢，找家庭医生解决。

 

2019年2月26日 （3）

    今天星期二，昨天忙碌了一天，本希望今天稍微闲一点，让我整理一下这一段时间来的思绪，总结一下门诊有待改善的地方，更加提高一些效率。可是半年没有来过一次门诊， 像断了线的风筝一样的久违的阿什拉夫今天一大早就又来门诊了，我觉得我的预感太准了：他屡屡碰壁后早晚还是要回到我门诊来的。

    前面两集讲到阿什拉夫他像个没头苍蝇一样多次去急诊室，最后在愤怒无奈中被插上大号导尿管，耷拉着脑袋到我门诊，可怜巴巴地央求我把导尿管拔了。这导尿管是有防滑脱球囊在里面的，他自己拔不了，不然按他的脾气，早被拉掉了。我给他解释导尿管不能短时间就拔掉，要起码观察一星期才能看到效果，可阿什拉夫不信这个邪，他受不了要害部位的疼痛，而且这导尿管简直是对他的羞辱，他受不了这个罪，不愿留置到专科医生看他。他发誓他可以签字，自愿停止这种治疗。我被他缠得没办法，人家说得也有道理，病人是有尊严的个体，有权决定继续或者停止治疗，人家DNR （不抢救）都可以，还在乎这个导尿管，更何况效果值得怀疑，因为B超CT都没有明显的梗阻点，拔掉更不会导致完全梗阻。最后在家人和我们所有工作人员的见证下，我把他的导尿管拔了。这下他才低下倔强的头，央求我给他找专科医生解决他的飞来横祸。

        家庭医生通常是赤脚医生的代名词，看个伤风感冒，开个药就行，不会看的病就转到专科医生那边完事。我们经常有一些病人到门诊来直截了当地说要看专科医生，要求我给转一下，他们认为这是再简单不过的事情，让你转一下是给你机会。我是机器人啊？碰到这样的病人，我就让他/她另外找一个好说话的医生去，我没这么廉价，我偏要介入你的诊断治疗，不合适转的病人是不会随便转走的，除非你换家庭医生或自己保险福利好就直接找好说话的可以接受你保险的专科医生。可是这个阿什拉夫怎么转呢？转肾内科他有肾积水，转泌尿外科他又没有明确的梗阻点。而且他的保险是政府低保保险 （Medicaid，田纳西又称Tenncare，这又是一个关于难民福利的话题，说来话长，省去两万字），根据我的经验，他肯定是慢性尿路不全梗阻，我最后决定他必须看泌尿外科，可是全Nashville几乎没有一个泌尿外科医生收这种劳什子保险，因为对外科医生来讲看这类病人一点油水也没有。阿什拉夫是不会了解这些内情的，他也根本不想了解，有了病医生给他看是天经地义。想想对他解释也没用，看看他够可怜的，他突然间得了莫名其妙的病，还没有医生痛他所痛，想他所想，犹如困兽般无奈。我让他先回去，然后花了很多时间跟保险公司交涉，陈述了利害关系，这个病人如果得不到及时治疗会很快发展成尿毒症，最后得到同意让阿什拉夫一星期后去看Vanderbilt泌尿外科医生。中间我让他来调整控制血压的药物，他死也不肯来门诊。

    日月如梭，半年过去了，泌尿科医生看了阿什拉夫几次，放过输尿管支架，肾积水和肾功能只是轻度改善，没有达到预想的效果，需要开腹放置永久支架并进行膀胱输尿管成型术。泌尿科医生每次都发传真，所以我了解动向，估计这几天阿什拉夫要来门诊了，因为术前一定要有医生给评估他的全身状况是否耐受得了全身麻醉，称为 Medical Clearance.，至少他的血压是过不了关的。

    果不其然，他今天的到来是因为外科医生给他下了最后通牒，必须在手术前控制好血压。这就是他不听劝告的必然结果。原来他这半年中从来没有吃我开的药，还借口说吃了我开的药他的血压更高了、所以就停了。这家伙一点医学知识都没有，他可能根本不知道血压和肾功能是密切关联的，今天给他又讲解了一番，他似乎有点觉悟了。但愿他以后像被驯兽师驯服的老虎狮子一样不要轻易躁狂了。

 

后记： 2020年12月24日

    阿什拉夫被查出肾功能不全已经两年多了，这两年中他很少来门诊随访，吃降压药断断续续，肾功能已经到快终末期了，只等血透。 他还有一次心肌梗塞，去急症室后马上安上了支架， 保住了小命。上个月来门诊开始说只要续一些降压药，可是进了门诊后出现严重恶心呕吐，人也软瘫在地上，他这才告诉我他全身肌肉酸痛已经几天了，有寒战，我怀疑他得了新冠肺炎了，叫了救护车送到医院急症室。阿弥陀佛，不是新冠肺，不然他死路一条，我们还要陪着咳嗽呢。

 

[NJM]

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