病史的重要性不可忽视

中国传统医学讲究“望，问，闻，切”。西医的诊断学也把“问”摆到很重要的位置。在国内念医学院时老师常说病历就是医生的脸面，读一读你的病历就可以看出你的水平。通过阅读你的病历也能很快摸清医生的思路，从而做出初步的诊断。我接受过中医的训练，也受过中美两国的医学教育和住院医师训练。无论中医老师,中国的西医老师还是美国的老师都强调病史询问的重要性。大家都有一个共识，即当你详细地采集病史以后诊断基本上就能建立了。很多时候化验检查或影像学检查都是不必要的了。我自己行医的经验告诉我这是很靠谱的。我多年前看过一个年轻病人给我很深的印象。这是一个三十多岁的男性突然发生剧烈腹痛，背痛。当他躺卧时还会有剧烈头痛。他到一个省级医院就诊。胸部平片和腹部超声波均未见异常，也没有急腹症如阑尾炎，腹膜炎等的腹部体征。他被诊断为胆道蛔虫并开了颠茄合剂，就送回家了。他母亲也是医务人员，对这个诊断和处理不满意，就带他到我门医院急诊。询问病史以后我注意到一个特别的线索，即病人平躺时会有剧烈头痛。体检发现腹部检查无异常，但背部肌肉极度紧张。当他躺卧时颈部强直。这让我感到这是典型的脑膜和脊髓膜刺激症状。这种体位改变引起脑膜和脊髓膜刺激症状交替出现说明蛛网膜下腔有病变。结合突然发病的特点我初步判断他患了少见的脊髓蛛网膜下腔出血。当平躺时血液从腰部流到脑蛛网膜下腔引起剧烈头痛。腰椎穿刺肯定了这个诊断（当时还没有普遍使用CT）。还有一个中年女病人突发剧烈颈部疼痛。病人家属告诉我发病时病人正在接受针灸治疗。当针刺到颈后部时突然产生症状。同样，病人主要表现为剧烈颈痛，但平躺时也有剧烈头痛。这是一个相当清楚的病史，外伤导致了颈脊髓蛛网膜下腔出血。当平躺时血液从颈部流到脑蛛网膜下腔引起剧烈头痛。另外一个二十多岁的男性突发腰背痛，紧接着出现双下肢瘫痪。病史讯问中家人报告发病之初阴茎勃起有数十分钟之久。病史提示骶椎部位神经有激惹症状。腰背痛怎么会影响到骶椎的呢？马尾肿瘤可以有腰背痛和下肢瘫痪，但是发病这样突然，血管病的可能最大。这让我想到了脊髓蛛网膜下腔出血，波及马尾神经。最后腰椎穿刺肯定了诊断。以上几个脊髓蛛网膜下腔出血的病例是各有特点。详尽的病史询问可以帮助我们很快找到方向，有针对性地选择辅助检查，迅速作出诊断。

病史对医生来说真是太重要了。但不要忘了病史对患者来说同样重要噢。我们去看医生时一定要向医生提供详细的病情。这里有两种常见的情况。一是有些文化水平较低，或表达能力欠佳的病人不能清楚准确地叙述病情。这时医生一定要格外耐心，并且向病人反复印证病史。如果有条件的话，就诊者就诊前要做一些准备工作，这样即节约时间，又给医生更多的思考和判断时间。国内的病人尤其要注意这一点。和美国及其它发达国家比，中国的病历管理工作基本是等同于无。在美国病人的家庭医生有病人最详细的病史记录，包括幼年做过的扁桃体摘除手术的纪录，每一次免疫接种的纪录等。打开一个九十多岁病人的病历，你可以知道他从那一年开始出现糖尿病症状，用过什么药物，每次改换药物的原因，用药剂量和反应等。病人患过何种肿瘤，接受过何种治疗，以及对治疗的反应等都记载在案。如果你旅游到外地患了急病，急症室医生可以在几十分钟里得到你在起它地方就诊的纪录。这样就保证了病史的准确性和治疗的连贯性。看来中国建立完整的病历管理体系是刻不容缓的事情。加之，国内医生工作压力大，每天看很多病人，要每次都重新很详尽地采集过去病史确实不太容易。如果这样，有能力的朋友何不自己建立一份病历呢？最好在钱包里放一份自己正在服用的药物和剂量的清单。一旦你有什么事到了急症室，会给抢救工作提供很多方便。这也是我经常告诫我的病人的事。

另外一个类型的病人是有一定教育程度，平时又喜好阅读科普文章和医学知识。这类朋友容易犯的一个毛病是有时过于高估自己的医学知识和经验。我以往的文章提到过现代医学已经发展到了一个较高的阶段，自学西医几乎是不可能的事。一般的人哪怕读遍了医学文献，你也没有那么多临床实践和积累经验的机会。所以即使大家认为的“庸医”，他的医学基础训练和临床实践经验我们也不具备。在就诊时切忌自作主张地对病史进行剪裁。比如有位女病人出现背痛，但并没有背部受伤的历史。医生在问诊过程中注意到她曾经被怀疑有乳腺癌，还接受过化疗，就怀疑到癌症转移的可能。但这位女患者坚决否认乳腺癌的诊断，说那是误诊。医生也就把她的背痛作为普通背痛处理。结果很快发现她当年确实患有乳腺癌，也经过不完全的化疗。但这位患者对医生的诊断持怀疑态度，没有完成化疗就停止了治疗。她为自己的自作主张付出了生命的代价。去年一位朋友咨询我一个病例。一个广东的小孩家长在网上呼救。他们的女儿生命垂危，正在上海儿童医院靠维生系统维持生命。当然，这个时候在网上呼救基本是毫无用处的。但有一个问题很让我关注和感概。这位家长在呼救的时候发了很简短的病史，即这个小孩三个多月前被蚊子在背上咬了一个包，皮肤有局部得发红。仅此而已。在一个医生看来这简直就是在开玩笑。这对父母怎么就这么肯定小孩的病是由此引起的呢？还有是么可能的原因呢？有没有什么对诊断很重要的细节被家长忽略了呢？既然要求医，那就该提供很完整的病史。当医生检查病人以后还会根据初步的诊断意向进一步补充询问病史。如果我和这对家长对话，我就会问除了被蚊子咬，还有没有接触其它可疑病人，有没有接触有害植物...等等。我还会问过去的三个月里做过什么检查？有过什么诊断？经过何种治疗？治疗的反应如何？为什么舍弃离家更近，有很高医疗水平的中山大学医学院（国家一流水平医院，不亚于上海儿童医院）而到了上海？从这个失败的病例我们可以学到很多。这就是如何与医生配合，尽量提供最详细的病情。

病史的重要性还体现在听取其他病人意见和建议时。网上常看到病友的经验介绍。有些经验介绍会给其他病人鼓励和帮助。但有些意见却容易误导其他病人。比如有人在网上说自己的亲属靠中药就治好了肺癌。还有报道说小孩患了神经胶质瘤，通过服用“独门中药”病情好转等等。其实好多癌症患者在服中药的同时还接受了西医治疗。如果轻信这些说法很可能就放弃了成熟的特效治疗，延误病情。同样是肿瘤，各人所患肿瘤的分型，分期也还有不同，所以不可一概而论。也就是说在听取这些意见和经验时，也要搞清别人的病史。

以上是我自己行医经历中的一孔之见，仅供各位朋友参考。