对立性反抗疾患（Oppositional Defiant Disorder）

上次发了一篇关于老大的文章，收到很多关心和建议。其实我两年前就觉得他是有Oppositional Defiant Disorder的，只不过他成绩好学校里面也听话，所以虽然和老师联系过，都没有想过找心理医生的。大概我内心也不希望他是，也害怕他爸爸怪我没有带好他，虽然和他爸爸提过，都是不了了之。现在老大的情况越来越严重了，已经非常影响我的睡眠和心理健康，对老二也有非常负面的影响，所以我不得不重新审视他的情况。看了很多书和文章，并且身体力行了关于ODD孩子的一些建议后，我很确定老大是ODD， 虽然他的心理医生还不想太快下结论。不过诊断本身也不是那么重要，关键是能给我新的视角来解释和纠正他的行为。虽然我很想分享我的经历，不过现在的效果还不是太明显，每一天何老大还是有非常多的不愉快的冲突，只能说没有以前那么糟，大致在我预料和能控制的范围之内，作为爱他的妈妈，终于能够看到一点希望了。但是我还是希望把这个信息跟大家分享，希望对有类似孩子的父母能够有所帮助。

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對立性反抗疾患（也稱作反抗叛逆症，Oppositional Defiant Disorder）是一種精神醫學上的症狀，其特性有以下兩方面的問題，即具有侵犯的特質與傾向蓄意去激怒或擾惱他人。這也是ODD患者會尋求治療的主要 原因。需注意的是，若ODD伴隨ADHD、妥瑞氏症、情緒低落、焦慮症等其他症狀一同出現時，孩子的狀況會更加惡化。舉例來說，ODD伴隨ADHD（注意 力缺陷過動症，Attention Deficit Hyperactivity Disorder）的症狀會比單獨指出現ADHD的症狀來的嚴重。

 

診斷標準

• （一）延續至少六個月的違拗、敵視、及反抗行為模式，期間出現下列行為四項（或四項以上）：

1. 常發脾氣
2. 常與成年人起爭執
3. 常主動反抗或拒絕聽從成年人的要求或規定
4. 常故意激惹他人
5. 常因自己的過失或不當舉止而責怪他人
6. 常暴躁易怒或易受激惹
7. 經常充滿憤怒與憎恨
8. 經常懷恨或記仇

• 注意：任一條準則要視為符合，必須其行為比起相同年齡及發展水準的人之典型可見更為頻繁。
• （二）此行為障礙在臨床上造成社會、學業、或職業功能的重大損害。
• （三）此行為非僅發生於一種精神病性疾患或情感性疾患的病程中。
• （四）不符合品行疾患的診斷準則。且若此人已十八歲或更年長，也不符合反社會性人格疾患的診斷準則。

 

伴隨之特質或病患

對立性反抗疾患所伴隨的特質及病患是由患者的年齡及病患嚴重度所決定。

• 學前：有難纏氣質（如反應度過高、很難安撫）或活動量過大者，此疾患的盛行率較高。
• 求學階段：會有低自尊、情感易變、低挫折忍耐度、咒罵髒話、過早使用菸酒或非法藥物、時常與父母同儕師長起衝突，可能發生親子之間的互相敵視的惡性循環。

對立性反抗疾患的孩童常有注意力缺失／過動疾患；學習疾患及溝通疾患也常與對立性反抗疾患共同出現。

 

盛行率、病程

• 盛行率：

已有的對立性反抗疾患盛行率報告為2%~16%，差異來自樣本人群的本質及確認個案的方法。

• 病程：

對立性反抗疾患通常在八歲之前即明朗化，一般不會比青春期早期更晚。對立症狀最先在家庭內出現，但隨著時間也會在其他場合出現。父母中至少一人出生 於有情感性疾患、對立性疾患、品性疾患、注意力缺失／過動及換、反社會性人格、或一種物質關聯疾患等病史的家庭，其子女罹患對立性反抗疾患的似乎比較多， 而一再中途更換照顧者而干擾孩童照料的家庭以及用嚴厲、不一致或疏忽的管教方式來照料孩童的家庭也都具有較高的罹患率。

 

診斷工具

1. 魏氏成人以及魏氏兒童智力測驗（Wechsler Adult Intelligence Scale-Ⅲ；Wechsler Adult Intelligence for Children）

2. Matson兒童社交技巧量表（Matson Evaluation of Social Skills with Youngsters, MESSY）

3. 文蘭適應行為量表（Vineland Adaptive Behavior Scale, VABS）

目前國際上最廣泛被用來評量兒童及青少年之適應能力，VABS-II之適用年齡為0至90歲，分為三個版本：完整版（Expanded Form）、問卷版（Survey Form）及教室版（Classroom Form）。

內容分為四個領域：

溝通（包括接受性、表達、書寫次領域）、

日常生活（包括個人、家庭、社區次領域）、

社交（包括人際關係、遊玩和休閒、應對進退技巧次領域）、

動作（包括粗動作及精細動作次領域）及一個選擇性領域：

不良的適應行為（包括內化行為、外顯行為及其他行為次領域）。

4. 家庭評量（Family Assessment Measure）

這種自我報告的測驗是用來度量家庭品質的優缺點。測量重點包括家庭的組合與功能、家庭構成分子關係以及每個人自認為在家庭中所扮演的角色。

治療與輔導策略

• （一）藥物治療
• 1.藥物的選擇

選擇藥物時，需注意的是要要此藥物比被證明是對孩童是安全無害的、具有較短期的副作用且已有研究證明對ODD孩童 經常出現的症狀狀有改善的功用。且每種藥物都有不同的副作用，在使用藥物之後需注意觀察一段時間。

• （二）藥物服用的原則
• 1.一開始服用藥劑的量不要太多。
• 2.ODD的症狀不是一種敏銳的疾病。不到百分之十的患者在服用後能產生立即效果，且許多服用藥物的患者在多年後仍會繼續服用。因此， 長期且持續的服用除了興奮劑：興奮劑的使用研究指出只有當ODD與注意力缺陷過動症（ADHD） 的症狀一同出現時，我們才使用。除了興奮劑之外，近年 來尚未有其他研究顯示出有任何藥物可以抑制ODD的病情。
• （三）心理社會治療

基本原則：雙親的處理訓練著重在教導雙親如何更有效率的，以特殊的技來處理孩子的對抗行為。

• （四）個別精神治療

至今尚未有研究指出，以個別精神治療法來治療學生有一定成功的比例。然而，個別精神治療法在一整年中應用在ODD上約有百分之30的比例。

• （五）行為處理策略

過去處理不順從和違抗行為的唯一法寶是處罰壓制，但是單單靠處罰是達不到效果的，採用增強獎勵的方式往往會更富教育意義。處罰不順從與增強順從合作都是行為後果的控制。近年來處理兒童不順從和違抗的重點已經從後果的控制轉移到事前的控制與行為的訓練。 以下我們將介紹四種處理策略：

• 1.前事的操控

前事的控制指的是大人在下達命令時要控制和修改的事項。當我們盡可能掌控住所有因素時，便可增加孩子的順從度。 下達命令前：可先自問自己三個問題。

• （1）在目前的情況中我要不要下達命令？
• （2）我是不是可以就事論事而不以耀武揚威的方式來下達命令？
• （3）我有沒有足夠的準備，能貫徹命令且要孩子服從它？

命令的下達：命令的下達方式有以下幾件是應極力避免的。

• （1）鎖鍊式的命令
• （2）模糊不清的指令
• （3）發命式的命令
• （4）下達命令後追加一連串理由來解釋其要求　　

在提出命令於有以下幾點要訣可供參考：

• （1）引起孩子的注意，且命令內容簡潔明瞭
• （2）要求一個命令一個動作
• （3）給予適當的反應時間

違抗的預防：

• （1）當孩子暴躁易怒時，不要火上加油進而提出要求。
• （2）孩子提出質問與爭論的話題時，大人盡量不要捲入其紛爭。
• （3）找出孩子不順從與違抗的內在與外在觸發因素。
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• 2.增進孩子的順從與合作
• （1）處理和控制孩子暴躁的情緒。
• （2）監督與檢討不順從的情況。
• （3）社會技能的訓練與變通的辦法。
• （4）大人的注意與讚賞。
• （5）實質的獎賞。
• （6）順從的訓練
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• 3.減少不順從與反抗
• （1）不予理會（ignoring）。
• （2）暫停增強（Time-out fromPositive Reinforcement）。
• （3）反應的代價（Response cost）。
• （4）其他策略。
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• 4.多重模式的處理
• （1）無論在家中或學校，我們對孩子的行為期望或固定規則雙方面都需徹底瞭解。
• （2）大人與孩子之間的關係對孩子順從與否有很大的影響。雙方應建立互相支援的態度。
• （3）大人應放下身段，傾聽孩子的心聲。
• （4）不順從行為往往與攻擊行為、反社會行為，以及其他行為互為因果。

• （六）輔導策略

在輔導前，應注意以下事項：

• 1.釐清觀念，把握原則

輔導人員心裡需了解性格違常者需要協助，幫助學生時，把握對學生有幫助之原則（當事人表現之行為符合其發展就給予增強，若不符何其發展就故意忽略之）

• 2.建立關係，真誠對待

真誠對待有時實在很難，（應允許輔導人員真誠表達對待自己無法與當事人同處討論問題）。

• 3.核對訊息內容及來源

當事人有時會把問題賴到別人身上，以致輔導人員誤導輔導方向（訊息之核對：與導師核對最需要）。

• 4.彈性調整輔導目標與方式

輔導若一開始就設定目標，常讓自己困在助人情境中。邊走邊看邊調整，較彈性。

• 5.轉介處理