乳腺癌初级预防的优先权

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这是CA的综述，颇具科普价值。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，终身风险高达12%，值得细致说明。以下内容为全文节选翻译。另外关注乳腺癌风险计算的同事可参考http://www.cancer.gov/bcrisktool/

美国每年新诊断乳腺癌病例超过234,000例，22%患者年龄<50岁；2012年全世界范围内新发乳腺癌病例170万例，占所有女性新发癌症的25%。高危和低危人群之间乳腺癌风险相差可达到13倍。放射暴露、饮酒、绝经后肥胖、缺少体育锻炼和绝经后应用雌激素+孕激素方案的激素补充治疗是明确的高危因素（参见表1）。如果有明确的家族史或其他特征（如乳腺不典型增生的病史），选择性雌激素受体修饰剂（SERMs）可以显著降低浸润性乳腺癌和非浸润性疾病的发生。芳香化酶抑制剂也可以降低高危女性的风险。作者估计，通过健康的生活方式和预防性化学治疗，超过一半以上的乳腺癌是可以预防的。

1. 高危因素及预防

关于预防，所有女性都应终身保持健康的体重，进行日常体育锻炼，适当饮酒而非多量饮酒。长期随诊的研究发现，如果遵循上述健康生活方式的要求，乳腺癌风险会显著降低。

体重过胖和缺少体育锻炼不仅增加乳腺癌风险，还是食道（腺癌）、结直肠癌、胰腺癌、肾癌和内膜癌的高危因素。绝经后肥胖尤其危险。一项荟萃分析发现，BMI每增加5 kg/m²，乳腺癌风险就增加12%。对于青年人，预防成年期体重增长直接关系到绝经后的超重或肥胖情况。但减肥永远不晚！对于绝经后没有激素补充治疗（HRT）的女性，体重每减少10 Kg并保持下去，乳腺癌风险可降低50%以上。

全世界范围内，体育锻炼可以消除10%以上的乳腺癌风险。高强度的锻炼能够提供最大的好处，但是中等量的运动（如快走）同样有效。和每周行走≤3小时的女性相比，每周行走7小时以上的女性，绝经后乳腺癌风险降低14%以上。从青少年时代开始的体育锻炼能够提供一定好处，但持续终身的锻炼能提供最大好处。

对于女性，饮酒导致乳腺癌、口腔癌、咽癌、喉癌、食道癌、肝癌和结直肠癌。每天每10g的酒精摄入将导致7%-10%的乳腺癌风险。而美国传统意义上“一杯酒”含酒精量就可达14 g。即使少量饮酒，也会增加相关风险。每周饮酒3-6杯的女性要比那些不饮酒的风险增加15%多。每天饮用两杯的女性要比从不饮酒者增加51%的风险。青少年时期饮酒，以及第一次分娩前饮酒的情况可能风险更高。尽管适量饮酒可以降低心血管风险，但还有很多其他替代方案可以降低心血管疾病的发生率，因此还是建议关心乳腺癌风险的女性限制酒精摄入。

多项研究和指南推荐在35岁以上没有症状的、既往没有浸润性乳腺癌或原位癌病史的高危女性中，开展预防性的化学治疗，即他莫昔芬、雷洛西芬的药物治疗（参见表1）。推荐证据等级为B级。很多研究已经证实这种预防措施的收益大于风险。需要平衡他莫昔芬这一类药物的不良反应，即增加内膜癌、中风、肺栓塞、深静脉血栓及白内障等风险。FDA尚未批准这一类药物在该领域的应用。在初级保健的情境下提供这方面的咨询和建议至关重要。

2. 预防开始的年龄

美国20%以上的乳腺癌发生在50岁以下，4%以上的乳腺癌发生在40岁以下。女性30岁 后乳腺癌风险急剧上升，因此预防早期病例应该在此之前——在青少年期甚至更早时候。有证据表明儿童期和青少年时代的暴露对于成年期乳腺癌风险有很大影响。 有研究者认为，儿童期，以及月经初潮至首次生育间的窗口期是非常重要、优先考虑的预防年龄。青少年生长速率的峰值过大、初潮过早，都增加绝经前和绝经后乳 腺癌的风险；行为因素，如青少年的体育锻炼、饮食、饮酒等也很重要。在亚洲人群（包括中国人）中的研究发现，儿童期大豆摄入有非常好的保护效果，到了青少 年和成人期则没有这种效果。植物蛋白和纤维的摄入也可以显著降低良性乳腺疾病的风险。

3. 乳腺癌的生物学和预防

乳腺癌并非单一疾病，不同亚型生物学特点差别极大。

哺乳本身，主要预防三重阴性乳腺癌（即孕激素受体、雌激素受体、HER2 [人类表皮生长因子2]均阴性）以及基底样乳腺癌（三重阴性，但表皮生长因子受体[EGFR]和[或]细胞角蛋白5/6表达阳性）。三重阴性的卵巢癌虽然只构成10-20%获得诊断的卵巢癌，但具有重要的预防价值，因为这一类型的癌症目前治疗选择比较有限。哺乳4个月或更长时间，即可降低40%的基底样乳腺癌。但哺乳和其他类型肿瘤的关系就很薄弱。

总体水果和蔬菜摄入能够显著降低雌激素受体阴性乳腺癌的风险（这一类癌症构成18.8%已知受体表达水平的乳腺癌）。蔬菜的摄入最为重要，它还可以显著降低雌激素受体阴性/孕激素受体阴性以及雌激素受体阴性/孕激素受体阳性的肿瘤风险。

4. 与患者或受众讨论如何改变行为方式

健康生活方式的运动和宣传显著改变了西方社会人群的生活习惯，具有巨大价值，是整合健康职业人员、社区、政策制定者、学校、家庭等全面力量的系统工程。作为医师，和患者或听众讨论如何改变行为方式，最好遵循“5A”原则，即ask，advise，assess，assist，arrange：询问有关的行为；用清晰的、强烈的和个人化的信息进行建议；评估患者改变行为的意愿；通过咨询或其他方式辅助行为改变；安排随访。

表1. 预防乳腺癌：目前所了解的情况。

健康信息	高危组	可能降低的风险(%)	直到受益所需的时间(年)
绝经前女性
酒精摄入：无	年轻(12-17岁)，过去30天中至少饮过1杯	20-30	10-20
酒精摄入：≤1次/天	年轻成人(18-24岁)，饮酒≥4杯/周	20-30	10-20
	成人(≥18岁)，饮酒≥4杯/周	35	10-20
健康体重：避免体重增加	所有女性	50(绝经后)	10-30
体育锻炼：≥30分钟/天	不符合运动指南标准的女性	20	10-30
健康饮食：水果，蔬菜，全麦	很少吃蔬菜和水果的年轻人	20-50	5-20
哺乳：所有孩子中加起来一年整	已经生育的女性	18	5
预防性双卵巢切除	BRCA1/2变异携带者	50	≥2
他莫昔芬	≥35岁的高危女性(等于或超过60岁女性的平均风险)	50	2
绝经后女性
酒精摄入：≤1次/天	成人，饮酒≥4杯/周	35	5-10
健康体重：减肥	超重和肥胖	50	2-5
体育锻炼：≥30分钟/天	不符合运动指南标准的女性	20	10-20
不使用雌激素+孕激素的方案	目前应用者	10	1
	长期应用者	50	2
他莫昔芬和雷洛昔芬	高危女性(等于或超过60岁女性的平均风险)	50	2

图1. 不同生命阶段可以降低的乳腺癌风险。图a中显示的风险从中年开始（因为22%的患者在50岁前获得诊断），图b中显示的风险从早年开始。初产妇中显示的危险因素（体重、体育锻炼和饮酒）同样影响经产妇。

文献来源：CA Cancer J Clin. 2014;64:186-94.