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关于中国医学教育和学位系统的对话

(2018-01-12 20:05:10) 下一个

同济医学院埃里希·宝隆的雕像

我关于同济校友侯云德赢得中国科学技术最高奖的博文,在文学城引来不少跟帖或留言,有些来自美国资深生物医学专业人士的发言特别有价值。留言很广泛,这次仅关注一个方面,那就是中国比较混乱的涉及医学教育的学位系统。

这是我(雅美之途)与一位生物学家(Rosaline) 的对话。回头一想,这也同时是耶鲁和哈佛家长的聊天。这里有点值得说明:Rosaline读过不少Watson、Crick和Rosalind Franklin纷争的书与材料,但是她告诉我,她的网名Rosaline来自莎士比亚,所以她是文理双全,我基本上读不懂莎士比亚的古英文。另外,Rosaline的留言原封不动,我的回答则改了些语句结构。

下面是对话的内容,来自在我的《同济人曾经在北京医学界的辉煌》文章后面的留言:

Rosaline: 雅美先生,现在中国的医学教育学位体制,和医院教授promoting 体制等显然存在严重的问题,后患无穷。将“临床医学博士”全部按照PhD/MD来培养,教授提职以学术论文为标准。出现了文章多的医生不能看好病人,而临床工作做得好的医生提不上去。听说一些外科主任们在手术台上很无能,我听说过一些匪益所思的吓人故事。那么多的造假文章,从某种意义上,是国家卫计委的官员们逼出来的。 我们知道,医学临床训练、生物学研究是有交叉存在,但是从理论到实际操作技能,完全是两个专业。

我想聆听雅美先生和您们同行的看法。先谢了。我个人认为这关系着中国的国计民生。

雅美之途:最近不是有位院士建议废除中国的医学硕士和博士吗?武汉大学毕业生去同济得医学硕士和医学博士,但是他们在中国和美国都不能被称为MD而去当医生,因为他们没有学过内、外、妇、儿和病理与解剖。这里有两层问题,一个是我刚才说的中国医学学位的混乱,这其实比例简单和容易更正,那就是把现在授予的医学硕士和医学博士改称为理学硕士(M. Sc.) 和理学博士(Sc. D.或PhD) 就行了,而对那些在国内直接从本科读医开始的学生(仅限医疗系),在他们毕业时授予医学博士(MD),他们的大部分会走临床道路, 但是如果部分要在医学院当教授,那么他们都必须是医生科学家,可参见我纪念同济校庆时的博文。另一层是医学出身的人从事研究的问题,这是全球范围的挑战,所谓医生科学家的问题。原则上,任何主导医学发展的教授都必须经营实验研究,也应该是医学院的主体力量,他们的临床能力则是次要的。

Rosaline: 雅美先生,我同意您的学位重分的观点,但是也很复杂。中国教委和卫计委还没想到或者定决策。但是有另外一个问题您忽略了:医生科学家,如果不是以临床为主,收入很低……。这里涉及更复杂的中国社会问题……。

雅美之途:欢迎读我的此文:http://blog.wenxuecity.com/myblog/61002/201703/3532.html

在上文里我是这样说的:

“第一。同济应该重视医生科学家(Physician Scientist)的培养。在美国的医学学术界,医生科学家是指一批学临床出身的医生最终走向了以探索生物医学的未知为主体的科学研究的职业生涯。这里并不一定强求医生科学家从事与疾病相关的研究,但是他们即使做纯粹基础研究的领域都带着不同的视野。美国的经验证明,医生科学家的研究成果推动了我们对未知世界的认识、临床诊疗水准的提高和对医疗产业的推动。举个著名的例子,医生科学家研究脂蛋白运输的分子机制最终直接造福于包括糖尿病的各类代谢性疾病。而小的例子,大家知道高浓度的单克隆抗体可以存在于杂交瘤刺激产生的腹水中,而腹水产生的病理机制恐怕只有学医的人最明白。学医出身的医生们习惯于起早贪黑的临床训练,他们更愿意花费大量的时间在自己选定的并且热爱的基础科学领域里耕耘,这些特质对他们的成功帮助巨大。

虽然美国的医生科学家也因与临床同行赚钱的巨大差值而面临压力,但是美国仍然是医生从事科学研究的最佳国家,早期美国的很多诺贝尔奖的原创性工作是由纯粹的MD背景的科学家完成的,包括DNA聚合酶、限制性内切酶、癌基因、LDL受体和朊病毒的发现。在美国顶尖的医学院里,你可以欣赏到一些科研做到蛋白质结构域的精细程度而临床上又是美国最佳医生的医生科学家。在圣路易斯华盛顿大学医学院,细胞调亡系列蛋白,免疫分子(CD46、CD47和CD2AP)和淋巴细胞的阳性和阴性选择原理这些涉及基本生命规律的重大发现都是在医生科学家的实验室完成的。美国诺贝尔医学奖得主Joe Goldstein总结了NIH在1964-1972的八年间产生的九位诺贝尔奖得主的经历,9位里面的7位仅有MD学位,另外两位拥有MD和PhD双博士学位,他们这些杰出医生科学家的代表几乎都是在NIH才开始学习如何成为实验科学家的,从拿试管和加样器开始的。当然深层的原因是NIH在越战期间能够招到最为聪明的医学毕业生,因为进去了就属于已经在为美国政府服务,而不必担心被招募入伍去越南打仗。

美国现在的医生科学家的绝大部分来源于MSTP培养计划,也就是Medical Scientist Training Program或医学科学家培训计划,为美国NIH资助的学费全免的人才计划。圣路易斯华盛顿大学医学院的MSTP为全美人数之最,原因是它早在NIH资助之前就有,NIH资助实施后,华大仍然保持自己原来的资助额度,再加上NIH的,所以华大可以拥有其他名牌医学院一倍的双博士人数。该计划的程序是本科毕业生进入医学院后,先读1.5年左右的医学基础课程,然后进入实验室花费4-6年完成哲学博士研究,再回到医学院用1.5年左右的时间完成临床课程的学习和见习,所以总共需要7-9年才能完成MD和PhD的双博士学位。中国的优势是高中就进医学院读相当于MD的医学本科,只要读博士就是相当于美国的MD和PhD,所以仅从程序上能够使大量的值得培养的人才走上医生科学家的职业道路,关健是需要营造从事原创性科研的环境以及对医生科学家的政策性支持。

同济应该规定所有临床科室的主任必须拥有运用现代生物学技术从事科学研究的实验室,对内、外、妇、儿这些大系里的亚专科的主任们也应该有同样的要求。每个系和专科都应该具有一定数量的主要从事科学研究并且拥有独立实验室的医生科学家。临床科系的医生科学家的薪金应该至少达到全职同级临床教授的总收入的80%,并且在时间上应该保证医生科学家有80%左右的时间从事与经营实验室有关的科学研究,各系和专科的学术结构以医生科学家为主体。全职临床医生教授的评价指标,应该以临床疗效而不是以所谓的SCI论文为标准,而医生科学家则应该相当看重原始科研论文的质量和数量以及吸引到的研究经费。医生科学家的追求最终必将推动医学的发展,开创了现代免疫治疗的美国科学家Steven Rosenberg是位外科医生,工作于美国NIH的临床中心。他在几十年前首先尝试将病人的淋巴细胞在体外诱导成杀伤细胞,然后输入病人用于抗肿瘤治疗。大家知道美国的外科医生的薪酬在医生行业里都是高的,Rosenberg的工作单位如果不给他在薪金和时间上的外科医生级别的保护,他肯定不会做出这个造福全人类的进展。无独有偶,应用抗血管生成成功阻断癌转移途经而开创癌症治疗新领域的哈佛教授Judah Folkman,也是一位外科医生。

同济是中国相当级别的医学院,应该有宏大的志向和广阔的视野,我们暂切不谈世界水准,但是同济应该有高远的追求。我们走在麻省总医院的科室,你会知道人类首例乙醚麻醉就发生在那里;圣路易斯华盛顿大学放射系存放了人类第一台应用到临床的PET造影议;在瑞典Lund大学则有一个扁牌提醒人们:那里的包括华裔在内的科学家第一次确定了人类的染色体为46条。我们同济真正追求的应该是这些改变世界医学进步的发现,而不是国内崇拜的一位学语言学的美国费城人弄出的SCI指数,那是个很有偏见的洋玩意。同济以往编医学院教科书的成就非凡,我们在校时全国的内、外、妇、儿科这四大专科的教科书的一半出自同济教授之手,当年中国的医学生靠读这些书获得医学知识,我们也因此而自豪。但是编写教科书不是科学的原创,真正的知识来源于实验室,以编书论学术成就的政策不值得鼓励。”

Rosaline: 谢谢雅美先生的这篇文章,许多很好建议。有一点,我了解到中国没有办法将医生科学家的薪金达到临床医生的80%,原因是医生的薪水收入体制太多灰色,而且差距过大…。

应运而生了许多为医生教授们提供“做”文章的生物公司。我想到这个问题,是因为我看到Twitter群中,有人重提一年前有一篇文章,认为中国临床试验data大多数不可靠,并且分析原因…。

雅美之途:新到博后说国内文章70%造假,吓我一跳。

Rosaline: 美国那篇文章揭露的是80%造假。前几天在我的Twitter里读了全文,分析颇中肯。 

 

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湖畔小草 回复 悄悄话 赞同两位大师明确的论点。大概行政管理体制和晋升的原因,国内临床愽士的培养有剑走偏锋的味道,重论文轻临床,搞得两边都不怎么样。国内一些专业人士也心里很清楚,他们多数人在与国外交流时或到国外行医时,名字后面的学位会写上MD,PhD的,而其MD不少是本科医学士学位。不管是5,6年制本科还是7、8年制硕博医科,这里行医只认你的临床医学学位。你的老师、同事、还有病人照样尊称你为Doctor, 而没听谁叫你Medical Bachelor。 关键是你自己能不能拿的起来!当然、做科研另当别论,有正规PhD训练对成功很有帮助……,但就像雅兄说的那样很多只有MD没有PhD的人也能成为科学大家的包括外国培养的MD。有道是"师傅领进门,修行在个人”。同时也有天时地利人和一样不能少,你能否把握住机会…
笑薇. 回复 悄悄话 在一个有关学制的会议上,一组 scholar 做了一个调查研究。其中的结果之一是国外培养的医生在board 开始中基础知识部分比临床案例分析(或许翻译用词不准确)要好。而美国本土培养的相反。总体比较,美国医学院培养的学生成绩远远超过外国培养的(包括美国人和外国人)。大概25% 到 30% 的医生是国外训练的。每年古巴为美国免费培养100 名医生。另外的一个研究是比较美国本科学位之后去医学院和英式高中毕业后直接进行医学训练的医生的board 成绩,很有可能出现高中毕业直接进入医学院的学习。还有一个报告中讲,为了降低社会成本,招收国外培养医生会继续扩大。
雅美之途 回复 悄悄话 回复 'Rosaline' 的评论 : 你描述了我们同学在同济的行医环境,同济协和的大厅像火车站候车厅。
雅美之途 回复 悄悄话 回复 '湖畔小草' 的评论 : 谢谢分享,赞同。我理解笑薇关于美国医学教育的4+4+3中的3指住院医训练。
湖畔小草 回复 悄悄话 中国高中毕业生可以直接考医学院,医学本科基本都是五年制,少数六年制,毕业后给医学学士学位。中国临床医学专业毕业生同其他国家的临床医学本科毕业生一样可以考美国的职业医生资格考试(USMLE), 考试通过者取得美国医学院毕业生也既医学愽士的同等学历并可申请美国住院医师规范化培训。完成培训并通过相关专业委员会资质考试认证者,就可从事本专业的独立行医开业。这与有否MD学位本身无关,关键是你有没临床医学学位,考过Board及申请进到住院医培训项目。美国4+4后直接授医学博士学位,国内的协和及少数几个大学的8年制医学专业也是这样的。较为尴尬的是一坚7年制医学专业,给个不上不下的医学硕士学位。不明不白笑薇的4+4+3 = 11 years是什么意思?
露得 回复 悄悄话 两位专家的对话很值得一读!
Rosaline 回复 悄悄话 雅美先生是资深医学科学家,同时博文涉及范围广泛,内容深刻。是真的文理双全,江城人杰。
我真的认为目前国内医学学位的混乱,医学院职称评审标准带来许多问题。还有医患关系,刚毕业的年轻医生工资待遇过低等问题……。我几年前去武汉,走进武汉的同济儿科医生办公室,医护办公室,居然震惊看到办公室是铁拦栅门。我问为什么用这种门?得到的答复是,为了人身安全!…
Rosaline 回复 悄悄话 谢谢雅美先生的新的博文,记叙着雅美先生与我的讨论。医学科学家和“医学家”不完全是一个概念。医学家更倾于医学临床医师,而医学科学家是Biomedicine 领域的学者。
中国的医学院五年制的本科学位,在美国的外国学位评估权威机构(我忘了名字),是给予MD 的。这也是为什么中国的医学院五年制毕业生,可以在美国直接考board …。
笑薇. 回复 悄悄话 中国医学院毕业相当于MB吧? medical bachelor(4 or 5 years), 英国体制,并不等于美国的MD。(4+4+3= 11 Years ).
portfolio 回复 悄悄话 ”医生科学家“,似乎很拗口,可以把Physician Scientist翻译成“医学家“,即有别于普通的”医生“或”医师“,又可以与其他学科的各式各样的”家“相对应,如数学家,化学家,甚至文学家,史学家等等。
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