一个普通的周四清晨。这是我所在的医学院附属医院进行例行大查房的日子，在这一天，医生们会交流医学进展，也会学习和检讨工作中的教育与过失。
讲台上，我看到两位病人并排坐在椅子上，依次讲述着他们各自的看病经历。
第一位病人得的是一种罕见的免疫性皮肤病——天疱疮。他接到诊断通 知的那一天，回家后的第一件事就是上网搜寻相关的医学知识：这是一种什么样的疾病？得了这种病会死吗？这种病还能治好吗？用什么方法治？谁是这方面最好的 专家？……怀着忐忑不安的心情，他开始了一段曲折漫长的治疗历程，他第一次体会到作为病人的那种焦虑、绝望、无助和沮丧。
第二个病人是位早期结肠癌患者。“癌症”这个恐怖的字眼，对于正处 于事业巅峰的他，无异于一个晴空霹雳，他花了很长时间才从癌症的阴影中走出来。在治疗初期，各种检查、手术、化疗，对他来说就好像在看一场电影，一场他稀 里糊涂就被推到聚光灯下客串主角的电影。他感觉到，自己从一位备受尊重的成功人士，一夜间变成了一个废人。最让他没法忍受的是，连吃喝拉撒这样的基本需 求，都要依靠家人或医务人员的帮助。
这是一次不同寻常的大查房。这两位病人都是来自XX医学院某附属医院的高年资医生，他们正在通过自己的亲身经历，从病人的视角来讲述他们对医患关系的崭新认识。
变革时代的医患关系
这两位特殊病人的诊疗历程虽然不尽相同，但他们的描述有着惊人的相 似之处：患病前，他们都认为自己是非常理解和同情病人的医生，但直到自己真正坐在病人检查床上的一刹那，他们才第一次意识到，原来病人的那种无助、沮丧和 亟需抚慰的心情，远远超出了他们以前的想象。即使像他们这样有着丰厚医学知识，对医疗系统非常了解的医学专家，在未知的疾病面前，也同样觉得异常恐惧、困 惑和弱小。另外，他们有时需要在诊所里花费医生半个小时，甚至一个小时的时间，才能完全理解诊疗方案，消除自己和家人所有的疑惑，建立与主诊医生间的信任 关系。而这对于本身就是每天需要看一二十个病人的医生来说，是一件不可思议的事情。
英语里有一句俗语：Doctors make the worst patients（医生往往是最难缠的病人）。因为医生生病时，往往下意识地同时扮演医生和病人两个角色：一方面，他们基于对医学知识和医疗系统的了解， 习惯于医疗过程中的决策者地位，希望对自己的诊疗有完全的掌控；另一方面，现有的医患模式使他们处于被动接受诊治的状态。这种矛盾使他们无所适从，导致他 们自觉或不自觉地追问更多的问题，质疑主诊医生的方案，甚至有可能干扰正常的诊疗程序。
这一次非同寻常的患病经历，使两位医生有机会同时从医生和患者 这两个不同的角度，亲身感受到在当前的医疗体系下，医患关系所面临的挑战和机遇。随着互联网的普及和医疗讯息的传播，医生与患者的角色开始不断出现微妙的 改变，病人不再唯医生是从，这部分“困难病人”的不断增多，促使医生需要思考如何改进沟通技巧的问题。
在过去的几十年里，美国的医患关系经历了两次重大变革：一次将患者纳入医疗决策圈，一次将医疗保健机构（医保公司）纳入医疗决策圈，每一次变革都给医患关系带来了新的潜在的挑战。
美国医生历来是一个非常受人尊敬的职业，再加上医生对医疗知识的绝对权威，造成在很长一段时期内，医生在医患关系中处于一种“家长式”的主导地位，在诊疗中的各个环节中替病患做出决定，而病患处于被动接受治疗的地位，对医生的判断绝对服从。
到了二十世纪五六十年代，医患关系逐渐由过去的家长权威模式，转变 为今天的“医生指导，病患自主”的合作伙伴模式。在这种模式下，医生的诊疗行为不再仅仅是简单的救治行为，而同时被赋予了很多交流沟通的责任。在这种模式 下，病患往往希望医务人员能够花更多的时间，向他们解释病情。
二十世纪八九十年代，医患关系的格局出现了新的变化。为了有效控制 医疗费用，提高医疗质量，医疗保健机构逐渐渗入美国医疗系统，成为医疗过程中除了医生、患者以外的第三方决策者。这种新型的医疗结构对医患关系提出了新的 挑战：病人诊疗时间的压缩，有时医保政策限制病人参与某些诊疗方案，医生大量时间用于与临床诊疗并不直接相关的文件报表处理等等，都进一步导致医患关系失 衡，加剧医患关系的恶化。
困难病人的再定义
只要有医患关系的存在，不论是哪个国家，哪种医疗体系，都必然存在着不同形式的医患矛盾。
在美国，打骂医务人员一般是会被追究法律责任的，所以这种情况相对 少见。但是，美国同样也存在“困难”病人。传统意义上的“困难病人”通常是以医务人员的视角来定义的，指的是由于缺乏对自身疾病的准确定位，而导致诊疗过 程中医患关系脱节的病人。他们会表现为对医生不信任，不尊重医生意见，对诊疗提出无理要求，甚至通过耍手腕来欺骗或要挟医务人员。
然而，越来越多的医务工作者发现，还有一类人经常被错误地贴上“困 难病人”的标签：他们往往受教育层次较高，相对更年轻，更倾向于向医生表达自己的观点。他们实际上更加关注自己或家人的健康，更愿意与医生交流，获取与医 疗有关的信息。但是这种行为却与传统医患关系模式中“病患服从医生建议”的理念相违背，而被医务人员视为挑战医生权威的刺头病人或家属。
今年8月29日刊的美国权威医学杂志《新英格兰医学杂志》中“视角”专栏刊登了一篇文章，题为《模范病人与困难病人——对这两个概念的反思》(“Good” Patients and “Difficult” Patients — Rethinking Our Definitions)。此文讲述了一段身为医生的作者的亲身经历：作者75岁高龄的父亲于心脏手术4周后在家里突发低血压而晕厥，她与母亲陪伴着老父 亲来到急诊室就医。经过初步检查，诊断为脱水性低血压，予以补液治疗。当晚，病人的血压数次回落，她不得不屡次去找值班护士和医生，直到她从他们的眼光里 读出“困难家属”的意思。她顿时意识到，自己从前也曾经无数次这样礼貌地打发走焦虑的家属，告诉他们“没事的”，“还有其他病情更重的病人”，“会立刻处 理”云云。为了避免进一步激化矛盾，她默默回到病房，亲自为老父亲做了肛门指检，发现了他低血压的真正元凶——胃肠道出血。
这类新型“困难病人”的产生实际上是医疗体系发展，医患关系变革的 结果。由于医疗信息的不对等和传统的家长式医患模式，病人往往被迫绝对相信和服从医生的决定。但是现代医学理念逐渐将诊疗的决策权由医生全权决断过渡到由 病人与医生协商决定，延续旧有的说教式交流方式，或一味回避医患间的互动交流，只会增加医患间的隔阂，这不仅会加剧医患间的不信任，激化医患矛盾，而且最 终会导致医疗质量的下降。这就需要医生付出更多的时间和精力，通过更加有效的交流和沟通，赢得病患及家属的信任。
医患关系是每一个医生，每一个患者都会遇到的问题。然而不论是美国还是中国，医学教育中虽然会触及到一些有关医患关系的伦理知识，却缺乏系统性的教育和指导。
另外，互联网的普及，以及各种片面或错误医疗信息的泛滥，也给医患关系带来更大的挑战。在这种信息过剩的环境中，病人更希望从医生那里听到更详细的解释，也更容易对医生的权威建议提出质疑，而显得更加挑剔甚至“不可理喻”。
现代医疗管理体制中的种种弊端，导致患者就诊时间减少，医疗费用上扬，医生更加容易产生倦怠情绪，这也进一步制约了医患关系的良性发展。
医患关系的核心实际上是如何建立彼此之间的信任。很多人认为病人的信任来源于医生精湛的医术，但是实际上大多数患者除了一些外在的硬件，如毕业学校、行医时间、所在医院等，很难直接对医生的医术做出准确的判断。他们的信任往往建立在医患之间的有效沟通和交流上。
在今后的诊疗过程中，也许医生会遇见越来越多的“困难”病人，“困 难”病人或家属也并不会因为医患间的有效沟通而彻底消失，但是也许医务人员可以尝试对那些积极寻求医疗解释的“困难病人”不再冷眼相待，也许医务人员可以 尝试审时度势地调整自己对待病人/家属的策略，也许医务人员可以通过自己多一句解释多一份问候来化解积怨已久的医患关系，也许医生不需要等到自己坐在对面 的诊疗床上才能体会到这一点。
