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乙肝患者选择药要算“长期账”

(2010-05-21 03:01:50) 下一个

 专家表示,治疗慢性乙肝的基本方针包括一个中心,四个基本点。一个中心是指以长期抗病毒治疗为中心,四个基本点是指坚持三少原则(肝硬化、肝癌少,副作用少,费用少)选药和坚持优化治疗。

  下面,从这五个方面逐一解答患者的疑虑。

  担忧1:治疗时间

  患者疑虑:现在报纸、网络和医生都在说乙肝要长期治疗,但这个长期到底是多长时间?是不是一旦开始使用口服抗病毒药物就得跟高血压糖尿病等慢性病一样终生服药

  专家释疑:

  一个中心:长期抗病毒,切忌速胜论,坚持持久战

  大部分乙肝患者都希望能速战速决,短期内能治愈停药。但现实是目前所有的乙肝药物都只能抑制乙肝病毒复制,却不能彻底清除乙肝病毒。临床研究发现,无论干扰素或核苷类似物短期(小于或等于1年)治疗,停药后患者HBV DNA平均值水平都出现大幅度反弹,特别是HBeAg阴性的患者90%在短期治疗后都会复发。

  这说明速战速决的乙肝速胜论是不可取的,短期治疗难以实现对病毒复制的持续抑制。全面客观地评估敌我情况后可知:慢性乙肝的治疗是场持久战,不能求胜心切,否则欲速则不达。只有坚持长期抗病毒治疗,才是争取最后胜利的唯一途径。

  中国乙肝防治指南对核苷类似物疗程的建议是:大三阳患者至少治疗24个月,小三阳患者还没有明确的停药指标,但至少需要30个月甚至更久。

担忧2:疾病恶化

  患者疑虑:如果得了慢性乙肝,患肝硬化、肝癌的几率是不是陡然上升了?如何才能避免肝炎向肝硬化、肝癌的方向恶化?

  专家释疑:

  基本点一:减少肝硬化和肝癌

  目前,全球乙肝感染人数已接近4亿,每年约有50万人死于由慢性乙肝病毒感染所引起的肝硬化或肝细胞癌。追本溯源,乙肝病毒的持续复制是慢性乙肝的根源。因此,乙肝治疗要治本,抗病毒治疗是关键。只要有适应症,且条件允许,就应该进行规范的抗病毒治疗。

  日前,一项对651个乙肝患者进行了10年跟踪随访的全球多中心的权威临床研究公布结果。结果显示,患者应用一种于1999年作为全球首个核苷类似物上市的抗病毒药物治疗, 10年后随访结果发现,所有患者的HBV DNA均小于300拷贝/毫升,83%的患者发生e抗原消失,39%的患者e抗体出现,患者的白蛋白、血小板以及ALT(谷丙转氨酶)均有明显改善。专家认为,这项研究证明了,有效的抗病毒治疗不仅抑制了病毒的复制,延缓了疾病的进展,同时能减少肝硬化、肝癌的发生。

  担忧3

  患者疑虑:今年媒体报道了很多药物的副作用问题,其中也包括了乙肝核苷类似物不良反应的案例。请问,现在的口服抗病毒药物安全吗?

  专家释疑:

  基本点二:少一分副作用,多一分安心

  乙肝要治,药要吃,但副作用得少。中国自古有云“是药三分毒”,乙肝治疗的时间较长,因此更应关注药物的安全性。

  总体来讲,目前中国上市的四种口服乙肝抗病毒药物都很安全,它们都经过了5年以上的临床验证。但在上市后,由于病人个体差异,有些人身上会出现一些比较严重的不良反应。在替比夫定使用过程中,曾有部分患者发生“CK”(肌酸激酶)水平升高。如果患者不知道自己的CK升高,又参加了重体力劳动,甚至一些过量的运动,有可能导致严重的不良反应,甚至肾衰竭等。恩替卡韦曾在动物实验中出现致癌问题,所以美国FDA就要求把这个事件写在说明书上,但目前在临床实验中尚未发现有病人出现肺部肿瘤的情况。

  不过,在这众多抗病毒药物中,也有一些上市时间长,安全性好获得公认的药物。其中有的在美国已经获批上市儿童剂型。

 担忧4:治疗费用

  患者疑虑:国外一些乙肝防治指南都会推荐一些昂贵的新药作为一线治疗药物,这适不适合我们中国普通老百姓?如果要长期治疗的话,那一年得花多少钱?

  专家释疑:

  基本点三:从实际情况出发,经济负担少,长期治疗“前景好”

  乙肝治疗费用是个不容忽视的现实问题。医生在制订治疗方案时,除了安全性及疗效外,还要将病人的经济承受能力纳入考虑范畴。很多乙肝病人由于盲目选择高价新药,继而不堪经济重负,擅自停药或换药,最终导致病情加重。

  “我曾经治疗过的一位乙肝患者,他原本是私企老板,经济状况很好,所以一开始的时候就选择用最贵的抗病毒药。”然而治疗了一年后,这位病人突然不再来复诊了。“两年后,当我再次见到他的时候,他已经得了严重的肝硬化。”原来,这位老板因为生意失败,无法再承受昂贵的乙肝药物,索性擅自停药了。

  “因此,患者在选择药物时应该保持冷静的头脑,并不是最贵的药就最好,选药前先掂量掂量自己兜里的钱后再和医生沟通。”这样有利于医生为病人选择更合适的方案,才能真正从长期抗病毒治疗中受益。

  就目前中国的国情而言,药物的价格仍然是制约乙肝患者坚持长期治疗的因素。

  四种口服核苷类似物一年的治疗成本分别为:拉米夫定5684元、阿德福韦7769元、恩替卡韦14235元、替比夫定8812元。虽然这四种药物已经进入国家医保目录,但每月最多可报销范围大致在300~400元人民币左右。所以,患者选药时应该精打细算,选择自己能坚持至少23年的治疗的药物。

  担忧5:耐药性

  患者疑虑:只要提到口服抗病毒治疗,乙肝病友立刻就会想到“耐药”这个词儿。这也是个困扰很多病友的问题。请问,目前耐药问题能解决吗?

  专家释疑:

  基本点四:24周加药,主动出击管理耐药

  耐药可防可治,并不可怕,医生现在已经有很多方法和经验能够很好地管理耐药问题。乙肝患者无需“捡了芝麻掉了西瓜”,因为过分担心耐药而耽误了抗病毒治疗。

  所有的核苷类似物都有发生耐药性的可能,发生耐药后需要加用无交叉耐药的药物。目前,有关乙肝联合治疗的证据正在日渐增加,在解决耐药问题的同时,也带来了更好的治疗效果。

  此外,专家强调,其实乙肝耐药也有个过程。在发生临床耐药之前,有多种端倪和指标显现。如果乙肝患者能坚持随访,医生就有机会尽早发现端倪,尽早干预,就能有效地预防和管理耐药。

   根据目前的临床经验,24周(约半年)是治疗的关键时间点。这就像体育比赛在第一局结束后,教练员要根据双方的表现调整比赛方案一样,此时如果乙肝病毒水平低于1×103拷贝/毫升,预示远期疗效较好,保持单药治疗即可。

  相反,如果在这个时候发现乙肝病毒水平未低于1×103拷贝/毫升,就需要及早干预,及时加药,在耐药发生前防患于未然。

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