左归丸、右归丸、金匮肾气丸

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当前，随着生活质量的提高，人们越来越在乎身体健康的长治久安，中医、中药以价格实惠、疗效卓著、无毒副作用的优势而日益繁荣。在众多的中成药中，“左归丸”、“右归丸”因为左右对称的名字让我们耳熟能详，但是，在身体生病而选择中成药时，你知道怎么选择左归丸、右归丸吗？这篇小文，从对名字的好奇心开始，让我们逐步揭开左归丸、右归丸的神秘面纱。

1、左归丸、右归丸在《景岳全书》中的原文

　　左归丸、右归丸，皆出自《景岳全书》卷五十一“新方八阵·补阵”，原文如下（不感兴趣的朋友可以直接跳过）：

左归丸（四）
　　治真阴肾水不足，不能滋养营卫，渐至衰弱，或虚热往来，自汗，盗汗，或神不守舍，血不归原，或虚损伤阴，或遗淋不禁，或气虚昏运，或眼花耳聋，或口燥舌干，或腰酸腿软，凡精髓内亏，津液枯涸等证，俱速宜壮水之主，以培左肾之元阴，而精血自充矣，宜此方主之。
　　大怀熟八两　山药炒，四两　枸杞四两　山茱萸肉四两　川牛膝酒洗，蒸熟，三两。精滑者不用　菟丝子制，四两　鹿胶敲碎炒珠，四两　龟胶切碎炒珠，四两，无火者不必用
　　上先将熟地蒸烂，杵膏，加炼蜜丸，桐子大。每食前用滚汤或淡盐汤送下百余丸。
　　如真阴失守，虚火炎上者，宜用纯阴至静之剂，于本方去枸杞、鹿胶，加女贞子三两，麦冬三两。如火烁肺金，干枯多嗽者，加百合三两。如夜热骨蒸，加地骨皮三两。如小水不利不清，加茯苓三两。如大便燥结，去菟丝，加肉苁蓉三两。如气虚者，加人参三四两。如血虚微滞，加当归四两。如腰膝酸痛，加杜仲三两，盐水炒用。如脏平无火而肾气不充者，加破故纸三两，去心莲肉、胡桃肉各四两，龟胶不必用。上凡五液皆主于肾，故凡属阴分之药，无不皆能走肾，有谓必须导引者，皆见之不明耳。
右归丸（五）
　　治元阳不足，或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰，不能生土，而为脾胃虚寒，饮食少进，或呕恶膨胀，或翻胃噎膈，或怯寒畏冷，或脐腹多痛，或大便不实，泻痢频作，或小水自遗，虚淋寒疝，或寒侵谿谷而肢节痹痛，或寒在下焦而水邪浮肿。总之，真阳不足者，必神疲气怯，或心跳不宁，或四体不收，或眼见邪祟，或阳衰无子等证，俱速宜益火之源，以培右肾之元阳，而神气自强矣，此方主之。
　　大怀熟八两 山药炒，四两　山茱萸微炒，三两　枸杞微炒，四两　鹿角胶炒珠，四两　菟丝子制，四两　杜仲姜汤炒，四两　当归三两，便溏勿用　肉桂二两，渐可加至四两　制附子自二两渐可加至五六两
　　上丸法如前，或丸如弹子大。每嚼服二三丸。以滚白汤送下，其效尤速。
　　如阳衰气虚，必加人参以为之主，或二三两，或五六两，随人虚实，以为增减。盖人参之功，随阳药则入阳分，随阴药则入阴分，欲补命门之阳，非加人参不能捷效。如阳虚精滑，或带浊便溏，加补骨脂酒炒两。如飧泄肾泄不止，加北五味子三两，肉豆蔻三两，面炒去油用。如饮食减少，或不易化，或呕恶吞酸，皆脾胃虚寒之证，加干姜三四两，炒黄用。如腹痛不止，加吴茱萸二两，汤泡半日，炒用。如腰膝酸痛，加胡桃肉连皮四两。如阴虚阳痿，加巴戟肉四两，肉苁蓉三两，或加黄狗外肾一二付，以酒煮烂捣入之。

2、名字中“左、右”的由来

　　我们看到，在《景岳全书》的原文中，只是直接使用名称“左归丸”、“右归丸”，而没有讲为什么要这样命名。那么，我为大家解析一下为什么要这样命名。

　　中医中，凡是涉及“左、右”的，要么是关于气机升、降的问题，典型的如“肝脾左升、肺胃右降”；要么是脉法的问题，如“左心小肠肝胆肾，右肺大肠脾胃命”。而左归丸、右归丸，则属于脉法的问题。寸口脉法（就是在手腕把脉的这种）中认为，左手尺脉来判断肾阴的状况，用右手尺脉判断肾阳的状况，所以左右就是这么出来的。

　　在《景岳全书》“左归丸”篇（上文已经节录）中：“……壮水之主，以培左肾之元阴”，在“右归丸”篇中“……益火之原，以培右肾之元阳”。这里要注意，左肾和右肾并不是西医解剖所指人体的左、右侧两颗肾，而是中医讲的“气化”的“肾”。景岳在这里所言的肾，是和脉法的左右相一致的。景岳在《质疑录》言“故《脉经》以肾脉配两尺，但当曰左尺主真阴，右尺主真阳，而命门则为阳气之根，随三焦相火，以同见于右尺则可，若谓左肾则主于肾，而右肾偏为命门，此千古讹传之弊，而不得不亟正之者也。”。可见，在寸口脉法中，左右尺脉用来判断肾的情况，而左手尺脉用来判断肾阴，右手尺脉用来判断肾阳。肾中的“元阴”，即人体最根本的阴、物质基础；肾中“元阳”，则是人体最根本的阳、生命活力。所以，左归丸、右归丸的左右来由，完全以中医脉法所候的左尺肾阴、右尺肾阳为依据。

3、左归丸和右归丸的药味组成和区别

　　在张景岳原著中，左归丸、右归丸的每个药味有详细的炮制方法和用量说明（前面已经摘录过了），为了便于对比，我们将左归丸、右归丸的药量转化为数字并去掉药味的炮制方法进行对比：

左归丸：
大怀熟8两、山药4两、枸杞4两、山茱萸4两、鹿角胶4两、菟丝子4两、川牛膝3两、龟胶4两
右归丸：
大怀熟8两、山药4两、枸杞4两、山茱萸3两、鹿角胶4两、菟丝子4两、杜仲4两、当归3两、肉桂2↗4两、制附子2↗6两
注：川牛膝精滑者不用，龟胶无火者不必用，当归便溏者勿用。

　　我们看到，左归丸和右归丸有6味药是相同的，分别是熟地、山药、枸杞、山茱萸（药量有差异）、鹿角胶和菟丝子，左归丸是在这6味药的基础上加了牛膝和龟胶；而右归丸在这6味药的基础上加了杜仲、当归、肉桂和附子。

　　除此之外，景岳还特别强调，右归丸中的肉桂和附子是可以逐渐增量的，比如肉桂可以从二两增至四两，制附子可以从二两增至六两。肉桂、附子都是热性药味，可见，对于右归丸，应该根据实际情况调整其温补肾阳之力。

4、六种基础药味分析

　　 左归丸和右归丸有6味药是相同的，分别是熟地、山药、枸杞、山茱萸、鹿角胶和菟丝子，我们逐个进行分析。

熟地黄

　　熟地是左归丸、右归丸中用量最大的药味，益精补血。《本草新编》言“熟地，味甘，性温，沉也，阴中之阳，无毒。入肝肾二经。生血益精，长骨中脑中之髓。”。所谓“阴中之阳”，就像那些刚毅、高义的女人，虽然身为女性，然而意志顽强，多能兴家旺夫。熟地为炮制之前为生地，《长沙药解》言其“凉血滋肝”，偏于气血之血；而熟地以补肾、滋阴为主，偏于五脏之肾。熟地虽然性温，但是终究以补阴（益精补血）为主，所以，熟地补阴不至于助火，而性温又不足以单靠熟地来温阳。这就是右归丸中必须有肉桂、附子的原因。

山药

　　山药又名薯蓣，性平味甘，既可以做蔬菜，又可以做药物。黄元御《长沙药解》言“薯蓣之性，善入肺胃而敛精神，……，实虚劳百病之良药也”；张锡纯《医学衷中参西录》言“味甘归脾，液浓益肾。能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘，强志育神，性平可以常服多服。”，实为肺、脾、肾三脏并补。山药敛肺保精，从肺而治肝。虚劳病是因为精神外驰、坎阳走泄，木火妄行疏泄、金水难以封存。山药敛肺保精而滋木，使得木不助（邪）火、不妄克脾胃，则虚劳的根源得以解除，这也是“薯蓣丸”的要义所在。在实际生活中，常吃山药有显著的保健作用。比如小孩偏食、发育不良、虚热、遗尿等等，多吃山药，往往胜于服药。

枸杞子

　　枸杞子，《神农本草经》言其久服坚筋骨耐寒暑，后世认为补内伤大劳、嘘吸、强阴、利大小肠。《玉楸药解》言枸杞子“滋润肝肾”。经过后世医家的反复尝试，认为枸杞强阴、助阳的作用不足为信，但是滋肾清肝的功用卓著。在左归丸、右归丸中，枸杞的作用是滋润肝肾。在左归丸中，如果再加入人参，就“兼容”了名方“龟鹿二仙胶”。

山萸肉

　　山茱萸成熟时是红色颗粒，中药用其核外的果肉，所以叫山萸肉。山萸肉，味酸性温，《医学衷中参西录》言“山茱萸得木气最浓，酸收之中，大具开通之力，以木性喜条达故也。《神农本草经》谓主寒湿痹，诸家本草，多谓其能通利九窍，其性不但补肝，而兼能利通气血可知，若但视为收涩之品，则浅之乎视山茱萸矣。”，张锡纯认为山萸肉敛正气而不敛邪气，是山茱萸在酸敛药物中的一大特点。在左归丸、右归丸中，山茱萸以收敛正气、补肝、通利气血为主，也具有温阳强阴（促进性功能）的作用。

菟丝子

　　菟丝子是一种寄生植物，它的茎折断以后扔在其它植物上，大多不久之后就能缠住这些植物而生长，可见生命力非常顽强。菟丝子性温，补肾精而主升。其脂膏上升于阳明而入于面，能除面?；补中寓升，能治疗男性尿中精液余沥；能化肾中之阴以升其液，能治消渴。在近代，菟丝子被研究有提高精子量和成活率的作用，在男性不育症中很有价值。在左归丸、右归丸中，除补肾温阳之外，还有寓于生生不息之意。

鹿角胶

　　鹿角胶补益力很强。在《理瀹骈文》中，把一切动物类药叫“血肉有情”，就是说，同类功用的药物中，动物类药总能够比植物类药更进一层地补益人体。张锡纯在《医学衷中参西录》“论肾弱不能作强治法”一篇中论及鹿角，“彼方书所载助肾之药，若海马、獭肾、蛤蚧之类，虽能助男子一时之作强，实皆为伤肾之品，原不可以轻试也。惟鹿茸方书皆以为补肾之要品，然止能补肾中之阳，久服之亦能生弊。惟用鹿角所熬之胶，《神农本草经》谓之白胶，其性阴阳俱补，大有益于肾脏。是以白胶在《神农本草经》列为上品，而鹿茸止列于中品也。曾治一人，年近五旬，左腿因受寒作疼，教以日用鹿角胶三钱含化服之。阅两月复觌面，其人言服鹿角胶半月，腿已不疼。然自服此药后，添有兴阳之病，因此辍服。愚曰∶“此非病也，乃肾脏因服此而壮实也。”观此，则鹿角胶之为用可知矣。若其人相火衰甚，下焦常觉凉者，可与生硫黄并服。鹿角胶仍含化服之。又每将饭之先，服生硫黄末三分，品验渐渐加多，以服后移时微觉温暖为度。”。

　　李时珍说：“龟鹿皆灵而有寿。龟能通任脉，故取其甲，以补心补肾补血，皆以养阴也；鹿能通督脉，故取其角，以补命补精补气，皆以养阳也。”。在电视剧《雍正王朝》中，康熙皇帝食鹿血而夜御数女，足见其补肾之强，见效之快。鹿角割取之后可以再生，足见其蕴藏生生不息之性。鹿角胶强督脉，益冲脉，服用之后精足血满，虽不如鹿血立竿见影，却药力持久。

*总结*

　　这6种基本药味，枸杞微寒，山药性平，其它皆性温。熟地以滋阴补肾为核心，山药敛肺保精，枸杞子清润养肝、山茱萸酸温养肝，菟丝子补肾以助生发之力，鹿角胶血肉有情，助肾“作强”、“伎巧”增加肾的活力（可强房事）。整个配伍，以补肾为中心，兼顾养肝，稍微偏热。

　　这里需要注意，这6种药味的作用侧重于补精，即“归”字的要义所在。而金匮肾气丸的侧重于循环气机，即肾气丸“气”字的要义。左归丸、右归丸的“归”字，古代表示出嫁以后的女儿回娘家，这里比喻把流失的东西补回来。打个比方，就好像两个人，左归丸、右归丸就是身体瘦弱而干活无力，金匮肾气丸就是身体强壮但是懒惰不干活。所以，左归丸、右归丸以补为主，金匮肾气丸以流通为主。

5、左归丸方义

　　我们看到，左归丸是在以上6味药的基础上，加了牛膝和龟胶。牛膝味苦酸气平，入肝肾两经，补肝肾、强筋骨、逐瘀通经，引血下行，将人体气血沉降到下部，常用于肝肾不足的腰膝酸痛。龟胶是乌龟的甲壳熬煮成的胶块，“能治中外不相应之疾，能治水火相噬之病，能理开阖之争。能引阳气下归，复通阴气上行。咸寒泻火，看似滋阴养血，实则收摄嚣浮而灵明自浚”（以上节选自《本草思辨录》）。《本草纲目》“龟首常藏向腹，能通任脉。故取其甲以补心、补肾、补血，皆以养阴也”，只此一味，为左归丸补肾阴的要义所在。牛膝和龟胶配伍，就是把人体的气血调整于下部，以龟胶水中之物以化之。左归丸也可以看做六味地黄丸去三泻之品（茯苓、泽泻、丹皮），加菟丝子、枸杞子、牛膝、鹿角胶、龟板胶组成。

　　顺便讲一下，鹿角、龟板、人参、枸杞子加工的“龟鹿二仙胶”，填补精血、益气壮阳，治男、妇真元虚损，久不孕育；精极，梦泄遗精，瘦削少气，目视不明。在霍鼎元《中医处方心决》中言“人有三奇精气神，求之任督守吾真”，又言“精、气、神，生生之本也，精伤无以生气，气伤无以生神，精不足者，补之以味，此丸主之”。“补之以味”，可以理解为补充营养物质。

　　左归丸用来滋补肾的元阴。元阴（肾藏之精）是构成人体和维持生命活动的最基本物质。如果元阴亏，全身的营养物质都会出现不足。骨髓不养就会出现腰膝无力；髓海不足就会眩鸣健忘；精血亏则毛发脱落，枯槁不荣，肌痿足废，小儿五迟、五软，妇人经闭不孕，男子遗精滑泄等诸病皆生。

　　左归丸填精补肝，壮骨生髓，聪耳明目，黑发乌须，用于一切肝肾阴亏、虚损百病，为一纯甘壮水之剂。与六味地黄丸相比，六味地黄丸是“壮水以制火”，补水的同时会克制火势燔烧；而左归则是“育阴而涵阳”，补阴的同时不会对阳造成伤害。

　　真阴为人体阴液之根本。在实际临证中非常不容易调补。左归丸适用于元阴不足而火旺不明显之证（元阴不足而火旺明显用六味地黄丸），纯粹为补虚所用，所以需要久服常服。但是，如果出现滞脾碍胃，常伍用陈皮、砂仁之类畅气机而醒牌胃，防进补而妨碍脾胃运化的弊端。

6、右归丸方义

　　右归丸由熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归、附子、肉桂10味药组成。可以看做是金匮肾气丸去三泻之品（茯苓、泽泻 、丹皮），加枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归而成。与左归丸类似，也可以看做是在左归丸和右归丸共有的6种基础药味的基础上，加了杜仲、当归、肉桂、制附子组成。

　　杜仲性温化湿而甘能守中，不但可以治疗腰、脊、膝盖的疼痛，也可以治阴部湿痒、小便余沥。当归活血养血，温畅血脉而散寒，《伤寒论》当归四逆汤即用当归温畅血脉而散寒。肉桂温暖条畅，大补血中温气、最解肝脾之郁，用于经络堙瘀、脏腑癥结、关节闭塞、心腹疼痛等证，相当于加强了肝气生发的活力。《长沙药解》“附子暖水燥土，泻湿除寒，走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将断之阳根。治手足厥冷，开脏腑阴滞，定腰腹之疼痛，舒踝膝之挛拘，通经脉之寒瘀，消疝瘕之冷结。附子沉重下行，走太阴而暖脾土，入少阴而温肾水，肾水温则君火归根，上热自清，补益阳根之药，无以易此。”，简而言之，附子温下焦之阳而煦暖全身，在一些寒性疼痛中常用于散寒止痛。

　　右归丸主治元阳衰弱之。元阳为一身阳气的根本，元阳一亏，则卫护于肌表之阳不足而卫外功能下降，恶寒怕冷，容易受外邪之侵（易感冒、抵抗力差），温运于中州之阳亦虚而后天化源不接，消化功能变差（如下利清谷），食欲减退。元阳就是内寄于肾中之阳，元阳不足则生命的活力就会下降，腰膝酸软，阳痿遗精，二便失调，房事痿弱，气衰神少，肌体机能衰退。治疗的办法，按照张景岳的“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”因为命门火为水中之阳（涵于阴中），补阳而使元阳潜藏，才能够充卫阳、促脾阳。右归丸这个方子，可以化阴精而生肾气，亢火当潜降使之入阴中，衰火则宜温补使之入阴中，所以，在大量阴填精之品中入少量温阳药。

　　本方为温补元阳之剂，和金匮肾气丸相比较，增加了很多填精强腰的药味，补益之力大增，为一纯补之方，用于许多慢性疾病发展到肾阳虚衰、精血亏损阶段的治疗，及男子阳痿精冷，女子宫寒不孕等生殖方面的病证。

　　我们需要注意，右归丸并不是只补肾阳，而是阴阳同补的。如果肾阴阳俱虚，我们选择右归丸。

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金匮肾气丸和右归丸都具有温补肾阳的作用，二者的区别主要有：出处不同，金匮肾气丸出自金匮要略。而右归丸出自名景岳全书。金匮肾气丸平补肾气，以调整水液代谢为主，右归丸温阳补肾，以恢复藏精功能为主。药物组成不同，金匮肾气丸选择干地黄为君药，偏于平补，多用于治疗因肾脏主水功能失常而致的水液代谢方面的疾病。而右归丸选择使用熟地，又用补阳药，多用于治疗因肾主藏精功能失常而致的生殖方面的疾病。

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右归丸是治肾阳虚的。一般来说，肾阴虚的临床表现为腰酸腿软、烦躁、手心发热、爱出汗，也就是表现出“阳”的症状；肾阳虚的临床表现为腰痛而且发凉、手脚冰凉、尿频，也就是表现出“阴”的症状。服用右归丸之前，一定要先辨阴、阳，严格按照医生给的疗程用药。