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Von Prof.Dr.TCM Akupunktur-Genie Zhang u. Dr.med.Yu Lu-Spez:
正文

象体会:桂枝、柴胡、茵陈、薄荷、麦芽

(2009-10-22 12:51:33) 下一个
【桂枝】

今天咱们接着讲木气为病的一些药物,左路木气的药物。上次咱们把当归为主的一组药讲完了,当归是属于木气正常状态的一种代表药物,比较柔润、温和、生发的一个药。今天咱们接着讲,如果木气不能正常地生发了,淤滞住了,需要我们疏通生发的时候,我们用什么药来舒达木气。那么今天讲这些药物。上次我给大家讲的那个多药合一的那个图,里面当归左边的那些药物,今天来讲讲。

第一个药先讲桂枝。桂枝的图片呢,已经发上来了,这是桂枝的饮片。桂枝是个什么药呢?桂枝的原植物呢,就是咱们讲的肉桂,他们是一样的,桂枝就是肉桂的嫩枝。这里顺便把几个名次给大家讲一下,因为我们平时临床上用的这个桂枝、肉桂,这两个药比较常用;另外我们在古籍当中,也会看到好多关于桂枝和肉桂的名词,顺便跟大家解释一下。在《神农百草经》里,谈到"桂"有两种,一个叫牡桂,还有一个叫菌桂。这两种桂呢,牡桂就是我们讲的桂枝。牡和牝是相对的,牡为阳、牝为阴。邹澍的《本经疏证》里面讲,门轴称为门牡。而肉桂呢,就是桂枝的老皮,《神农本草经》里叫菌桂。我们如果买到比较大的菌桂,就是肉桂,它就是一张卷曲的很大的树皮,就跟门轴下面那个窝儿差不多的,所以叫牝,是阴的意思。一个转动,为阳,一个承受,跟门座儿一样,称为"牝"。因为肉桂的皮卷曲,跟这个门座儿相似,为牝;相反呢,就把细细的桂枝比作门轴,为牡桂。菌桂的菌,就是根的意思,肉桂树的树根这部分,这一部分树干上的皮剥下来,就是《本经》里面讲的菌桂。如果把菌桂外面的粗皮去了,只剩下里面的芯,就是桂芯,其实是桂枝皮的芯,不是桂枝的芯。市场上有种叫油桂,就是一种比较好的桂芯,颜色是紫红色的,透着一股油气,新鲜之味非常的冲。好的油桂饮片都切成一小块一小块的,所以大家可能不知道油桂原来是什么样子的了。这是《神农本草经》所讲的桂枝,两个不同的名字,牡桂和菌桂,就是我们讲的桂枝和肉桂。因为我们讲这个药,以《神农本草经》为标准,所以把《神农本草经》里的桂枝给大家介绍一下。那么后世呢,在这个基础上,又演变出好多的名字,有叫官桂、薄桂,很多不同的名称。其中《珍珠囊》这本书,交待的比较清楚一些,下面最厚的叫肉桂,粗皮去掉的肉桂就叫桂芯,树干中间这个部分、稍微薄一点的但也比较厚的叫官桂,再往上比较细的树干上比较薄的皮叫薄桂,最上面的很细的嫩枝就是我们所说的桂枝。桂树从地下的树干直至最上部的细小树枝,不同的部分有不同的名称。这是我们阅读古籍文献时候可能会遇到的一些名称。

下面开始讲桂枝这个药。临床上用的桂枝,就是桂树比较细、比较嫩的枝条。自己去买药的时候要看一下,这个桂枝是粗还是细,有一些饮片质量不是很好,肉桂枝条很粗,不是嫩枝条了,可能比手指头还粗,这个枝条比较老了,药效就比较差。桂枝的枝条越细越嫩,它的生发之力就越旺盛。最好的桂枝有个叫法是柳桂,跟柳条那么细。

桂枝是《伤寒论》第一方桂枝汤的君药。我们在临床中,桂枝应用的概率还是很高的,它的适应面很广,很多情况下都能用到。为什么张仲景把桂枝汤作为《伤寒论》的第一方呢?古往今来的学者对桂枝汤的论述也是非常的多,认为桂枝汤不仅是治疗伤寒感冒的一个方子,外感疾病、内伤杂病都可以治疗。为什么桂枝汤的适应度这么广呢?这根桂枝的功效是密不可分的。所以我们就要想想,桂枝的药相有哪些特点,使它具有这么广泛的应用范围,使它有这么好的疗效。

那么还是从《四圣心源》的一气周流的角度来讲,人体的一气一直是环合流通,一股温和的土气,一旦流通就是一股木气,就是一股流动、通行之相。所以木气就是一股温辛之气,温润生发。我们上次讲当归的时候,当归的这个药相跟木气的正常状态是相对应的。但是当归只是到了那个正常状态,如果木气发生淤滞的话,当归本身很少刺激木气流通、通达木气、解除淤滞的功效。这时候,桂枝恰好可以做到这一点,可以缓缓疏通开木气的淤滞,恢复到正常的温润流通的状态。或者我们这样理解,桂枝可以把一气周流左路升发的部分恢复到当归的状态。因为木气一旦为病必然是淤滞,一旦淤滞就是走不动了,我们可以用当归去推导一下,去疏导一下。一气是一股阳气,它始终是温和的;而桂枝是肉桂的树枝,生发之气旺盛,跟木气是相对应的;而桂枝这股辛香之气也适合肝气本身这股气息浓郁的特点。上次咱们聊过,肝气本身是由阴出阳,特性是气味比较浓郁,还没有完全由阴化阳的状态。而桂枝这个辛温疏通的效果跟它本身这个气味也是密切相关的,它不仅仅是一个简单的疏通药物,它的辛温的气味与其他的疏通肝气的药是不一样的。疏通肝气的药很多呀,柴胡、麦芽、茵陈、薄荷等等,但是桂枝相对来说更浓郁。如果单独桂枝煎汤,是辛香之中带着一股淡淡的辣味。当归呢,非常浓郁,但没有辣味。桂枝的辣味,就是辛散之力、通行之力。当归的味道比桂枝的味道更浓郁一些,更柔润一些。桂枝浓郁的味道主要出自桂枝这薄薄的这层皮,桂枝比较细,所以它的皮也很薄,有的中药饮片晒干以后,这层皮就掉下来了。药店的桂枝饮片,放置时间比较久的话,皮会脱落的,如果买到这样的饮片,桂枝的效果会大打折扣的。没有皮的桂枝,剪成汤的话,比较清淡,没有什么很大的味道;带皮的桂枝熬出来的是深色的汤,有点黑色,味道非常冲。你看官桂、薄桂、肉桂这些,用的都是皮,到了桂枝这个地方,因为枝条太细嫩,不容易剥,就干脆连木头芯子一起带着了。但是桂枝的真正效果在皮而不在芯。我们知道植物的皮是输导水分、营养的一个部位,树剥皮之后很快就枯死了,植物学上讲,树皮里纤维束、导管很多,疏通的效果很好,所以桂枝有疏通的效果。

刚才发的桂枝图片,我们看一下。这个桂枝还可以,大部分比较细,也有个别的皮有脱落的,这个还可以。如果大部分皮都没有了,这个效果就要打折扣了。

刚才讲桂枝,一个是通行的效果,一个是非常温和的,接近人体阳气的特点。这两个特点注定了桂枝的适用范围非常广泛。这个麻黄还不一样,麻黄的辛温、发散的效果非常地峻猛,而桂枝相对麻黄就比较缓和一些。桂枝的药性算是王道之药。人体的土气比较中庸、缓和,一日三餐都是五谷,五谷均属土气,跟人体的本气接近,所以五谷的应用范围最广,除了成为大家的主食,每天都离不开。药物也是一样的道理,越是接近人体正常的一气流动状态的药,它的适用范围就会越广一些。偏性不是很大,用在什么地方都合适;用的量可小可大。所以桂枝不光是适用范围广,药量的范围也是很大的,可少可多自由使用。当然桂枝的药性比较平和,偏性比较小,接近人体正常的木气,只是比正常的木气再偏于疏通一些,更快、通行的力量更大一些,所以才有疏肝的作用。但桂枝的通行之力又不是非常大,因此对于一气淤滞得比较重的疾病就无能无力了,纠正不过来,这时候就需要用其他药物。

我们当时讲木气的时候,有一个图片“诸药合一图”,木气里面我们讲,正常在无形之气的层次上的淤滞上,我们可以用一些走气分的药,像柴胡、桂枝这样的,来通行疏散就可以把问题解决;一旦淤滞的时间长了,有形的淤滞产生了,有郁结出来了,这个时候再用桂枝可能就解决不了问题,就要用一些活血化瘀、破结的、药性更峻猛的药。所以从这个角度来讲,桂枝这个药主要是补益的药,就是人体的阳气,尤其是木气,偏虚、走不动引起的淤滞,可以用桂枝来鼓动、辅佐、疏通,达到恢复木气通畅周流的目的。这就是桂枝的作用。所以说桂枝,是疏肝的药物中,具有补益作用的一个药物。《神农本草经》讲桂枝补中益气,其他疏肝的药,没有说有补中益气的作用。《本经》里所有谈到“益气”的药,就说明这个药比较柔和,可以久服,不会是一个很峻猛、偏性很大的药,所以在临床上使用的时候,要把握住这个特点。桂枝是通过补益的效果来达到疏肝的目的、疏肝的作用。所以张仲景的桂枝汤用于中风、脉虚、汗出的情况;苓桂术甘汤用的是阳虚腑气停滞的情况。

张仲景用桂枝,可以说是出神入化。咱们比较熟悉的方子,小建中汤、桂枝加桂汤,大部分都是虚症。尤其是桂枝加桂汤,从一次服用量来讲,在《伤寒论》里面一次服用桂枝的量最多的,就是桂枝加桂汤,用了桂枝5两。桂枝加桂汤主治奔豚,奔豚从中医角度来讲就是肾虚,肾中之气不能安固于下,这股气冲动而上,是一种虚动。那么虚动,如果从相的角度来讲,桂枝是往外发的,本身就是因为虚而放出来、跑出来了,你再往外散,不是加剧病情了吗?还重用桂枝,用了5两,为什么还能把这个病很好地治好?原因就在于这个桂枝的补益作用。为什么张仲景不用桂枝加麻黄,而是桂枝加桂呢?就是桂枝的辛温通散之力与人体的正常阳气比较接近。这个药进来之后,能够增强人体阳气的通行状态、力量。它是过来帮你一把。麻黄呢?麻黄好比是你跑不动了,带着你往前跑,是百米冲刺的一个高手,不管你有劲没劲、能不能跑动,带着你就跑。你要是身体很虚的话,也许就被拖垮了。桂枝就不是这样,来的比较柔和,它的结构跟人体的正常结构是比较接近的,相对来说显得比较体贴一些。所以桂枝就可以把人体一气周流的阳气在一个比较正常的范围之内给你一个很好的加强作用。这是我们从药相的角度去理解,《神农本草经》也没有这么讲。这样桂枝就可以用很大的量,5两桂枝把因虚而动的阳气帮了一把,这时候它心里就有底了,就好比一个人心理强大了,反而就镇静了、不慌了。如果从一气周流的角度来讲,阳气强盛了之后,通行的道路自然通畅了。奔豚之气往上冲的这种相、症状,实际上是气虚、升动无力的表现,想上也上不去,就不停地往上冲。

我们对桂枝的理解不要仅仅停留在疏肝气这一点上,要认识到它的补益的作用,这是非常关键的。这也是桂枝和其他的疏肝药的主要区别点。所以我们如果把桂枝和当归再比较一下的话,可以把当归理解为体,桂枝理解为用,体用结合么。木气之体、根本,就是当归的状态;木气的作用,就相当于桂枝的状态。

桂枝的用量,要根据临床的用量、根据病情的虚实,来决定。如果一气很虚的时候,一些老人或小孩,中焦很弱,运转不动,我们就用少量的桂枝汤,桂枝的用量很少,小孩两三克,大人五六克,就有很好的运转中焦、运转一气的效果。用的就是桂枝的温补、疏通之力。气虚得比较厉害的,像伤寒中风、气虚汗出的时候,我们可以把桂枝的用量加大,用3量--相当于现在的四五十克;如果肾气都虚了,发生奔豚了,我们可以用到五两,七八十克的样子。用量范围变化很大,从几克到几十克,甚至可以用到上百克。我在临床上用的最多的大概是九十克左右。只要是虚证,就可以根据虚的程度来选一个合适的药量,效果很好。有的朋友跟我讲,用桂枝来疏肝,用上之后,不但没有效果,反而觉也睡不着了,症状越来越差。这种情况下,病人就不是单纯的一个虚证,往往伴随着有形的结滞。因为我们讲桂枝本身破结除滞的效果不是很明显的,主要是补虚比较明显。如果木气淤滞时间长了,郁结很多的时候,虽然也有木淤,从一气周流的角度看,也是左路升不上去了,木气淤滞于中,脉象也是弦紧、弦滑、弦而有力,都是这样的脉象,如果强行用桂枝疏通,反而让一气在里面更加焦躁,因为它根本走不动啊、过不去。所以用桂枝主要是用于虚证,效果相对更好一些;或者是这个淤滞有了有形的结滞,但是还没有完全淤滞住,还可以流通。只要是可以流通的情况下,就可以用桂枝,如果本身流通性很差了,你用桂枝,有时候就可能会适得其反。

最后我们来看一下《神农本草经》对桂枝的描述。《神农本草经》讲桂枝,味辛,温。主治上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。因为桂枝主要还是通行木气,偏于走左路的一个药,所以本经上讲的这些症状,主要都是肝胆经经过的地方,都是属于气上的淤滞。这里说的“结气”我觉得跟我们临床上讲的“结气”不是一个意思,我的理解是气淤的意思。关节周围都是经啊,肝主经。所以桂枝本身还是从木气的角度来发挥作用。

有两个朋友问了两个问题,一个是:桂枝既然起主要作用的是皮,能不能去了芯,只用皮呢?这个也可以,你要去了芯只用皮肯定有效果,但是桂枝太细了,去皮太麻烦了。除非是自己干,如果是买的话,很难有去了皮的。还有一个朋友问桂枝的根有没有功效,这个我也不知道,回去我再查一查。

【柴胡】
桂枝我们就讲这么多,下面我们接着讲柴胡。

目前临床上用的柴胡有两种,就是所谓的南柴胡和北柴胡。北柴胡用的是柴胡的根,南柴胡用的是全草,各地情况可能不太一样。我这边主要用北柴胡,就是柴胡的根,全草的柴胡没怎么用过。柴胡这个药,咱们就跟桂枝对比着来讲,刚才讲那个桂枝我们说它通行、疏达木气,主要是得益于它温阳补益的作用,它的药性跟人体本身的阳气比较接近,是一个补益为主的药。而柴胡和桂枝刚好相反,柴胡是一个破散驱邪的药,没有补益的作用,是一个耗散、破气的药,这一点是跟桂枝相反的。

《神农本草经》对柴胡的描述,其中有一句是:推陈致新。在《神农本草经》里面,提到"推陈致新"的药物,只有三个,柴胡、大黄,芒硝。什么叫推陈致新啊?就是旧的去了新的来了,"春三月,此为发陈",《内经》讲木气特点的时候说的,春天万物萌发,除旧迎新的相,柴胡呢就?了这个象。《神农本草经》对柴胡的描述,实际上就描述了这么一种象。

我们如果感受一下柴胡这个饮片,它是柴胡的根 -- 这里我们就讲北柴胡,你看柴胡的根的横断面,是一个纤维性比较强的特点。也可以说,是一种疏通的相。没有很大的气味,它的气味比较平淡,《神农本草经》讲它是味苦气平。和桂枝不同,桂枝的味很大,很浓郁、一股辛香之气,相比之下,柴胡就平淡的多。如果药房进很多柴胡,能闻到一种比较淡的清香之气,也是一种缓缓疏通的气。

我们知道这个根呢是在树底下长着,而桂枝是在树的高处,从上下的象来看,桂枝是在阳面,缓缓疏达,柴胡就在比较阴的一面,比较深的层次,偏于阴处来疏散通行。这是不一样的地方。所以柴胡的作用层次比桂枝要深一些,桂枝偏于阳,柴胡偏于阴。柴胡的根跟桂枝有点像,都是长条形的,都有通达的效果,都有通达之相。只是柴胡的根本身长在地下,相对偏阴一些,而且调达的效果,没有桂枝那么好,你看桂枝很直很长,而柴胡就相对有点不规则,分叉比较多。从这个相来讲,柴胡的破除的效果就比较好,都给你通开了。不像桂枝,只会往上缓缓通行。就好比一个人有点死心眼,认准一个方向,别的不会了,柴胡相对就比较灵活,在地下四通八达,把淤结之气给破开,是通过破开无形之结来疏通。柴胡是一个破散之药,而桂枝是一个温补之药,这就是两个药比较大的区别。我们有的老大夫一辈子就用柴胡桂枝汤,什么病都可以治,说明这两个药适用范围很广。我们对这两个药要有一个比较清楚的理解和把握。

柴胡本身的药性偏性也不是很大,所以《神农本草经》讲柴胡是性平。我们讲柴胡是通过本身一股比较缓和的疏通之力,来通破左路木气的气形的郁结,来疏达木气。左路木气郁结得稍微久一些,但是还没有有形的结滞产生的时候,这种状态在脉象上主要表现为弦脉,脉弦而有力,比较饱满,感觉一气都堵在里面走不动,这时候就用柴胡把郁结之气给破开,把里面的道路给疏通一下,木气流通的道路给疏通开,这样木气就可以比较通畅地升达。

柴胡本身还有点苦,苦则能泄。柴胡呢《神农本草经》讲苦平,但实际上呢它是偏阴的一个药,与桂枝偏阳正好相反,因为它是一个地下的东西,偏凉。所以柴胡用多了,破气、耗气的作用也是比较明显的。气就是阳啊,柴胡耗气呢其实也是伤阳的效果比较明显。临床上,柴胡不宜长时间大量使用,就是因为它是一种耗散。以前给大家讲过,我曾经有一个病人,小柴胡汤他觉得效果很好就自作主张多吃了几剂,巩固一下,结果吃了之后破气太过,搞得人一点力气都没有,趴在床上都起不来。你看小柴胡汤里柴胡是用半斤,120多克,你分三次服的话,一次四十多克,也不少。如果对木气郁结比较重的病人,你如果用柴胡用到七八十克以上,这是一天的量,用药之后,很多病人都会有腹泻、拉肚子。这就是柴胡破散的力量比较大了,用了之后把里面的淤结全都给破开了,肠道都收不住,里面的瘀结都给排出来了。要是用大量的桂枝呢,好像拉肚子的就比较少。

所以一般情况下用柴胡,在我个人的经验来讲呢,不要用太大量,普通的淤结,一般用十几克,顶多二三十克,就会有很好的效果了。只有个别情况下,比如说肠道结滞的病人,会有大便不利的情况,或者是不正常的腹泻,就是总拉肚子但是总是拉不痛快,可以暂时地用上大量的柴胡,把郁结给破一下、排除一下,效果也不错。平时就不要用大量的柴胡,因为现在人的体质都比较差,用大量柴胡破散太过,往往就伤了正气,事与愿违就达不到一个很好的效果。有些病人摸到的脉很弱,或者脉的结滞比较明显,脉象有点涩、虚,感觉正气不行,对药物的耐受比较差的,这时候用柴胡就要非常谨慎,最好不用,可以换成比较柔和的麦芽、薄荷之类的。如果要用的话,量尽量少,最好不要超过六克,用个两三克也有效果。

所以桂枝和柴胡这两个药,都属于疏达木气、通行左路的药,但是两者完全不同,这个就需要我们在临床上把握好,在治疗过程中去体会这两个药不同的作用。

那么从传统来讲,柴胡“劫肝阴”,就是说柴胡用多了会伤肝阴,那么这个问题怎么去看待?这个说法呢,有他的道理,但是我们不要拘泥于这种说法,我们从一气周流的角度去分析一下。从一气周流的角度来讲呢,阴阳本身是不可分的,左路就是一个由阴生阳的过程,既是阴又是阳。为什么讲柴胡量大就伤阴呢,所谓“柴胡劫肝阴”,其实就是讲柴胡这种破散的作用,破气太过,引起的副作用。为什么不说伤阳呢?因为左路木气是一个由阴生阳的过程,木气是偏阴的,不像金气,金气是敛降的、偏阳。这股温润生发的木气,如果用柴胡破散太过,破散即消耗,木气就会比较弱;木气本身又是偏阴的,所以从这个角度来讲,这个说法是对的。但是我们也要知道,不能把阴阳割裂开,伤阴的同时必然伤阳,很多人柴胡用多了会觉得发冷,尤其是年纪比较大的,还有一些尺脉摸着很弱的、体虚的病人,你给用上柴胡,他会觉得身上很冷。所以柴胡的副作用就是这个破散,消耗气的作用。而这个副作用正是它的药效啊,没有这个药效,就没有这个疗效。所以我们把柴胡的用量把握好了,用柴胡这个动机把握好了,就没有副作用。任何一个药用好了,都没有副作用,有病病当之,无病人受之。药物的副作用是你没用好,对药物的把握不够准确。张仲景的小柴胡汤里,柴胡用到125克,他也没说柴胡不能用这么多,用多了伤阴。所以药物的药性,我们要从相的角度体会得细致一些,临床上用的时候呢跟病机紧密结合,只要你用好了、用准确了,这个药有偏性也不会对你身体造成什么伤害。前阵子不是给大家发了一个案例,有一个孕妇得了阑尾炎,用的居然是大黄牡丹汤。孕妇你敢用大黄吗?但人家把这个病治好了。所以药物的副作用,是产生疗效的基础,没有副作用哪来的疗效?这就是辨证地看问题了。

最后我们来看一下《神农本草经》对柴胡的论述,“柴胡主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”。从这个描述来讲,柴胡主要治疗的是中土的病,都是肠胃病。这实际上就是木气疏达土气的一个效果,人本身属土么。所以柴胡这种疏达木气或者说通破木气的效果,对中土的病有一个不错的效果。因为木气的淤滞必然是波及中土,土气本身就容易淤积,木气一淤,土气就转不动了,胃肠的病就出来了。所以临床上你一摸脉,弦滑有力,这种木气淤滞的病人你问他“吃饭怎么样?胃口好不好?”,大概99%的人都会说“哎呀胃口不好,什么都不想吃,吃什么都没有味”。所以我们把这些书上的经文和临床的症状去对比一下,就知道《神农本草经》对这种药物描述得多么准确。每一个药物的药相是什么形质的,《神农本草经》的把握是非常准确的,在这个药相的基础上指出对哪些病是有效果的。理解了这中间的道理,就不需要去记。

有人问:是否可以理解成柴胡小量升达左路,大量沉降右行?

这个话呢这么说也不能算错,但是这么理解就比较教条了。柴胡本身是通破的药,用量少的话通散效果比较弱,木气郁结比较轻的效果就比较好,如果郁结比较重,那用大量的柴胡可能就把这些郁结都给破开了,会引起腹泻啊这些一气下散这些表现形式。实际上呢柴胡本身还是偏于升散,虽然没有桂枝那么好的升达的气势,还是偏于升散的,否则《本经》也不会讲柴胡“推陈致新”了,“推陈致新”就是春天木气生发的一个相。所以柴胡本身没有非常明显的下降的作用,当然药效可能会表现出这种作用来,但这只是一气周流本身的表现。一气周流本身就是有升有降的,在任何地方用药,都会对一气产生作用。

今晚上咱们主要讲的就是桂枝和柴胡,剩下的几个药就是顺便讲一下。

【茵陈薄荷麦芽】

下面讲一下茵陈。张仲景用茵陈主要是治疗黄疸,凡是有黄疸的地方张仲景必用茵陈,所以民间老百姓呢对茵陈也有一个通俗认识,认为茵陈就是治疗肝炎的、治疗黄疸的一个药。大家看图片,这是中药饮片。那么真实的茵陈我们在农村的朋友应该都见过,是绿油油的,长着很细的白毛,也是有一股比较淡的芳香之气。春天刚刚暖和的时候,它就长出来了;田野里这个东西也比较多。

茵陈跟柴胡、桂枝相比呢,他们有一些类似之处,都是比较缓和生发疏达木气的药。那么区别在哪里呢?今年这个年运,这两年湿气比较偏重一些。记得网上有个朋友发了一个照片,说今年他们这个地方的茵陈蒿长得比往年都好,绿油油的特别旺盛,他还感慨说“看来有什么样的年运,某些植物就会相应地旺盛些”。今年小孩的手足口病特别多,手足口病在中医来讲就是湿气淤滞中焦的一个病,湿气比较盛,这时候木气生发就很不畅达。木气生发不好,不仅是人的脉象比较淤滞,植物都长不好,你去地里看看,今年很多庄稼、菜啊长得都不是很好,因为湿气重。湿气比较绵缠、粘滞、不畅达,所以很多植物的生发、生长都受到了很明显的影响,乡下的农民非常有体会。很多庄稼或菜收成不好、长得比往年晚,就是湿气重的明显作用。别的都长不好,但是茵陈就喜欢这种气候,所以它长得就很好,比往年都旺盛。这说明茵陈在疏达木气的同时,化湿效果很好,有这个天性。所以张仲景为什么用茵陈来治疗黄疸呢?黄疸的根源从中医来讲也是湿气淤滞啊,湿气属土,土的本色是黄色,湿气淤滞的厉害的时候土气的本色就表现出来了,就表现为黄疸。西医来讲是胆发炎、脾气的淤积,在中医来讲就是土色外露、湿气淤滞。所以张仲景用大量的茵陈,在化湿气的同时用于升肝,这个比较柔弱的苗、草,有缓和的生发之气。这就是茵陈和柴胡、桂枝的区别,它有很好的化湿气的作用,疏肝的同时能化湿。

而茵陈这个药也稍微有点偏凉,所以用于急性肝炎黄疸期效果很好;如果到了慢性期阳虚的时候,茵陈就不太合适。所以临床上有个药叫茵栀黄,茵陈栀子大黄,临床上有这个成药,新生儿的黄疸茵陈的效果不错。这都是阳气比较盛的时候可以用,就是阳气不虚、郁热比较盛。一旦人体整个偏阳虚的时候,这个时候就要谨慎,不能用太多。

这里给大家讲一个案例,源于《本草衍义》。有一个僧人感冒了,发汗不彻底,就有表气的淤滞,再一个就有湿气的停留。如果发汗发透了,汗出表解热退,这个病就好了。如果治疗不当,会有余热就是发烧,身上也都黄了,一年多了也好不了。后来就有人教他用茵陈为主药,然后加了一些其他的药,一起打成细末,煎服。吃了一段时间,大概二十天,这个病就好了,还有详细的记录,吃五天病好了三分之一,吃了十天的时候这个病就减了三分之二了,吃到二十天的时候病就完全好了。用的就是茵陈的化湿气、疏肝气的效果。我以前给大家讲,木气的淤滞有一个典型的症状,就是身上忽冷忽热,小孩甚至会发烧,你看这个僧人就是,表症治疗不彻底,就留下一个低热缠绵不退、总觉得发热,这就是木气淤滞、表气不开,同时还有湿气的停留,表现出黄疸的症状,“身面皆黄”。这时候如果用解表的药,麻黄汤之类,也有效果,但是麻黄汤本身化湿气的效果比较差,不如茵陈;而且本身也只是一个余留的病根,表气淤滞得也比较轻,而麻黄汤就是比较重的药了,茵陈呢比较柔和,刚好比较合适,所以一个以茵陈为主的方子就把这个问题解决了。用的量也不大。讲这个病例呢,就是让大家进一步熟悉茵陈的作用,就是肝气淤滞,加有湿气停滞,主要表现为面色发黄的时候。面色发黄就是这个湿气淤滞在皮肤上了,这个时候呢用用茵陈比较好,茵陈走散啊,走散又偏于走肌表。这是茵陈。

再讲一下薄荷。茵陈、薄荷都是比较矮小的植物,茵陈比较柔弱细小,薄荷相比显得稍微高大一些。薄荷味道比茵陈大一些,茵陈味道比较淡,薄荷味比较浓郁,非常的清凉。薄荷的茎有一个特点,长得都是四四方方的,很有规律,叶子比较大一些。药房里的饮片都是全草,就是叶子和茎都有。但是薄荷的作用主要是在薄荷叶上。如果你摘几片薄荷叶子揉一揉,闻一闻,薄荷那个味清凉辛香,很冲、非常浓郁。但是这个味道虽然很大,跟桂枝相比就差一些了。桂枝的浓郁香味甚至会让你喘不过气来,而薄荷的浓郁香味是非常清的,比较清透。鼻子不透气的话闻一下薄荷可能就通了,但是闻桂枝的话就不会有这个效果;桂枝的香味更浊一些,薄荷的香味更清一些;桂枝偏温,薄荷偏凉。这就是区别。所以薄荷的清新气下的效果、辛阳通散的效果就比茵陈来得更快、更强、更好,但是没有茵陈的化湿气的效果,薄荷偏散,都散掉了。所以《药性论》里讲薄荷能“去愤气、杀毒汗”,去掉你胸中的愤怒。现在很多人容易发火,如果用薄荷做饮料可能会好一些,这里面说不定还蕴藏什么商机。薄荷因为它的发散的效果比较强,散的比较厉害,所以人气虚得比较厉害,就不能用太多,就跟柴胡一样,气虚用柴胡就不能量大。柴胡在里面散,薄荷相当于是在外面散。

什么时候薄荷能用的比较大量呢?有一种情况,就是很多小孩经常感冒打针,往往会嗓子疼,就是扁桃体发炎、肿大,从经络循行的角度来讲呢,这是少阳经的淤滞了,木气淤滞了,扁桃体在上面。这时候你可以用薄荷。我说的是扁桃体刚开始肿大、红肿甚至化脓了,这时候用比较好。如果是慢性咽炎,扁桃体都肿大好几年了,结滞成块了,都硬了,这时候用薄荷效果也不好。刚感冒、发烧,扁桃体又红又大,有点化脓,用点抗生素烧退了,但是扁桃体还是红肿痛,这时候就可以用上薄荷,可以适当量大,二十克以上。薄荷的清新宣散之力、疏通之力,对扁桃体的肿大有很好的治疗效果。如果你临床上试用一下,大部分一剂见效,可能一两天就好了。这种情况可以暂时、大量地用。

还有一种情况,肿瘤病人。我以前给大家讲过,肿瘤也是木气的淤结,一种比较沉重的淤结。这个时候也可以用上薄荷,把郁结往外散一散。其他的情况,薄荷不用大量。

疏肝的时候我一般用于老人和小孩,因为薄荷相对比较柔和。柴胡呢,比较硬,是一个植物的根,来得比较生硬;而薄荷很软很薄很柔和,药力也是很柔和。小孩和老人这个气比较弱了,木气淤滞需要宣散疏通的时候,可以用薄荷来代替柴胡,那就更好一些。用量十克以下就有很好的效果。所以知道这个弊端,就知道人体比较虚弱的时候,就要慎用,尤其不能长时间大量地用。所以药物要善于运用它的偏性,要让它的副作用变成疗效,不要让疗效变成副作用。一个大夫用药和用人是一样的,药尽其用,用在合适的地方就治病,不合适的地方就跟你捣乱。这就是薄荷。

薄荷和茵陈主要用地上的部分,就是全草。

最后讲一下麦芽。麦芽不是小麦芽,是大麦芽,没脱皮的大麦,刚刚发出芽,甚至刚刚长出一个根来,芽还没冒出来。大麦和小麦有什么不一样呢?小麦是比较平和的,偏温的;大麦有点偏凉。大家看图片。小麦的麦粒比较圆润,大麦的麦粒呢,一个比较小,一个比较狭长,跟这个小麦粒相比,大麦芽显得比较坚硬一些。要是磨面的话,小麦能磨出面来,大麦呢皮多面少。大麦芽偏于收敛、偏凉的东西。张仲景的甘麦大枣汤用的就是小麦,不是大麦,小麦就是补益中气。小麦是养人的,大麦就没有养人的效果。大麦是整个的,没有发芽,偏于静;一旦发芽就偏于动了,冒芽了,有一股生发之气。所以我们用麦芽用的就是大麦芽的生发之气。大麦尽管是偏凉的,也是跟小麦相对而言,大麦也是五谷之一。大麦如果跟柴胡薄荷相比,还是偏于性平的药,尤其是发芽之后,一股生发之气,基本就是一个性平、柔和、带有生发之气的药。大麦芽的生发之气比小麦芽好一些,因为大麦收敛得比较紧,收藏之气比较甚,收藏愈甚根基愈深,一旦发芽生发之气就比较强。所以麦芽也是一个疏达木气的药。

为什么要用麦芽来疏达木气呢?主要是用在正气比较虚的时候,就是跟柴胡桂枝茵陈薄荷相比较,麦芽就更柔和一些,更接近人体的本气,更缓和。所以麦芽的用量就不能太少,太少的话就体现不出这股生发之气。薄荷用几克就有效果,麦芽用几克可能感觉不到什么,至少要用几十克才会有比较明显的效果。所以木气淤积比较明显,时间久了,摸的脉都很涩,人的体质也很差,用柴胡薄荷去散又怕耗气,但是不疏达又不行,就用大量的麦芽,三十克以上甚至五六十克,就有很好的效果,既能疏达木气,同时由于它又是五谷之一,就有补益中气的作用,一举两得,没有耗散的弊端。但是来得比较慢,当然本身这些都是慢性病,来得也比较缓和,用药快了也不行。所以麦芽就用在病体比较虚、病情比较缓和的情况下比较好。有时候老年人胃口不好,用大麦芽三十克以上煎水喝,就能改善食欲。

上面讲的都是麦芽,生麦芽有股生发之气;一旦麦芽炒了,就没有生发之气了,就没有这个作用了。炒麦芽主要是化食积,用的大麦本身的加强中气的作用了。所以临床上基本上是生麦芽为主来疏达肝气,炒麦芽没有这个效果。

麦芽的生发之气比较缓和,但是量用多了,能动,所有有禁忌症。怀孕的时候用麦芽多了,能动胎、下胎。这就是麦芽的食用禁忌。

如果跟前面这些药作用途径比较一下,前面几个疏肝的药都是直入肝经,随口入,而麦芽主要是补中焦入中土来缓缓生动,所以麦芽有个特殊的功效,麦芽能催乳也能回乳。生孩子奶水下不来,用生麦芽,量大,用上150克以上、200克的样子,煎水,它的疏达疏通之力就可以把奶水通下来。阳明经经过乳房,属于胃土;麦芽呢补中焦,疏达效果比较好。如果把麦芽炒香,新鲜炒制的,有香燥之气,无生发之气,用上个一二百克,给有奶水的妈妈喝了,这个奶水就回去了。一味药既能催乳又能回乳,功效不同。一个往外升散,一个往里收藏,完全不一样。

这是今晚的几个药,主要是柴胡和桂枝,其他的顺带讲一下。讲课内容就这么多,大家有什么问题可以提出来,咱们再聊一下。

心脏悸动如何理解?
那这种情况可能就是《伤寒论》上讲的炙甘草汤的症状,我们在临床上也会碰到这样的病人,摸上去这个脉,三五不调,就是脉结代,他自己觉得心怦怦乱跳、心慌、心悸,这种病人从中医的角度来理解,是心阳虚,心阳虚的根本就是肾阳虚。我在给大家讲心火为病的时候给大家提到过这个问题,心火的根源在于下面的肾阳,所有的心脏病病人、心阳虚的病人都伴有肾阳虚,所以往往会伴有一些水肿,脸肿啊腿肿啊这些症状。那么我们对这种疾病的治疗要从驱通淤浊和温通阳气的角度着手。炙甘草汤走的也是这个路子,但是偏柔润一些,驱逐邪气的力量不够。为什么脉会摸着不流畅、有结代,病人本身觉得心慌得很明显呢?这实际上是木气不够通畅。有人说脉结代摸着是一种风象,说的很对,所有的结代脉、不流畅的脉都是一种风象,这种风象不像弦脉那种肆虐的风象,这是一种郁结的风象,可以这么来理解,还是木气的淤滞,不够通畅。肾阳虚的时候体内会很多淤滞,血淤、痰淤、气滞,这些脉象大部分都不是很清楚、摸着比较模糊,这时候不能单纯用疏肝行气的药,要用破结的药物,然后加上一些温阳益气的补益之药,这样效果比较好。

脾胃虚导致脸上长痘痘,如何来理解?
这个很简单。阳明主面,脸上长痘痘主要是阳气不降;阳气不降呢,由于中焦土气比较淤,转不动了,运转中焦就可以了。所以青春痘很好治,中焦一运化,再加上一些疏通道路的,譬如疏肝气化痰之类的。也有可能是木气本身的道路上有问题。一般情况下,还是中焦的问题,比较好治。具体的方药就没法说,每个病人的情况都不一样,只能讲讲一般情况。没有脉象,很难把握用药。
给大家讲药象,就是想让大家把脉象和药相结合起来,这时候用药就比较准了。

【课后问答】
柴胡和大黄的推陈致新的作用有什么不同?
都是推陈致新,柴胡主要是从无形之气的角度来推陈致新,恢复木气的通畅,把淤滞之气给去除;大黄主要是入中土,走中土脾胃,偏于有形的淤滞,涤荡有形湿邪。柴胡偏于升,大黄偏于降。都是推陈致新,但层次不太一样。

脉结、心脏悸动、脸浮肿可不可以用桂枝去芍药加茯苓白术汤?
具体的用药一定要根据具体的病人,我很难笼统地说。临床上我可能不会这么用。

甘遂用量用几克比较好?
如果确实有顽痰,非常坚实的顽痰,一般的药排不下来,就早上空腹服用甘遂。甘遂要炒过,炒的稍微有点黄黄的,再打碎成粉末,效果比较好。一般一克起步量,然后视效果再每次加半克。一般一克就有效果,两克就有明显效果。当然个别情况下,肿瘤病人用到五克,也能耐受。一般还是不要用大量,我个人觉得一两克就比较好,每天吃一次,即便不见效当天也不要再吃,到第二天再吃,早上空腹吃。一般不要晚上吃,一旦有什么反应,找医生处理也不太方便。

葛根有没有潜阳的作用?
葛根没有潜阳的作用,它是补阳明经的一个药,主要也是下行的药物,疏达阳明通降之路的。阳明之路通降以后,阳明自然可以下降。它本身没有明显的潜阳的作用。

小孩子的甘遂用量?
小孩的看几岁。普通的三四岁的,看体重,按大人的四分之一的量就可以,就比较合适。

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