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Von Prof.Dr.TCM Akupunktur-Genie Zhang u. Dr.med.Yu Lu-Spez:
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用藥如用兵論3

(2007-03-16 13:50:04) 下一个
                                                                    用藥如用兵論3
天时与诊疗
  古今中外,兵家出师作战,非常重视天时,《兵法》曰:天者,阴阳、寒暑、时制也。意思是说兵家作战用兵须通晓天象,掌握天气的变化。在中医诊疗上亦更如此。祖国医学将一年划分为五季,并有五行学说,如“春季为木令,主肝病,春生木旺,以风邪为患,因而治法上采用平肝抑木,选方用法上多顾及春之意。夏季为火令,主心病,夏易生火,以为火邪为患,因而治法上,多以清心、降火,选药上多以清夏火之药。夏之后为长夏,为土令,主脾病,长夏湿盛,而脾性又恶湿,其治法,宜祛湿培土,遣药每以利湿、燥湿为取效。秋季为金令,主肺病,以燥邪为患,治法上润燥救肺,选药以上走肺经的润燥药居多。冬季为水令,主肾疾,冬寒水气生,治病应选温化寒水,药选走肾经之温性药为佳。以上为中医经典之言,临床中也大都如此。我体会到中医师不是推知天时的神人,但须知天时与诊疗的密切关系,《黄帝内经》就有“天人相应”专论,临床上的理、法、方、药无不与天时相关。诊断上每以天气而论病,例如“时令病”治法上“时治法”,方药上“时令方”、“时令药”等,这些已是中医的重要特色。
地域与诊疗
  了解地理环境、地形、地貌对作战的效果起着决定性的作用。因此《兵法》十三篇中《地形》、《九地篇》各占有很大篇幅。在中医诊疗上也十分讲究地域环境与人的疾病关系,就患者而言,有东、西、南、北、中地域之分,也有居住环境或工作环境之不同,因此,“地人相应”也不可不察。一般来说,北人耐寒而粗壮,用药量宜重,南人耐热而细腻,用药量宜轻,倘若工作性质水中作业或久居湿地,其易患湿寒、痹病,现代人也有地区疾病谱的分布不同之说,如河南某地食道肿瘤多,江苏东部的肝癌发病率高,四川一带结肠占位病变也发现较多。就药而言,也有地产差异,仅黄芪一药就有南芪、北芪之分,由于产地不同,药效也不一样,使用上也有选择。中药饮片历来讲究地产,如:浙贝母:川贝母、淮山药、潞党参……。由于地产不同,功能也各不一样。因而选方用药上每多考虑到这些因素,有所谓一方水土一方人患一方病,这些不能不察耳。
诊疗与谋略
  《兵法》思想自成体系,独放异彩,经久不衰,其最大特点,谋略与战法为上,既谋攻,又谋守,更有攻守共谋高论。既有用兵之法,又有遣将之谋。所谓“知彼知已,百战不殆”。在中医诊疗上,有四诊合参,八纲辨证,整体观念之诊察,也有“八法”的选用,以及洞察明阳之所在以平为期的治疗大法,但用起来非常灵活多变。笔者深切体会到,善诊者望、闻、问、切,招招有谋,阴阳表里,寒热虚实,条条是纲纪,同时还要全盘统筹考虑,只知其―,不知其二,那决不是兵家思想之大气,至少是比较局限的。在治疗方法上谋略亦不可缺,如:汗法汗到什么程度为佳,很有说法。和法用到何处,什么病可和,什么病不能和,都是大相径庭的;下法即攻下法,怎么攻为妙,医者须知,克伐不伤正为度,《兵法》上有《谋略篇》的上、中、下三策精言妙句。汗吐下法也是一样。再如,温法,必须是寒则温之,当然还有大、小、轻、重之分,以及夹杂使用之机理,十分微妙。清法也是如此,何者能清或不能清又需怎么清,以及清到何种尺度也十分需要功力。消法是消其有余,补法是补其不足,有时要一法一用,有时要二法或三法使用才有效。例如:“升清降浊”、“开鬼门,洁净腑”、“镇静安神”、“平肝熄风”、“扬汤止沸”、“釜底抽薪”、“清心开窍”、“消中化滞”、“补脾涩肠”、“肃肺平喘”、“温肾纳气”、“培土生金”等等。其中谋略纵横,可谓不是兵法胜似兵法。
用药如用兵
  《兵法》中“夫兵形象水、水之形、避高而趋下;兵之形,避实而击虚,水因地而制流,兵因敌而制胜。故兵无常势,水无常形;能因数变化而取胜者谓之神”。中医诊疗也极象似用兵,望而知之谓神医,药到病除谓之高明。中医诊察和投药恰似用兵,临证如阵而不乱,运筹帷幄,可以决胜于死生。临床上,往往是先议病后议药。真可谓兵来将挡,水来土掩。在用药上,十分有讲究,不仅有法度,更有极大的灵活性。中医对待疾病总是在辨证的前提下,对症下药,既要辨证,又要辨药,做到药证相合。说用药如兵,兵贵精不责多也是一说。能单兵解决问题的则不复杂。反之,当重兵出击的也不惜此举,该用飞机、大炮的就上飞机大炮,该上导弹的重火力也不能迟疑。仗是越打越精,病也是越看越验。《兵法》上称“夫兵形象水”,且“兵无常势,水无常形”并且强调“因改变化而变化”。中医临床中,往往是病有万端,药亦有万变,叫做“知常达变”。可以说,凡是有真才实学的中医学家,一定是辨证论治,很少是一病一方,真正体现用药如用兵的极大灵活性。
  中医药学的思想文化与兵家思想文化一样博大精深,《孙子兵法》与《黄帝内经》都在二千多年前应运而生,奇巧的是,《兵法》有十三篇,《内经》有十三方,兵家用兵讲天时、地利、人和等因素,中医经典也毫不逊色。但愿现在的中医能真正领会中医用药如用兵的精神实质,使医术不断提高。
三十六计与中医学》读后
三十六计与中医学》见示于余,余粗阅书名,不以为然。盖三十六计,兵法之谋略也;中医学,活人之术也,二者何干?静而思之,《素问・四气调神大论》曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎”!此兵法耶?抑或医术耶?因而恍然有悟:二道殊途,而理致同归。又《素问・至真要大论》曰:“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使”。乃方剂组成之重要法则,其本源于治国之道。故富国强兵者,君臣佐使;祛病延年者,亦君臣佐使,何疑虑之有!余研习《伤寒》有年,谓葛根汤主治下利,为逆流挽舟法,是不治利而利自止之法也。对照三十六计,岂非“欲擒故纵”;大承气汤急下存阴,犹扬汤止沸,似“釜底抽薪”,乃三十六计之一也。是故徐灵胎有《用药如用兵论》,曰:“故病之为患,小则耗精,大则伤命,隐然一敌国也”。“兵之设也以除暴,不得已而后兴;药之设也以攻疾,亦不得已而后用,其道同也”。
  道有大小,医学,小道也;天地(宇宙)之道,大道也。小道寓于大道之中,大道包涵小道,且恒于动。此即我国古代朴素唯物论和辨证法。《易・系辞上》曰:“易有太极,是生两仪,两仪生四象,四象生八卦”。《易・系辞下》曰:“易之为书,广大悉备,有天道,有地道,有人道。兼三才而两之,故六。六者非他也,三才之道也”。此即由宇宙浑沌之太极,化生两仪,进而推演万事万物发生发展变化规律,正如李今庸教授为是书作序所言:“素有‘兵法、谋略奇书’之称的三十六计,以易之阴阳理推演兵法刚柔、攻守、进退、主客、虚实等的相互转化,将古代谋略理论精华为克敌制胜的计谋”。上述谋略的精神基本上被中医学所吸收,故有医、易同源说。约而言之,三十六计,推而广之,可百可千可万。兵家得之,能运筹帏幄之中,决胜千里之外;医家得之,纵有疑难之诊,而不乏回天之术。然非“天机迅发,妙识玄通者,难以为之”。张氏以此立意,以意名书,则为振兴中医事业,用心良苦,当可共鉴,乃至今日,无论愚公智臾,长幼妇孺,可于口头禅中,出现若干计名。是至高至妙之玄机,而为街头巷尾之传言。其雅俗变幻,不得不令人拍案惊奇。惟其如此,则其谐隐性,不可等闲视之。谐即辞,诙谐幽默之事;隐即隐语,指将抽象理论寓于简单故事中。刘勰在《文心雕龙》中说:“辞浅会俗,皆说笑也”;“辞虽倾回,意归正义”。因其谐隐,必多趣味。于趣味中引导后学登堂入室,乃张氏之另一苦心。
  挑灯夜读,见有“美人计”一篇,似有调笑之嫌,然观其阐释,则曲尽人性之妙,治疗需顺理顺情之旨,为医者最宜深究。如引万密斋医案:半岁幼儿,惨然不乐,昏睡不乳三日。形色无病,不得其解。询知平日另有二幼儿相伴,已有三日未来,则三日如此。是必玩闹嬉戏,乃幼儿情感之必须。治疗则应顺情顺理,使之相伴,玩笑之后,便不药而愈。又有蛔虫病案,三岁女童吐蛔,服“一粒丹”以驱蛔,病证转剧,疼痛呼号,甚则气绝肢冷,乃投山药、甘草研末,白蜜加饮水调服,服后竟下蛔虫300余条,病始告愈。此法既顺病童之势,亦顺蛔虫之势。即患儿毒药攻伐后,不惟蛔虫未下,而且病情转剧,难以再胜其毒,故改弦更章,投某缓润下之剂:蛔虫遇毒药后,必然躁动搅扰,甚至梗阻不下,乃求生之本能所致。此时遇甘润之物,自必舒缓而下。此“美人”之计也,亦“笑里藏刀”之计也。于赏析中,忽思《金匮要略》,有甘草粉蜜汤治蛔虫,而毒药不止者甚效。此非"义欲婉而正,辞欲隐而显"者何!况且读《金匮要略》此条, 难于理解,易于遗忘。于“美人计”下品味此案,应终身难忘。
  有“借刀杀人”一篇,辞虽阴险诡谲,而归辨证论治之正道。如行痹一案,久治不愈,气血日亏,欲祛风散寒胜湿,必多辛燥之品,则更伤气血,纵有仙方,于事何补。故以治风先治血,血行风自灭理论,相机投药而愈。此借人体气血恢复之刀,而杀痹痛之患,是艺高一筹。
  书中计策来源及其解释,皆有典有据,平正通达。医理论证充分合理,依故说而融会新知,清晰明了,义理周详,联系紧密。精选病239首,而查阅书目亦二百有奇,其剔罗广泛,刮垢磨光之功力已见。感立意之新颖,写作之艰难;读来令人耳目一新,获益良多。故欣然命笔,聊表仰慕之意云耳
阴阳者太极之两仪,道者宇宙万物之本原及变化规律和法则。《易》六十四卦三百八十四爻能弥伦天地之道而曲成万物,但都由一阳爻和一阴爻所组成, 可见两仪生万物而万物悉不离乎两仪。张景岳总结前人之论指出 欲赅易理,理止阴阳, 故天下之万声出于一闺一辟;天下之万数出于一偶一奇;天下之万理出于一动一静;天下之万象出于一方一圆。方圆也, 动静也, 奇偶也,闺辟也,总不出一与二也 (《类经附翼・医易》)邵雍所谓“一分为二,分衍万物 是也.就疾病而言,百病发生皆缘于阴阳偏颇,成无己注解《伤寒论》云 一阴一阳谓之道,偏阴偏阳谓之疾 。天地阴阳之偏,运气太过不及可致寒暑晦明易位,一变六气而为六淫, 本为万物所赖者反成万物之害,《素问.五常政大论》所谓 非其时则邪,当其位则正。人体阴阳之偏,清浊升降逆乱,脏腑出入失常,气血营卫不和,四肢九窍不利而疾病生焉。疾病的发生既由阴阳之偏所致,则疾病之性不出阴阳两端, 诚如李士材云 人之疾病,虽非一端, 皆不外乎阴阳。六经以阴阳概其性,八纲以阴阳为之总,卫气营血和三焦以阴阳为之分。所以张景岳指出医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已。阴阳二者为易道之变化,实为医道之纲领 (清邵葆诚《医易一理》)。吴氏深究阴阳至理, 明万物咸具两仪之变, 临证以明辨阴阳为纲 ,治病以调燮胡阳为要。同为阴证,阴之程度有别; 同为阳证,阳之轻重有殊。轻者为凉为温,重者为寒为热。凉为寒之渐,寒为凉之极;温为热之渐, 热为温之极,寒之极者无如少阴寒化证,热之极者无如阳明经府证。寒之极则现假热,热之极反见假寒。吴氏探明阴阳趋极之变,不但善治寒热重证,于真假寒热证之辨治尤精,每以姜附硝黄救沉疴于危殆,化险恶于重笃,所治验案多令人击节惊叹。张景岳尝云医不贵于能愈病,而贵于愈难病 。能疗疑难重证则轻浅易辨之疾不忧;能治阴阳证之极候则温凉平缓之恙不虑。吴氏能历峻涉险, 踏危如平, 诚是悟通两仪之理, 熟谙阴阳之变的结果。疾病有两仪而方药何独不然,《内经》从药物的气味轻重厚薄分属其阴阳属性。明孙一奎《医旨绪余太极图抄引》指出:在天地,统体一太极; 在万物,万物各具一太极,清‘吴鞠通在《温病条辨》中特撰 万物各有偏胜论“和 草木各有一太极论,此即言方药亦分两仪也。 疾病阴阳之偏须赖药物阴阳之偏以正之,徐大椿所谓以草木之偏性攻脏腑之偏胜 (《用药如用兵论》)。疾病之偏有轻重,药物之偏有微甚,偏之轻者其病轻,偏之重者其病重。轻者投以微,重者投以甚,偏热者奠过姜附肉桂,偏寒者奠过硝黄石膏。附子、干姜、肉桂、细辛、麻黄、桂枝趋阳之极;石膏、大黄、芒硝、黄连造阴之端,虽百药皆具阴阳二性,然无出其右者, 能谙此竣烈之品,则平和之辈自能洞澈。有非常之医而后可使非常之药,有非常之药而后可疗非常之病。欲救危笃于涂炭,解疾苦于倒悬者多藉峻猛之剂。在吴氏手中,姜、附、麻、桂为消冰融雪迎万物回春之丽照;石膏、硝黄乃沃焦救焚滋万物于祜槁之甘露。并认为四逆、承气 为先后天并重之方,能起死回生应用无穷 。因而诸阳之不足皆可赖姜、附、肉桂扶阳抑阴,益火之源以消阴翳,补少火而生气 ;诸热之伤阴则可求硝、黄、石膏“扶阴抑阳, 壮水之主以制阳光, 即泻壮火以免食气 。可见阴证阳证无论微甚.均可于十大“主帅 中求之.但能熟谙中药十大 主帅 ,巧以配伍,则诸病几能迎治而勿多它求。大凡治病无外祛邪与扶正, 此治法之两仪也。祛邪以扶正者,犹如贼寇乱国, 攻贼即是安民 ; 扶正以祛邪者, 因 邪之所凑其气必虚 ,正气得复邪气自退,《易》所谓君子道长,小人道消 。攻邪者阳也、刚也、霸道也; 扶正者阴也、柔也、王道也。然无论霸道、王道,但能治国平天下,疗疾安五脏, 皆是良法。故《文中子》云 以道王者德也, 以兵王者亦德也 。吴氏崇尚南阳,治病首重祛邪。认为“扶阳祛寒, 宜温而不宜补, 温则气血流通,补则寒湿易滞 (《著名中医学家的学术经验・吴佩衡》), 故所论中药十大 主帅 均为祛邪之剂而无滋补之品。对于表证, 守《内经》 其在皮者汗而发之 之训,把住 太阳 一关, 采用桂枝汤、麻黄汤、麻杏甘石汤或麻辛附子汤分别擅治,对症下药,往往一汗而解 。(《吴佩衡医案》)对于温热证和里寒证, 悉本《内经》 亢则害,承乃制,制则生化 及 壮火食气,少火生气 之旨立法处方 认为 邪热之壮火必须消灭, 真阴之少火,决不可损 当 壮火食气 伤阴耗液时, 无粮之师, 贵在速战 , 以承气釜底抽薪 急下存阴,以白虎之甘寒 养阴制阳 ,俾 壮火之气衰 则 少火之气壮 ,这便是益气, 便是养阴。尝云 芒硝最能生金补水,与大黄同用 有滋阴补水 之功,而石膏能清热灭火而救焚 , 有起死回生之效 。而当少火之气衰,寒从内生或寒邪直中三阴,戕伐阳气时则重在 温扶阳气 ,资四逆辈助少火生气,寒散阳复.便是益气。此所谓举凶器必杀,杀所以生之 (《吕氏春秋・论威》)之理,故多藉姜、附、硝、黄而少假参、芪、归、地,此深一层补法,非深究药物气化之道弗可为。故中药十大主帅不特为定国之良将,亦是安邦之贤臣也。
心肾, 宝阳为要务人与天地相参,与日月相应

    天为阳,地为阴. 日为阳, 月为阴, 在人体心主火居上为阳,肾主水居下为阴。心肾者,坎离也,人体之两仪。日月往来而成昼夜之常,心肾交泰而就五脏之和,《周易参同契》所谓 坎离冠首. 光辉垂敷,故心肾者先天之本也。吴氏强调 先天心肾是人身中最宝贵之主要生命线 ,认为先天心肾为母,后天脾胃为子,先天真火乃生命之火种,先天真水乃生命之沃土, 上奉无穷者,唯此真阴、真阳二气而已。二气充足, 其人多寿:二气衰弱,其人多天;二气绝灭,其人则死。指出 世之患脾胃病 虽属于后天脾胃之疾, 而先天心肾之衰弱实为主要原因,若为脾肾两虚……必赖桂附理中以获效,如独用理中汤专朴后天脾胃,是否能制寒水补少火而使病全愈尚属疑问 (《医药简述》)。吴氏在强调先天心肾的同时又尤为注重真阳。认为阳气乃人立命之根, 并延引《周易》、《内经》、《中藏经》及后贤之论以助其说,由于阳者生之本 故 宜常益 。阳者真火也,天非此火不能发育万物,人非此火不能生养命根 ,所以当随时注意顾护阳气。纵观历史,横览诸贤, 宝阳之说甚众。自《内经》倡明 阳气者若天与日。失其所则折寿而不彰 之论后,继世诸家代有发挥。屈原《天问》云 天式纵横, 阳离爱死 ,道家《丹经》谓 分阴未尽则不仙,分阳未尽则不死 ,明季张景岳特作《大宝论》指出 天之大宝只此一丸红日, 人之大宝只此一息真阳 , 阳气至重如此不言而喻。因于此,附子作为回阳救逆第一品药 而列于中药十大 主帅之首,并精研而广用之,且博引陈修园、张隐庵、黄元御、郑钦安等论以强调附子的宏功及早用,重用的必要性。



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