心理医学

第1章 神经症

　　孤僻、易怒、固执、轻率、自卑、焦虑、多疑、嫉妒等异常心理，在人们的日常生活中随处可见，这些心理严重地影响了人际关系的处理，而且也妨碍了工作、家庭和事业。我们如何克服自己或帮助他人克服其不良的心理倾向，学会洞察他人和自己内心的隐秘，心理医学的科学方法无疑会给我们最正确的启示。

　　第一节 神经症概述

　　神经症是一组有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）

　　因素影响的心理障碍。主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病、躯体化症状，或神经衰弱症状。症状没有可证实的器质性病变基础，并与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力。自知力完整或基本完整，病程多迁延。神经症是常见病，患者率相当高。WHO根据各国调查资料推算：

　　人口中的5%～8%有神经症或人格障碍，是重性精神病的5倍。

　　西方国家的患病率为10%～20%，我国为13‰～22‰。神经症也是门诊中最常见疾病之一。

　　一、神经症的诊断标准（中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3）

　　（一）症状标准

　　至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。

　　（二）严重标准

　　社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。

　　（三）病程标准

　　符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。

　　（四）排除标准

　　排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病及心境障碍等。

　　二、神经症的治疗

　　（一）心理治疗

　　对神经症主要用心理治疗。心理治疗主要有以下几类：

　　对于神经症的心理治疗方法，应根据每个病人的具体治疗目的而定。

　　（1）以减轻病人的负担、缓解痛苦及一般性支持巩固为目的，主要有医生的治疗性访谈、支持性疗法和松弛疗法等。

　　（2）以改变病人的行为、缓解症状、改变条件、转变观念为目的，包括认知治疗、合理情绪疗法、系统脱敏疗法、奖励疗法、厌恶疗法和生物反馈等方法。

　　（3）以增强病人的理智判断能力、解决冲突、转变人生态度及促进心理成熟为目的，主要是精神分析治疗，通过进行深层次的心理分析，以消除症状与稳定人格。

　　选择心理治疗方法要根据病人心理障碍的种类与严重程度，人格结构与生活状况，过去治疗的动机和经验，以及心理治疗者的专业受训程度与经验决定，并在实际工作中进行调整。治疗形式有一对一的治疗，也有小组团体治疗、夫妻治疗和家庭治疗等。

　　（二）药物治疗

　　对于重度神经症，在心理治疗的同时，应适当考虑躯体治疗或药物治疗的适用性。需要指出的是，近年来药物治疗有些泛滥，病人过于经常、任意地服用药物，这种状况应引起重视。治疗方法的选择应仔细评估疾病种类、病情严重程度、阶段等。

　　（三）康复治疗

　　对病情较重的神经症病人进行康复治疗是必要的。指征为：症状突出、抵抗治疗、慢性病程、家庭与社会关系受到干扰以及工作成绩明显下降。在康复治疗中，心理治疗与社会治疗（如工娱疗法）应紧密结合。康复的目标不可定得过高，并非所有的病人都能回到原来的工作岗位和胜任工作。此外，病人的自助组织对康复也有帮助。

　　（四）综合治疗

　　应再次强调神经症的治疗中不可只使用药物。通过药物治疗，可以稳定病人的情绪，以增加心理治疗的效率。但药物治疗通常仅在一定的病期或心理治疗阶段中使用。行为治疗、认知治疗及放松治疗等同药物治疗联用，无不良影响。药物治疗具体指征如下：

　　（1）对于有较突出的恐惧、抑郁、焦虑、强迫症状等的神经症，应短期应用药物治疗，以减轻症状，使其能有效地进行心理治疗。

　　（2）在对心理危机者进行心理治疗的过程中可使用药物。

　　（3）当症状再度加重，继续单独地进行心理治疗会带来危险时，需并用药物。

　　（4）慢性、难治的神经症也适合于药物治疗，即心理治疗对较严重的神经症症状无效时，可较长时期地使用药物治疗，但同时也应结合支持、认知心理治疗。

　　（5）如今对神经症病人使用SSRI多于BZ和抗精神病药，但较长期使用时应注意不良作用，包括体重增加、性功能障碍等。

　　（6）神经症症状的最终消失有赖于病人原有的认知反应方式的改变，即改善其原个性中的认知方式、情绪反应模式及行为模式。这些转变是药物所不能及的，最终需心理治疗、心理咨询的支持和引导，从而使病人心理重新平衡。

　　第二节 神经症各论

　　常见的神经症包括抑郁性神经症、强迫症、神经衰弱、恐怖症、焦虑症和躯体形式障碍等。

　　一、抑郁性神经症

　　抑郁是人类心理失调的最主要和最经常出现的问题之一，是几乎每个人在生活中都体验过的情感的“普通感冒”。联合国卫生组织研究指出，抑郁是1990年世界致残的首要原因，并预测到2020年，抑郁将成为全世界引起死亡和残疾因素中的第二位，仅次于心血管疾病。抑郁性神经症除有神经症的共同症状外，突出表现为一种持久的心境低落，伴有焦虑、认知障碍、躯体不适和睡眠障碍。抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。

　　抑郁可以属于正常情绪范围，在引起忧伤或悲痛的情境事件中，我们大都有过抑郁的情绪体验。其主要表现为情绪低落、心境悲观、对各种事情缺乏兴趣、回避与他人交往。抑郁情绪的正常与异常之间的界线是难以截然划分的。一般来说，处于抑郁状态的人，如能对其所遭遇的现实和自身的处境做出恰当的分析，对自身行为的控制与调节符合社会常规，并有足够的自信与自尊，虽然体验到抑郁，但无行为异常，即属于正常的情绪反应。但是，如果抑郁状态导致对情境不能做出如实的判断，并产生偏离社会常规的行为，或行为适应不良，例如，由于过度的压力感而情绪低落与绝望，失去兴趣，不能胜任正常工作，甚至产生自杀企图等极端意念和行为，就属于异常的范畴了。

　　（一）病因

　　不十分清楚，通常认为与精神刺激和个性有关。某些重大生活事件如天灾、失恋、失业、经济拮据、人际关系紧张等会引起抑郁，这种抑郁发生突然，病情严重。另外，抑郁性神经症患者个性有某些共同特点，如缺乏自信、惯于忧愁、悲观消极、易于伤感。有研究还认为抑郁性神经症可能与中枢五羟色胺代谢紊乱有关。

　　（二）临床表现

　　（1）持续的、轻到中度的抑郁为主征。

　　（2）兴趣减退甚至丧失。对往常感兴趣的事也会表现出厌烦、冷淡、无动于衷。

　　（3）对前途悲观。似乎生活、工作、学习都前景暗淡，事情已经无可挽回和不可收拾，严重者可感到绝望。

　　（4）注意力难以集中。

　　（5）精神疲惫。似乎精力已经耗尽，想振作也振作不起来，至少无法持久。

　　（6）自我评价下降。常会觉得自己不如别人，别人也看不起自己，伴有强烈的自卑、自责，甚至自罪感。

　　（7）被动的人际关系。

　　（8）感到生活或者生命本身没有意义，活着还不如死了好，有自杀念头甚至自杀行动。

　　（9）有神经症的共同症状，如焦虑、恐惧。

　　（10）失眠。

　　（11）食欲低下。

　　（12）思维力、记忆力、联想力降低。

　　［病案］

　　女，19岁，2004年起无明显原因自觉头昏、头胀、记忆力下降、注意力不集中，心慌、失眠、时有早醒，感到特别空虚和无聊。白天上课精神不振，自我感觉差，“脑子不顶用”，成绩有所下降。到医院就诊后被诊断为“神经衰弱”，给予“安定”、“谷维素”等药物治疗，未见明显效果。随后心情经常抑郁、沉重，“作业成了自己的最大负担”，“过去的热情、信心、抱负、毅力逐渐消失”。随着高考的临近，更加烦躁，易激惹，常独自一人饮泣，学习总是力不从心，虽然每天看书时间长达10余小时，但收效甚微。家人让她休学，使其心情更加沉重，终日少语，不与人接触，但又感到孤独，希望有人能理解、同情，常觉得人生渺茫，怀疑人在世没有什么意义，“拼搏”是否得不偿失，到头来还不是一场游戏？平时易激惹，家里人谁也不敢惹她，“如同暴君”。敏感多疑，生怕别人看不起自己。多愁善感，认为自己这一辈子完了，没有希望了，被称为“当代林黛玉”。遇到一点不顺心的事就万念俱灰，认为活在世上对社会、对家庭都没有意义，希望自己是个白痴，几次企图自杀，自述“当安眠药吃到口中时，突然觉得，人生还有许多值得留念的东西……不愿撇下亲人，让他们为我的离去而悲伤，故又吐出来了”。

　　诊断：抑郁性神经症

　　（三）诊断标准

　　1.症状标准

　　以心境低落为主，并至少有下列4项：

　　（1）兴趣丧失、无愉快感。

　　（2）精力减退或疲乏感。

　　（3）精神运动性迟滞或激越。

　　（4）自我评价过低、自责，或有内疚感。

　　（5）联想困难或自觉思考能力下降。

　　（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。

　　（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多。

　　（8）食欲降低或体重明显减轻。

　　（9）性欲减退。

　　2.严重标准

　　社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

　　3.病程标准

　　（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周。

　　（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

　　4.排除标准

　　排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

　　（四）应对策略

　　1.行为疗法

　　个体在体验到自己的抑郁情绪时，首先要做的，就是活动起来，从事新的有效行为。被动的和闲散的生活使抑郁永存，被动加深虚弱感，易形成“灰姑娘心理”――总期待着问题的解决。我们应该告诫自己，我们并不是无能为力的，而是完全有所作为的。只有深刻体会过去生活模式对自身造成的损害，才能激发进一步从事更新的有效行为的动机。我们都知道，情绪低落、活动减少是抑郁症的症状，因为情绪抑郁、活动减少，使你不想做任何事；由于没有做任何事，你又责备自己，觉得自己无用、没有价值，使你相信自己再也不能做任何事；结果你就更加抑郁，也更难做任何事。所以，从事新的有效行为，才有利于感觉好转，减少疲劳感，改善思考能力，打破恶性循环。

　　2.认知重建

　　青少年常表现出不正确的认知有许多特点。第一，极端化的思考应对，不论什么事，都认为“不是这样，就是那样”。就比如“不是黑，就是白”、“不是错，就是对”的思考方式；第二，任意推断，没有明确的证据，对事物完全是根据自己的想象，而做出判断，如将自己的失误过分夸大的“扩大解释论”，仓促考虑就做出决定的“主观、片面、理想化思维”等。因此，着手改变青少年所具有的极端思考方式，使思考方式恢复正常，抑郁的情绪和不安的感觉才会自然地缓解。因此，我们首先就要识别和检验负性自动想法。

　　（1）识别和检验负性自动想法。负性自动想法的特征：①自动性，不经逻辑推理突现于脑中；②负性，和情绪不良有关；③貌似有理；④存在于意识边缘，稍纵即逝；⑤内容为观念、想象、内心对话等。

　　现实中发生的各种事情，引起了人的不同情绪反应，比如：一个人因为考上大学而高兴；另一个人因为离婚而沮丧、痛苦。但同样面临离婚事件，一个人抱有“从一而终”的传统观念，认为一旦离婚就糟糕透了，意味着整个人生的失败，则随之产生的情绪反应就会非常剧烈，痛苦、懊恼、愤怒、绝望等。反之，另一个人对婚姻抱有较开放的观点，认为婚姻是两个人的契约，一旦婚姻没有爱，分开对两个人是解脱，是最好的选择，随之他会以较为轻松的态度对待离婚事件。可见，不同的认知中介变量决定了情感反应的性质和水平。导致一个人行为和情绪反应的根本原因，不是事件本身，而是一个人对某一事件的看法、想法、解释和评价，即对此类事件的信念。因此，人们应该在很大程度上对情绪的反应和障碍负责。那么，首先，通过认知治疗日记。我们可以分析自己遇到了什么生活事件，产生了什么想法（负性自动想法），导致了什么情绪行为后果。每天写功能失调思维记录，记录每天的适应不良的思维方式，包括自动思维的内容、产生时的状况、所发生的事情、情绪反应以及对自动思维的确信度，并列出自动思维相反的证据。其次，采取行动检验负性自动想法的真实性，我们要明确，什么是要检验的想法。回顾支持与反对的证据，然后设计一种行为，通过行为检验负性自动想法的错误性。

　　（2）信念重建。当承认是自己在很大程度上造成了我们的情绪问题，相信我们有能力显著改变这些障碍，认识到我们的情绪问题主要来自于不合理信念。明确找到这些信念，看到与自我挫败等的辩论价值。接受这一事实，即如果我们想改变，我们最好努力通过情绪和行为途径来对抗我们的信念，以及由这些信念引起的功能失T情感与行动。有一个我们能够采用并且能被学会的潜在信念范围，因为信念不是固定的，因而能被修正。正如采用一种有用的格式，包括功能障碍性信念、新的更具功能性的信念以及每一信念强度，用来矫正不合理信念。

　　旧的信念：如果我没取得很高的成就，我就是一个失败者。（55%）

　　新的信念：如果几乎在每件事上我都真正的失败，我才是一个全面的失败者。（80%）

　　用此作为每天典型的家庭作业，通过阅读并重新评估自己每天承认着两个信念的强度。当利用“理性”方法降低旧的信念的强度，就增加了新的信念的强度。

　　3.认知行为矫正

　　认知、情感和行为三者之间是相互联系、相互影响的。一个认知推论可以引发情绪和行为，而情绪和行为也可以反过来影响认知。修正认知错误，就必须注意自己是如何想的、感受的和行动的以及自己对别人的影响，这是行为改变的一个先决条件。要发生改变，就需要打破思维的刻板定式，要实现这种改变，首先就要观察自己的行为。行为的改变是需要一系列中介过程的，包括内部言语、认知结构与行为的相互作用以及随之而来的结果，从而认识到自己不是消极想法和情感的“受害者”。相反，是他们通过告诉自己的东西造成了抑郁。尽管自我观察被视为改变发生的一个必需过程，但他本身不是改变的充分条件。其次，开始一种新的内部对话。学会注意自己的不良行为，并且开始看到不同的适应性行为的存在。如果希望改变，对自己所说的就必须能够产生一种新的行为链，一个完全不同于原先适应不良行为的行为链。学会改变自己内部对话，自己新的内部对话将作为新行为的向导。再次，学会新的技能。采取一些更有效的可以在现实生活中应用的应对技能。不能应对失败的人可能会回避任何行动，因为害怕不能成功。认知重组可以帮助改变消极观念，因而使他们更乐于去进行自己更喜欢的活动。这使自己在各种情境下以不同的方式应对。例如：

　　（1）复杂问题简单化。以购物为例，出发前，尽量先别想这事会多麻烦。相反，先看一看你的记事板，列出购物清单。这样做完后，你可以给自己一个鼓励，毕竟你比刚才前进了一步。接着，带上袋子和其他东西去购物。路上，你要想着自己已经做好了购物准备，要尽量避免思考在商场里购物可能遇到的麻烦。到了商场，慢慢地逛，直到把购物单上的物品全买完为止。这听起来似乎有点像按方抓药，从某种角度来说是这样的。核心问题是不要被诸如“太麻烦了，我无法应付”之类的观念所干扰。研究表明，抑郁的时候，我们丧失了制订计划、有条不紊做事的习惯，变得很容易畏难。对抗抑郁的方式，就是有步骤地制订计划。尽管有些麻烦，但请记住，你正训练自己换一种方式思维。如果你的腿断了，你将学会如何逐渐地给伤腿加力，直至完全康复。有步骤地对抗抑郁也必须是这样的。

　　（2）参加积极有益的活动。抑郁的时候，我们常会感到，自己不得不做一些令人厌倦的事情。现在，尽管令人厌倦的事情没有减少，但我们可以计划做一些积极的活动，即那些能给你带来快乐的活动。例如，如果你愿意，你可以坐在花园里看书、外出访友或散步。有时，抑郁的人不善于在生活中安排这些活动，他们把全部的时间都用在痛苦的挣扎中，一想到衣服还没洗就跑出去，便会感到内疚。其实，我们需要积极的活动，否则，我们就会像不断支取银行的存款却从不储蓄一样。积极的活动相当于你在银行里的存款，哪怕你所从事的活动只能给你带来一丝丝的快乐，你都要告诉自己：我的存款又增加了。

　　4.精神疗法

　　忧郁症患者往往是戴着有色眼镜来看待世界和他自己的。为了改变这种错误观点，洛杉矶精神医疗中心的加里埃默提出了“三A法”，即明白（Acquaint）、回答（Answer）、行动（Action）。因三词的英文字母均以A开头，故称。

　　明白：首先要承认自己精神上忧郁；其次要注意自己的情绪变化，言行举止有无异常，以及感觉思维的差别和身体反应等。

　　回答：要学会每当产生一个错误时，及时地予以识别并记录下来。先写下自己的错误想法，再写下一个较为实际的选择答案，其目的是在实践中检验自己的想法。写完，询问自己：“这会是真的吗？”然后再问自己：“从另一个方面该怎样看呢？”

　　行动：如果你感到不被人注意，那你就换一个新方式；如果你在工作中不能得心应手，则应修一门课程来提高自己的技术水平，或者寻找新的工作。还要多计划一些活动，使自己的生活规律化。

　　5.交际疗法

　　研究表明，善于与人结交者比喜欢独来独往的人在精神状态上要欢快得多。美国某心理健康研究室最近发起了一场运动，口号是“朋友乃良药”。他们认为，社会支持甚至可使人延年益寿。

　　当发生什么不利事件时，有一个可以完全信赖的人，无论是亲戚、配偶或朋友，是防止抑郁的最重要保证之一。如果你还没有这么一个亲密的可以依靠的人际关系，你的朋友也不能向你提供能帮助你防止抑郁的感情支持，你就应该想办法开始建立这样的支持关系。

　　步骤1：会见新朋友。寻找一个可以遇到与你具有同样兴趣和爱好的人的地方。

　　步骤2：建立友谊。友谊是在分享共同经验，特别是共同活动和分享快乐中发展起来的。因此你要考虑你可以和新朋友共同做些什么事情。

　　步骤3：巩固友谊。保持联系，经常联系有助于你记住对方所关心的事情，从而成为对方的一个忠实的倾听者和热心的谈话者。

　　步骤4：保持友谊的良好运作状态。在对方情绪正常或低落的时候，寻找表达你对他关怀的方式。当对方遇到困难时，你要尽力帮助；当对方脾气不佳或沉默寡言的时候，你要有耐心。

　　步骤5：寻求友谊的支持。当你感到抑郁时，不要躲开朋友。即使你感到不像往常那样心情开朗，或不好意思将自己的问题去麻烦他人，你也要努力与朋友保持联系。情绪低落是一种很普遍的现象，许多人都会理解你的心情。不仅你的知心朋友，其他各种人际关系都可能会支持你的。

　　6.自疗措施

　　（1）千万不要给自己制订一些很难达到的目标。正确认识自己的现状，正视自己的病情，不要再担任一大堆职务，不要对很多事情大包大揽。

　　（2）可以将一件大的繁杂的工作分成若干小部分。根据事情轻重缓急，做些力所能及的事，切莫“逞能”，以免完不成工作而心灰意冷。

　　（3）尝试着多与人们接触和交往，不要自己独来独往。

　　（4）尽量多参加一些活动，尝试着做一些轻微的体育锻炼，看看电影、电视或听听音乐等。可以参加不同形式和内容的社会活动，如讲演、参观、访问等，但不要太多。

　　（5）不要急躁，对自己的病不要着急，治病需要时间。

　　（6）病人在没有同对自己的实际情况十分了解的人商量之前，不要做出重大的决定。如调换工作、结婚或离婚等。

　　（7）不妨把自己的感受写出来，然后分析、认识它，哪些是消极的、属于抑郁症的表现，然后想办法摆脱它。

　　二、强迫症

　　强迫症是指以强迫症状为主要临床表现的神经症。其特点是：有意识的自我强迫和反强迫并存，二者尖锐冲突使病人焦虑和痛苦，病人体验到观念或冲动来源于自我，病人意识到强迫症状的异常性，违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制、无法摆脱。一般男性发病率高于女性，但在有些国家女性发病率略高于男性，通常都在25岁前发病。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。

　　（一）病因

　　1.病前人格

　　本病患者病前具有强迫性格缺陷者比例很高，占一半以上。其性格特征为：拘谨小心，凡事追求十全十美，办事仔细认真，一丝不苟；胆小怕事，优柔寡断；固执刻板，循规蹈矩；对自己估计过低，不喜欢标新立异，缺乏独立创新精神。这种人格称为完美主义人格。

　　2.遗传

　　家系调查表明，强迫症病人的一级亲属中焦虑障碍发病危险率明显高于对照组，但患强迫症的危险率并不高于对照组。把病人一级亲属中有强迫症状但未达到强迫症诊断标准的人包括在内，则病人组父母的强迫症状危险率（15.6%）明显高于对照组父母（2.9%）。家系研究发现强迫症亲属中焦虑障碍、强迫型人格障碍、Tourette综合征等明显高于正常对照组。单卵双生子中的同病率高于双卵双生子。这均提示强迫行为的某些素质可能遗传。

　　3.生化

　　下列证据提示5-HT能系统可能与强迫症发病有关：

　　（1）氯丙咪嗪与SSRI等具有5-HT再摄取阻滞作用的药物，对强迫症有效。而缺乏5-羟色胺再摄取阻滞作用的其他TCA（如阿米替林、丙咪嗪等）疗效不佳。

　　（2）强迫症状减轻常伴有血小板5-HT含量和5-HT的代谢产物高于正常对照组。氯丙咪嗪治疗能降低脑脊液5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）浓度。但是，5-HT能低下并不能完全解释强迫症的发生机制，因为仍有40%左右的强迫症病人用SSRI无效，即使是加用拟5-HT能药物（例如锂盐、丁螺环酮、芬氟拉明或色氨酸）有时也难以获效。已知拟DA药苯丙胺和可卡因能引起强迫症状，而DA阻滞药氟哌啶醇能加强SSRI的抗强迫效应，故推测强迫症病人与DA能亢进相关联。但是，单用DA受体阻滞剂对强迫症的核心症状无效，提示在强迫症的发生机制中，5-HT能低下比DA能升高更重要。

　　（3）强迫症病人应用选择性5-HT激动剂甲基氯苯吡嗪，可使强迫症状暂时加剧。

　　（4）另有研究发现，强迫症病人有25%～40%地塞米松抑制试验（DST）呈阳性。有的病人多导睡眠图显示眼快动睡眠潜伏期缩短，有的静注可乐定后生长激素反应迟钝，这些生物学标记提示强迫症可能与抑郁症连锁。不过5-HT与OCD的因果关系尚未最后证实，有些学者指出，药物阻断5-HT再摄取是纠正了其他神经生化系统的异常，而后者才是真正引起OCD的原因。

　　（5）内分泌改变。有学者发现OCD病人的血清催乳素增高，且女性明显。OCD病人可有血皮质醇改变，但多数地塞米松抑制试验无脱抑制现象存在。

　　4.解剖

　　下列证据提示强迫症可能与基底节功能失调有关：基底节损害的疾病可伴发强迫症状，例如秽语多动症与基底节功能障碍密切相关，其中15%～18%的病人有强迫症状；脑外伤、风湿性舞蹈病等损及基底节的疾病可有强迫症状；脑CT检查可见到有些强迫症病人双侧尾状核体积缩小；切断额叶与纹状体的联系纤维，治疗强迫症有效；基底节5-HT含量较高，应用SSRI治疗强迫症有效，也间接说明强迫症与基底节功能异常可能有关。

　　5.生理

　　巴甫洛夫学派认为，强迫症是在强烈情感体验下，大脑皮层兴奋或抑制过程过度紧张或相互冲突，形成孤立病理惰性兴奋灶，因条件联系的形成，使强迫症状固定并持续存在。而强迫性对立思维与超反常相有关。

　　6.心理

　　弗洛伊德学派的心理动力学理论，假定强迫性人格特性与强迫症明显的强迫动作或思维的症状之间存在一个连续谱，把强迫症视为强迫性格的进一步病理性发展，由于防御机制不能妥善处理强迫性格形成的焦虑，于是产生强迫症状。强迫症状形成的心理机制包括：固着、退化、孤立、反应形成等。

　　行为主义学派则以两阶段学习理论解释强迫症状发生和持续的机制。在第一阶段，通过经典的条件反射，由某种特殊情景引起焦虑。为了减轻焦虑，病人产生回避反应，表现为强迫性仪式动作。如果借助于仪式动作或回避反应可使焦虑减轻，则在第二阶段通过操作性条件反射，使这类强迫行为得以重复出现。中性刺激（如语言、文字、表象和思想）与初始刺激伴随出现，则可进一步形成较高一级条件反射，使焦虑泛化。不过，OCD的流行病学研究表明，OCD病人不必有强迫症人格特征，而具有强迫型人格特点的人更易于产生抑郁和偏执，多发展成OCD。OCD和强迫型人格的基本区别是OCD的症状是自我不协调性的，而后者是自我协调性的。

　　这样看来，强迫症是这样发生的：病人将焦虑与某一特定的心理事件联系起来；病人做出一些仪式行为来缓解焦虑。如果这个动作进行起来，又加强了仪式动作的重复，由此循环强迫动作便产生了。某些思维或想象也可能与缓解焦虑有关，却最后导致了认知上的强迫观念。

　　（二）临床表现

　　强迫症的基本症状是强迫思想、强迫思维、强迫情绪和强迫意向，以及强迫动作或行为，可以一种为主，或几种并存。

　　1.以强迫思想或强迫思维为主的临床相

　　常见有强迫怀疑、强迫联想、强迫性穷思竭虑、强迫回忆等。

　　（1）强迫怀疑是指病人对自己言行的正确性反复产生怀疑，明知毫无必要，但难以摆脱。如寄信时怀疑是否已经签名，丢进信筒后又怀疑是否写错地址等。

　　（2）强迫联想是指看见一个句子或一个词，或脑海中出现一个观念，便不由自主联想起另一个观念或词句。如联想的观念或词句与原来意义相反，则称强迫性对立观念，如看到战争，就想到和平。

　　（3）强迫性穷思竭虑是指对日常生活中的一些事情或自然现象，反复思索，刨根问底，明知缺乏现实意义毫无必要，但不能控制。如反复思考树叶为什么是绿色的，1+1为什么等于2等。

　　（4）强迫回忆是指病人对经历过的事件，不由自主地在脑海中反复呈现，无法摆脱，感到苦恼。如果这种回忆达到表象程度，称为强迫表象。

　　2.强迫情绪

　　对某些事物不必要地担心或厌恶，明知没有必要，但无法摆脱。

　　3.强迫意向

　　反复体验到想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动。知道没有必要，努力控制自己不做，但难以摆脱这种冲动，也称为强迫性害怕丧失自控能力。

　　4.强迫动作和行为

　　常是强迫思想导致的不由自主的顺应性行为，企图由此减轻强迫思想引起的焦虑。临床常见：反复洗涤，强迫检查，强迫询问，强迫性仪式动作。如仪式动作或行为导致行动缓慢，称为强迫性迟缓。例如反复看书的第一行，不能继续往下阅读。

　　5.自知力

　　病人对强迫症状有一定的自知力，知道这类思维或行为是不合理的或不必要的，试图控制又未能成功。

　　6.症状特点

　　强迫症状应具备的特点为：必须被看作是病人自己的思维或冲动；必须至少有一种思想或动作仍在被病人徒劳地加以抵制；实施动作的想法本身令人不快；强迫的思想或冲动必须令人不快地一再出现。见于分裂症、Tourette综合征、器质性精神障碍的强迫症状应视为这些障碍的一部分。以强迫思维或穷思竭虑为主的病人可表现为观念、心理表象或行为的冲动。内容虽有变异，但总是令病人痛苦。强迫性穷思竭虑与抑郁的关系尤为密切，只有在没有抑郁症时出现或继续存在穷思竭虑，才可诊断强迫症。大多数强迫动作涉及清洗（特别是洗手），反复检查以防范潜在的危险情境、保持有序和整洁。常有害怕的心情，如害怕自己遇到危险或害怕由自己引起危险。

　　7.性格特征

　　较多具有强迫性格特征，表现为墨守成规、优柔寡断、过分仔细、苛求完美、力求准确。但亦有16%～36%的病人没有强迫性格。

　　［病案］

　　男性，27岁，于2004年6月亲眼目睹了一起交通事故，受惊吓后出现多虑，担心母亲及家人被车撞倒，反复考虑这个问题，明知母亲不会被车撞倒，但控制不住地想“会”还是“不会”，无休止地想，没有解脱的时候。以后病情逐渐加重，担心口袋里的东西会掉，怕高压锅、煤气瓶会爆炸，反复检查自己的衣服有没有穿端正，又反复检查自己的牙齿是外突了还是和原先一样，经常在被窝里打着手电筒照镜子。怕自己手脏染上细菌，吃东西要生病，不敢用手拿东西，反复洗手，有时多达上百次，明知无必要，但无法自拔，为此感到焦虑不安，情绪烦躁，严重影响日常工作，感到十分痛苦，迫切需要治疗。性格内向，做事认真，注重细节，追求完美。

　　诊断：强迫症

　　（三）临床类型

　　1.强迫观念

　　强迫观念是强迫症的最常见和核心的症状，见于每一位强迫症患者，是主导症状，由此派生出各种强迫行为。一般认为，强迫行为是继发于强迫观念或是满足强迫观念的需要所采取的强迫行为。强迫观念常见于以下的类型或形式：强迫性穷思竭虑（是强迫观念最严重的形式之一）、强迫性回忆、强迫性怀疑、对立性强迫思维和意向、强迫性意向、强迫性思维。

　　2.强迫行为主要形式

　　强迫行为主要形式有：强迫性清洗、强迫性仪式动作、强迫性检查、强迫性计数。

　　强迫症多在青少年或成年早期无明显原因时缓慢起病，病程迁延，症状可因某些应激因素而加重。症状随时间而波动，如果缺乏适当治疗，很少自发缓解。常有中度到重度的社会功能损害，生活质量降低，病人很少能建立和保持正常人际关系，而且苦于学习和职业功能受到干扰。约15%的病人表现为职业和社会功能逐渐恶化。一般而言，一年后约2/3的病人症状缓解，病程超过一年者，病情往往波动不已。对症状极重而住院治疗者随访发现，在13～20年后有3/4病人无变化。预后不佳的主要影响因素是：症状严重；病前人格有严重缺损；存在持续的心理社会应激。

　　（四）诊断标准

　　1.症状标准

　　（1）符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等；③上述的混合形式。

　　（2）病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。

　　（3）强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。

　　2.严重标准

　　社会功能受损。

　　3.病程标准

　　符合症状标准至少已3个月。

　　4.排除标准

　　（1）排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等。

　　（2）排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。

　　（五）应对策略

　　强迫症的治疗可以用认知、行为疗法。下面就暴露疗法和放松训练作一下介绍。

　　1.暴露疗法

　　也称满灌疗法。如果认真坚持治疗，效果良好，有根治可能，并且可不必应用药物。但是，以本法治疗的先决条件是：患者必须具备较坚强的意志，迫切求治的愿望，方法正确，有坚持不懈的信心和决心。

　　暴露疗法基本治疗步骤与系统脱敏疗法相似。首先在讲清治疗方法和要求、提高认识的基础上，学会松弛训练方法，以备日后治疗时对抗情绪障碍。其次是想象训练，选择一种强迫行为（一般先选择程度较轻的行为）作为靶症状。想象在日常生活中发生强迫行为的全过程，重点认真想象在自行控制强迫行为发生内心不安时，如何忍耐和不允许其行为重复出现，坚持一小时以上。逐步升级，向强迫行为严重和顽固的症状想象，忍受并逐渐心理适应。最后，转入实际训练阶段，对患者实际生活中的强迫行为逐一纠治和克服，并且消除在中断强迫行为时心理的不适应症状。

　　（1）再确认。第一步最重要的就是学习“认清”强迫症的想法与行动。可能您自己一点都不想去做这个步骤，但是您必须努力地、全心地觉察，以便了解此刻的困扰是来自强迫性想法或行为。

　　（2）再归因。自己对自己说：“这不是我，这是强迫症在作祟！”强迫性想法是无意义的，那是脑部错误的讯息。你要深切地去了解，为何急着检查或“为何我的手会脏”这么有力量，以致让人无法承受。假如你知道这些想法是没有道理的，那么为何你对它要反应呢？了解为何强迫思考是如此的强烈，与为何无法摆脱它，是增强你的意志力和强化你去抵抗强迫行为的重要关键。这个阶段的目标是学习“再归因”：强迫想法的源头是来自脑部生化的不平衡。

　　（3）转移注意力。转移注意力是要将注意力从强迫症状转移开，即使是几分钟也行。首先选择某些特定的行为来取代强迫性洗手或检查。任何有趣的、建设性的行动都可以。最好是从事自己的嗜好活动，例如：散步、运动、听音乐、读书、上网、打篮球等。①十五分钟法则：转移注意力不是件轻松的事。要将强迫思考瓦解，然后做该做的事，要花极大的力气与承受莫大的痛苦。但是唯有学习抗拒强迫症，才能改变脑部生化，假以时日必会减低痛苦。我们运用十五分钟法则，就是延缓反应的时间至少15分钟以上。刚开始时可以从延缓5分钟做起。原则是：千万不要没有延迟就立即反应。注意这不是被动的等待15分钟，而是在这段时间内我们做“再确认”、“再归因”与“转移注意力”。然后你要做其他有兴趣、有建设性的活动。在一段时间之后，再评估强迫症的冲动，看看强度是否下降，并且记录下来。即使一点小小的下降，也要鼓励、奖赏自己。强迫症患者常常会有求完美、满分的心态，所以也常不满足一点点的成就，总是认为自己做得不够好，以致行为治疗无法成功。目标是延迟15分钟以上，只要不断地练习，将会大大地降低强迫症的强度。一般而言，越多地练习，就会越顺手。不久之后就可以延迟20分钟或30分钟以上了。②只要做就有收获。转移注意力来做其他的事是很重要的。不要期待这些想法或感觉可以马上走开。不要做强迫症要你做的事，你要坚持做自己选择的活动，如此强迫性冲动会因为你的延迟而减弱甚至消失。即使冲动很难改变，你还是会发现可以稍微控制你反应的动作。③记录行为治疗。将成功地转移注意力的行为记录下来也是很重要的，因为你可以回溯去看何种行为对于你转移注意力最有帮助。当列出来的项目达到预期的效果时，可以帮助你建立信心。记录可以帮助你在强迫症状严重时“换挡”，并且训练自己记得过去曾做些什么。当成功的经验越多时，自己就越受到鼓励。

　　（4）再评价。前三个步骤是利用既有强迫症的知识，来帮助自己认清强迫症是一个身体的疾病，也就是脑部生化的不平衡，而不去接受强迫思考的驱迫，同时转移注意力在有建设性的行为上。“再确认”与“再归因”是连在一块儿的，接着而来的就是“转移注意力”的步骤。这三个步骤的总体力量，大过个别步骤力量的总和。“再确认”与“再归因”的过程可强化“转移注意力”。在行为治疗之前，你开始“再评价”那些强迫性想法与冲动。等到前三个步骤经过适当的训练之后，就可以及时地将强迫性想法与冲动的强度降低。

　　2.放松疗法

　　（1）肌肉放松法。放松时松开个人所有的紧身衣物，轻轻地坐在一张单人沙发上，双臂和手平放于沙发扶手上，双腿自然前伸，头与上身轻轻后靠。整个放松训练按照由下至上的原则，放松动作要领是先使该部位肌肉紧张，保持紧张状态10秒钟，然后慢慢放松，并注意体验放松时的感觉（如发热、沉重等）。每次放松训练20～30分钟，可安排在晚上睡觉之前进行。

　　（2）意念放松法。静下心来，排除杂念，闭上眼睛，把注意力集中在丹田，想象在丹田有一股气。此时用腹式呼吸法慢慢呼吸。吸气时，想象丹田中的这股气由腹部逐渐上升到胸部，再上升到头部，直到头顶“百会”处；吐气时，想象这股气由“百会”自后向下顺着脖子、脊梁下降，直至回到丹田。

　　（3）有氧运动法。从生理健康意义上讲，有氧运动（如快步行、跑步、游泳、骑自行车、跳健身操、爬山、滑冰等）是最理想的调节紧张、完善性格的方式。持之以恒的有氧运动，不仅赐给你一个健美的体魄，而且从根本上达到控制紧张的目的，也潜移默化地改变着人的性格。

　　（4）自我暗示法。人群中约有1/3的人有较强的暗示和自我暗示效应，他们容易无条件地、非理性地接受一些观念和说法，产生一系列的生理效应。对于这样的人群，在有紧张情绪时，可以采取自我暗示的方法来缓解不安。比如，在心中暗暗告诉自己“我并不紧张，这很正常，一会儿就好了”；或每天早上起床时大声告诉自己“我感觉精神很不错，今天工作会很顺利的”。

　　三、神经衰弱

　　神经衰弱是指精神容易兴奋和脑力容易疲劳，常伴有情绪烦恼和一些心理生理症状的一种神经症。主要以脑和躯体功能衰弱为特征，表现为精神易兴奋，但易疲劳，以及紧张、烦恼、易激惹等情绪症状和肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱症状。症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。青壮年期发病较多，脑力工作者较常见。占门诊就诊神经症患者的半数以上。起病多缓慢，病程可迁延数年，症状呈波动性，时轻时重。预后一般良好，适当治疗能够恢复。

　　（一）病因

　　1.社会心理因素

　　50年代末，我国对本症做过大量调查研究，认为主要病因为：神经系统功能过度紧张；长期心理冲突和精神创伤引起负性情感体验；生活节奏紊乱，过分劳累紧张为发病条件；感染、中毒、颅脑创伤和躯体疾病对神经系统产生不良影响，也可成为诱因。精神因素是诱发神经衰弱的重要原因，凡能引起神经活动过度紧张并伴有不良情绪的情况都可能是神经衰弱的致病因素。如亲人死亡、家庭不和睦、事业失败、人际关系紧张、生活节律颠倒及长期心理矛盾得不到解决时，均可能诱发本症。

　　2.生物学因素

　　巴甫洛夫认为，高级神经活动类型属于弱型和中间型的人，个性特征表现为孤僻、胆怯、敏感多疑、急躁，易紧张者容易得病。其主要病理生理基础是大脑皮层内抑制弱化，使神经细胞兴奋性相对增高。这时对外界刺激可产生强烈迅速的反应，并迅速疲劳，同时大脑皮层调节和控制皮层下植物神经系统功能也减弱，因此出现各种症状。

　　3.性格特征

　　多有敏感、多疑、胆怯、主观和自制力差等性格特征。性格特征明显者，可因一般性精神刺激而发病；性格特征不明显者，则需较强烈或较持久的精神刺激之后才发病。

　　（二）临床表现

　　以脑和躯体功能衰弱症状为主要临床相，常有下述症状：

　　（1）衰弱症状：脑力易疲劳，无精打采，自感脑子迟钝，注意力不集中或不能持久，记忆差，脑力和体力均易疲劳，效率显著下降。

　　（2）情绪症状：感到烦恼，紧张而不能松弛，易激惹等。其内容常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位。

　　（3）兴奋症状：感到精神易兴奋，表现为回忆和联想增多，且控制不住，伴有不快感，但没有言语运动增多。这种情况在入睡前较多，表现为对指向性思维感到费力，而缺乏指向的思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦，有时对声光很敏感。

　　（4）肌肉紧张性疼痛，如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛等。

　　（5）睡眠障碍，如入睡困难，为多梦所苦，醒后感到不解乏，无睡眠感（实际已睡，自感未睡），睡眠醒觉节律紊乱（夜间不眠，白天无精打采和打瞌睡）。

　　（6）其他心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄或月经紊乱等。有时这类症状可成为本症病人求治主诉，使神经衰弱基本症状被掩盖。

　　（7）多起病缓慢，就诊时往往已有数月以上的病程。可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。也偶有突然失眠或头痛起病，无明显原因者。病程持续或时轻时重。及时适当的治疗多数可好转，病程两年以上的慢性病人或合并人格障碍者，预后欠佳。

　　［病案］

　　某女，20岁，某大学一年级学生。一年前常因担心能否考取大学而哭泣，伴有失眠、头昏脑涨、上课注意力不集中、记忆减退。上大学后症状有增无减，上课时开始15分钟内尚能专心听课，之后疲劳倦怠、思睡、精神委靡、头脑昏沉感，以致听课收效甚少。在宿舍中怕声音与光亮，常因小事控制不住与同学发生争执，但事后又懊悔或道歉。入夜，辗转反侧，难以入睡，多噩梦。求治心切，四处求医，各种贵重药宁可自费也要一试。平时好静，喜文学，多思虑，遇事敏感等，反复诉说各种躯体不适感，唯恐患有重症，迫切求治。既往健康。父为教师，年轻时有类似表现。

　　诊断：神经衰弱

　　（三）诊断标准

　　1.症状标准

　　（1）符合神经症的诊断标准。

　　（2）以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意力不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项：①情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹等，常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位；②兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快），但无言语运动增多。有时对声光很敏感；③肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛）或头晕；④睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱；⑤其他心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄，或月经紊乱等。

　　2.严重标准

　　病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。

　　3.病程标准

　　符合症状标准至少已3个月。

　　4.排除标准

　　（1）排除以上任何一种神经症亚型。

　　（2）排除分裂症、抑郁症。

　　（四）应对策略

　　原则上以心理治疗为主，辅以必要的药物治疗，加强身体锻炼、调整生活规律也有重要意义。

　　1.心理治疗

　　在认真听取患者的陈述和详细查体之后，在其他治疗的配合下，向患者讲解发病原因、临床特点、演变规律、防治措施，使患者认识到疾病的本质，消除对疾病的恐惧心理，主动配合医生的治疗，调整自己的生活规律，注意劳逸结合，坚持锻炼身体，增强体质和中枢神经系统功能活动和稳定性。

　　（1）支持性心理治疗：通过解释、疏导，使病人提高对本病的认识，引导其不要将注意力全部集中在对自身疾病的观察上，增加自信心。

　　（2）行为治疗：自我放松训练，对于紧张症状明显伴疼痛不适等症的病人有效，必要时配合生物反馈治疗。

　　2.中医治疗

　　包括中药、针灸、气功、太极拳等，对改善疲劳症状有效。

　　3.药物治疗

　　根据症状表现可选用抗焦虑剂、脑代谢药等，宜小剂量用药。

　　4.其他

　　按摩治疗、水疗等，有一定辅助疗效。目前，脑功能保健治疗、电磁疗法、光电子治疗等在临床亦有应用。

　　四、焦虑症

　　人们对环境中一些即将来临的、可能会造成危险和灾祸的威胁或者要做出重大努力的情况进行适应时，主观上出现紧张和一种不愉快的期待，这种情感体验就是“焦虑”。换言之，焦虑是指一种内心紧张，预感到似乎即将发生不幸时的心境。当其程度严重时，则变为惊恐。焦虑是一种很普遍的现象，几乎人人都有过焦虑的体验。人们在即将考试、登台演讲或表演、会见重要人物，都常有焦虑的体验。焦虑使人不快，常驱使人避开引起焦虑的事物。因此，从心理学上看，焦虑具有保护性意义。但过度的、无端的焦虑则被视为是一种病态行为。

　　引起焦虑的常见诱因是导致冲突的情境或事件。个体感到自己的应对能力不能适应客观情势的要求时，焦虑就迅速产生。焦虑亦能形成条件反射。个体的焦虑素质是产生焦虑的基础。有些焦虑型人格者从童年起就比别人胆怯、易紧张、自信不足，发生焦虑的倾向特别显著。由于焦虑的人过分紧张、戒备，对事件的意义常发生歪曲的判断，因此，解释病情时应避免加剧焦虑，多采取鼓励和必要的保证是有益的。不适当的过度检查也会加剧焦虑，甚至引起疑病症状。由于焦虑还可见于其他疾病，故应避免混淆。如低血糖症、甲亢等可有类似焦虑征象。药瘾撤药症状亦可被误认为焦虑症。焦虑可为脑器质性病变的早期症状或与抑郁症一起出现。焦虑症亦可被误诊为神经衰弱与癔症，或被误诊为心脏病等躯体疾病。

　　（一）病因

　　1.遗传

　　在焦虑症的发生中起重要作用，其血缘亲属中同病率为15%，远高于正常居民；双卵双生子的同病率为2.5%，而单卵双生子为50%。有人认为焦虑症是环境因素通过易感素质共同作用的结果，易感素质是由遗传决定的。

　　2.生化

　　（1）乳酸学说。认为乳酸盐可能引起代谢性碱中毒、低钙血症、有氧代谢异常、β肾上腺能活动亢进、外周儿茶酚胺过度释放、中枢化学感受器敏感性增高，使有焦虑倾向者产生焦虑表现。有人在双盲条件下给14名焦虑症病人和16名正常人静滴0.5mol/L乳酸钠，结果13名病人在静滴过程中出现惊恐发作，而正常组仅有2人出现类似症状。

　　（2）神经递质。中枢NE能系统、DA能系统、5-HT能和-氨基丁酸（GABA）等四种神经递质系统可能与焦虑症发病机制有关。NE能系统特别在蓝斑起警戒作用，可引起对危险的警惕和期待心情。中脑皮层的DA能系统与情感行为和情感表达有关。5-HT能系统特别在背侧中缝核能抑制与焦虑相关的行为。中枢5-HT活动具有重要的保持警觉和控制焦虑作用。GABA则为主要的抑制性神经递质。这几种递质在脑内不同部位相互作用，借助于CAMP和钙离子在亚细胞水平整合，引起脑和躯体各部位功能的不同变化，产生焦虑的各种临床表现。

　　（3）中枢神经肽缩胆囊素系统生化异常。如静注缩胆囊素，能使健康者诱发惊恐症状，而且惊恐障碍病人比健康者更为敏感。

　　3.神经解剖

　　有人推测中枢神经系统的一定解剖部位与惊恐发作有关：

　　（1）急性发作可能与脑干特别是蓝斑有关，因为病人发作时有显著的植物神经症状爆发。蓝斑含整个CNS中50%以上的NE能神经元，神经纤维投射到海马、杏仁核、边缘叶和额叶皮层。动物实验发现，电刺激蓝斑可引起明显恐惧和焦虑反应，并有蓝斑神经冲动发放增加和中枢性NE更新加速。促使人类蓝斑发放增加的药物，如育亨宾可引起焦虑。减少蓝斑发放的药物如心得安、TCA、安定等有抗焦虑作用。因此蓝斑和NE能系统对焦虑的发病有重要意义。

　　（2）边缘叶为人类愤怒、警觉和恐惧等基本情绪的中枢。Penfield发现边缘叶的激惹性病变或刺激该部均可引起惧怕和惊吓反应，这一部位的破坏性病变使焦虑减轻。人脑的边缘叶富含BZ受体，静注安定对减轻焦虑有效，但对控制惊恐发作效果不佳，提示预期性焦虑可能与边缘叶的功能损害有关。

　　（3）恐惧性回忆是习得性行为，与脑皮质的认知和意识活动有关。从额叶皮层到脑干的神经纤维可把习得性联系和起源于前额皮层的认知活动传到脑干，刺激该部神经核，引起惊恐发作。

　　4.生理

　　（1）自主性功能失调假说。某些迹象表明惊恐障碍病人的发病可能与自主性神经系统有关。绝大多数惊恐发作的躯体症状是由自主神经系统调节的。自主神经系统是由交感神经和副交感神经系统两部分组成的，其主要机能是调节平滑肌、心肌、消化道内腺体、汗腺、肾上腺和其他一些内分泌腺的活动。在惊恐障碍病人中存在多种自主功能失调，包括自主神经系统的不稳定性和反应的高度激活性，还有交感和副交感神经功能的改变，以及肾上腺素神经功能的改变。

　　（2）脑电图研究资料表明焦虑病人的α节律较正常对照组少，且α活动多在较高频率范围，提示焦虑病人常处于高度警觉状态。有人对13例频繁惊恐发作病人进行一系列生理测验，发现惊恐障碍病人处于基础状态时前额肌电活动较多、收缩压较高、心率较快，皮肤电反应变化较正常对照组小，提示病人心血管系统警觉性增高。

　　5.其他

　　病前性格特征：自信心不足，胆小怕事，谨小慎微，对轻微挫折或身体不适容易紧张，焦虑或情绪有小波动。常常是心理轻微的挫折和不满等精神因素可为诱发因素。行为主义理论认为：焦虑是恐惧某些环境刺激形成的条件反射，焦虑发作是通过学习所获得的对可怕情境的条件性反射。

　　（二）焦虑症表现特征

　　（1）紧张不安和忧虑的心境；

　　（2）伴发的心理症状，如注意困难、记忆不良、对声敏感和易激惹；伴发的躯体症状，交感神经系统活动亢进导致血内肾上腺素浓度增加、肝糖原分解、血压升高、心跳过速、胸闷、吸气困难、过度呼吸、骨骼肌紧张、头痛、颤抖、口干、两手湿冷，副交感性症状如多尿、肠蠕动加快、腹泻乃至大小便不自主排出、毛发竖起等也可能同时出现。

　　（三）焦虑症的临床形式：惊恐障碍和广泛性焦虑

　　1.惊恐发作，亦称为急性焦虑发作

　　患者突然发生强烈不适，可有胸闷、气透不过来的感觉，心悸、出汗、胃不适、颤抖、手足发麻、濒死感、要发疯感或失去控制感，每次发作约一刻钟，发作可无明显原因或无特殊情境。还有一些人在某些特殊情境，如拥挤人群、商店、公共车辆中发作。

　　［病案］

　　林某，女，26岁，19岁有一次过马路时，被一辆疾驶而来的汽车碰了一下，尽管身体并无大碍，但很是后怕，以后就把这件事情忘了。24岁时，有一天到商场购物，又突然产生原因不明的恐惧、紧张、害怕，手脚发麻、浑身颤抖，同时胸闷、心慌、透不过气来、心率达每分钟120次以上，感到自己“不行了”、“快要死了”、“快要疯了”，迅速逃离商场，症状持续10余分钟自行消失。以后症状经常发作，发作频繁时，一周1～2次，少时2～3月一次。时间地点场合均无规律可循，也无明显发作征兆。发作时头脑清楚，客观环境并无相应可怕的事物和情境，心慌、心跳加快，每分钟达140～180次，时间持续数分钟至数十分钟；不发作时，生活、学习均正常。但此后害怕一个人待在家里，很怕自己死去了别人都不知道。外出也需要亲人陪同。曾多次到医院就诊，服过安眠类药物，但病情仍时有发作。因此忧虑发愁，曾对家人表示这样活着真是受罪，不如死了算了。

　　诊断：惊恐发作

　　2.广泛性焦虑一般为没有明确客观对象和具体内容的提心吊胆和恐惧不安除焦虑心情外，还有显著的植物神经症状，如头晕、心悸、胸闷、口干、尿频、出汗、震颤等自主神经症状和肌肉紧张，以及运动性不安。焦虑症的焦虑症状是原发的，病人的焦虑情绪并非由于实际的威胁所致，其紧张、惊恐的程度与现实处境很不相称，并常为此感到十分痛苦。凡继发于妄想、OCD、疑病症、抑郁症、恐惧症等的焦虑都应诊断为焦虑综合征，而不应诊断为焦虑症。惊恐障碍是以惊恐发作为原发和主要临床相的一种神经症。而惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧症、抑郁症等。

　　（四）焦虑症的诊断

　　1.惊恐障碍症状标准

　　（1）符合神经症的诊断标准。

　　（2）惊恐发作需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现出强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。

　　严重病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。

　　（3）病程标准：在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。

　　（4）排除标准：①排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；②排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。

　　2.广泛性焦虑症状标准

　　（1）符合神经症的诊断标准。

　　（2）以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴自主神经症状或运动性不安。

　　（3）严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。

　　（4）病程标准：符合症状标准至少已6个月。

　　（5）排除标准：①排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；②排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。

　　（五）应对策略

　　1.支持性心理治疗

　　由于惊恐发作给患者带来的恐惧体验，因此，给患者足够的情感支持是非常重要的，耐心地向患者解释疾病的性质，有助于减轻患者的心理负担，主动配合医生执行治疗计划。可利用认知学派精神分析、人本主义心理学理论进行解释。不论什么样的解释，只要为病人所接受，就一定有疗效。

　　2.系统脱敏疗法

　　系统脱敏疗法（Systematic Desensitization）又称交互抑制法，利用这种方法主要是诱导求治者缓慢地暴露出导致神经症焦虑的情境，并通过心理的放松状态来对抗这种焦虑情绪，从而达到消除神经症焦虑习惯的目的。系统脱敏疗法是由美国学者沃尔帕创立和发展的。沃尔帕认为，人和动物的肌肉放松状态与焦虑情绪状态，是一种对抗过程，一种状态的出现必然会对另一种状态起抑制作用。例如，在全身肌肉放松状态下的肌体，各种生理生化反应指标，如呼吸、心率、血压、肌电、皮电等生理反应指标，都会表现出同焦虑状态下完全相反的变化。这就是交互抑制作用。而且，能够与焦虑状态有交互抑制作用的反应不仅是肌肉放松，即使进食活动也能抑制焦虑反应。根据这一原理，在心理治疗时便应从能引起个体较低程度的焦虑或恐怖反应的刺激物开始进行治疗。一旦某个刺激不会再引起求治者焦虑和恐怖反应时，施治者便可向处于放松状态的求治者呈现另一个比前一刺激略强一点的刺激。如果一个刺激所引起的焦虑或恐怖状态在求治者所能忍受的范围之内，经过多次反复的呈现，他便不再会对该刺激感到焦虑和恐怖，治疗目标也就达到了。这就是系统脱敏疗法的治疗原理。

　　采用系统脱敏疗法进行治疗应包括三个步骤：

　　（1）建立恐怖或焦虑的等级层次。这一步包含两项内容：①找出所有使求治者感到恐怖或焦虑的事件，并报告出对每一事件他感到恐怖或焦虑的主观程度，这种主观程度可用主观感觉尺度来度量。②将求治者报告出的恐怖或焦虑事件按等级程度按由小到大的顺序排列。

　　（2）放松训练：一般需要6～10次练习，每次历时半小时，每天1～2次，以达到全身肌肉能够迅速进入松弛状态为合格。

　　（3）分极脱敏练习：在完成以上两项工作之后，即进入系统脱敏练习。