文史丛考——李广柏自选集

第七章 伤寒六经次序考

　　张仲景的《伤寒论》是中医学的经典，也是我国历史文化名著。如今，凡是上过中学历史课的人，都知道张仲景的名字和《伤寒论》这本书。匡亚明先生主编的《中国思想家评传丛书》，其中就有《张仲景评传》，这可见张仲景和《伤寒论》在思想文化史上的重要地位。生活在现代的读书人，不仅从事中医工作的必须深入研讨《伤寒论》，一般爱好和研究中国历史的也应当不同程度地了解《伤寒论》。

　　张仲景是东汉末年人，但《后汉书》和《三国志》中，没有张仲景的传记，连他的名字和《伤寒论》的书名都没有。可能是因为东汉末年以后长期的战乱和国家分裂的局面，使张仲景的事迹和著作没有彰显于上流社会，所以史家未能采录而写进正史之中。俗话说，是金子总会闪光的。张仲景的医学著作，因其“用之多验”（皇甫谧《甲乙经》序），在民间则得以保存和流传。

　　据某些文献资料推测，张仲景的医学著作原名《伤寒杂病论》。西晋太医令王叔和，将散乱的仲景遗文，搜集起来加以整理成书。《隋书·经籍志》著录“张仲景方十五卷”、“张仲景疗妇人方二卷”，并在“张仲景方十五卷”下注“仲景，后汉人”。又在“医方论七卷”下注“梁有张仲景辨伤寒十卷”、“张仲景评病要方一卷”，《旧唐书·经籍志》著录“张仲景药方十五卷，王叔和撰”。《新唐书·艺文志》著录“王叔和张仲景药方十五卷，又伤寒卒病论十卷”（“卒”字当为“杂”字）。在史籍中，《新唐书·艺文志》首次出现“伤寒卒病论”字样。《宋史·艺文志》著录：“张仲景脉经一卷，又五脏荣卫论一卷”、“张仲景伤寒论十卷”、“金匮要略方三卷，张仲景撰王叔和集”、“张仲景疗黄经一卷，又口齿论一卷，金匮玉函八卷王叔和集”。从史籍的著录，可以约略窥见张仲景医书的流传与演变。到宋代，仲景医书整理、编定的有《伤寒论》和《金匮要略》两种。《伤寒论》是治外感病的书，《金匮要略》是治杂病的书。我们今天读的《伤寒论》和《金匮要略》，即源出于宋人所编订。今传《伤寒论》卷一的“辨脉法”、“平脉法”，应该就是《宋史·艺文志》所著录的“张仲景脉经”，《金匮要略》之末的《妇人妊娠病脉证治》、《妇人产后病脉证治》、《妇人杂病脉证并治》三篇应该就是《隋书·经籍志》著录的“张仲景疗妇人方”，《金匮要略》第一篇《脏腑经络先后病脉证》，可能就是《宋史·艺文志》著录的“五脏荣卫论”。

　　北宋的时候，国家设立“校正医书局”，命高保衡、林亿、孙奇等人搜集、校订古医书，并予刊印。其先后校订、刊印的医书有《素问》、《伤寒论》、《金匮要略》、《金匮玉函经》、《针灸甲乙经》、《脉经》、《诸病源候论》、《备急千金要方》、《千金翼方》等。据考，林亿、孙奇等人校订的《伤寒论》，初刊于北宋治平二年（公元1065年）。今存《伤寒论》最早的刻本是明朝万历年问赵开美的翻刻本。

　　《伤寒论》刊行以后，注释者、解说者以及重新编次者，层出不穷。以现存文献来推测，由宋入金的成无己当是最早注解《伤寒论》的。由于《伤寒论》行文简朴，又经过漫长历史时期的传抄、演变，所以后世的注释者和研究者对它的文字、结构及其理法方药的解释有着种种分歧。明代方有执作《伤寒论条辨》，指斥王叔和所编与成无己所注“多所改易窜乱”，又认为《伤寒论》刊行本中《伤寒例》一篇是王叔和之伪作。由明入清的喻嘉言，著《尚论篇》，进一步批驳王叔和“编次之舛”、《伤寒例》之谬，以及“无己所注、林亿等所校之失”。方、喻两人对《伤寒论》“重为考定，更其错简”，自谓恢复了张仲景的旧本。同时，明清时期也有不少学者，如张志聪等人，认为由王叔和搜集仲景遗文，复经林亿、孙奇等人校勘、编次以至流传的《伤寒论》，“虽卷数略有出入，内容仍是仲景之旧”，“前后条贯，无有隙漏”。两派虽然针锋相对，但也有着共识，那就是都承认《伤寒论》中自“辨太阳病脉证并治法”，至“辨厥阴病脉证并治法”，即六经证治的内容，是出自张仲景。当然，对六经证治的认识和解说，过去研究《伤寒论》的学者，见仁见智，也人各有异。笔者以为，《伤寒论》的核心内容是六经证治，我们要研讨前人有关《伤寒论》的歧见，最重要的是要探讨前人在六经证治问题上的不同解读，如果今天能在六经证治的问题上，得到合理的统一的认识，对于推进中医学术的发展和提高中医医术的疗效，都有着重要意义。本文论述的“伤寒六经”，就是《伤寒论》的“六经”。

　　伤寒六经的概念及六经次序上的不同见解《素问·热论》最早用太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经，分析外感病的演变过程。其中说：人之伤于寒也，则为病热。伤寒一日，巨阳（即太阳）受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠（挟）鼻络于目，故身热目疼而彝干，不得卧也。三日，少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病而未入于藏（脏）者，故可汗而已。四日，太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日，少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而终于肝，故烦满而囊缩。《素问·热论》描述循经相传的次序，象征着疾病由浅入深的层次。实际的疾病当然不会这样按日顺序相传，古人用“一日”、“二日”、“三日”、“四日”……只是表示疾病随着时日逐渐加深的意思。

　　张仲景“勤求古训，博采众方”，他在《素问·热论》的基础上，进一步总结民间防病、治病的经验和他自己的临证经验，提出了更为符合辨证论治要求的六经分证学说。《伤寒论》的六经证治，与《素问·热论》的六经分证，含义有所不同。《素问·热论》未依六经具体地论述辨证施治，而且《素问·热论》的六经，仅有热证，未涉及寒证、虚证。《伤寒论》的六经理论，将外感疾病在发展过程中的各种症状，作出了有系统的分析和归纳，并提出了治疗原则和方药，始终贯联着证、法、方、药。张仲景的医书，历史上虽然有“张仲景辨伤寒十卷”、“张仲景伤寒论十卷”的名称，书中也多见“伤寒”一词，但《伤寒论》的六经理论是适用一切外感病证的；不仅仅适用于伤于寒邪的疾病。事实上，中医典籍中，“伤寒”的含义有广义与狭义之分。《难经》第五十八难云：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。”所称“伤寒有五”，即指广义的伤寒；五种之一的“伤寒”，是指狭义的伤寒。自先秦至元明，医家论伤寒多指广义的伤寒，即泛指一切外感病。清代温病学派形成以后，力辨伤寒与温病的区别，所言“伤寒”是指狭义的伤寒，即专指外感风寒之邪。

　　由王叔和搜集仲景遗文，复经林亿、孙奇等人校勘、编次以至流传到现在的《伤寒论》，分部排列：“辨太阳病脉证并治法”、“辨阳明病脉证并治法”、“辨少阳病脉证并治法”、“辨太阴病脉证并治法”、“辨少阴病脉证并治法”、“辨厥阴病脉证并治法”。这是依据经络脏腑在感受外邪时的病理反应，对外感病的演变划分出的层次和类型。各经都有一定的证候特点，标志着病变的部位和阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的属性。如太阳主一身之表，风寒诸邪侵袭人体，太阳首当其冲，出现恶寒、发热、头痛项强、脉浮等脉证，是太阳病。外邪入里化热，弥满肠胃，或与肠中糟粕抟结而成燥屎，出现身热汗自出，不恶寒反恶热，脉大，乃至便秘，腹满痛，是阳明病。少阳经脉循行胸胁，上及目侧，内属胆与三焦。外邪侵犯少阳，出现往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，脉弦等，就是少阳病。若寒伤中焦，脾失健运，则腹满而叶，食不下，自利，时腹自痛，脉象缓弱，是太阴病。少阴肾乃“先天之本”，真阴真阳藏焉。病势危笃，真阳虚衰，则无热恶寒，四肢逆冷蜷卧，吐利，脉细微，或阴盛格阳于外，反见身热面红，躁扰不安；真阴亏耗，阴虚火旺，则心烦不得眠，咽痛，舌质红绛，脉细数。这都是少阴病。厥阴内属肝与心包，是阴经的最末一经。病至厥阴，正气不支，水火不相济，阴阳的联系与调节发生严重障碍。见证寒热错杂，厥逆与发热交替出现。若阴寒独盛则寒厥，阳为阴遏于内则热厥。阴阳渐趋调和则生，阴阳离决则死。这六经病证，虽然远不包罗外感病的所有证候，但为外感病的辨证论治立了一个纲。纲举目张，有了它，分析病情，确立治法和处方用药，便有了准绳。

　　金元以来，有些研究《伤寒论》的医家，视少阳病为介于太阳与阳明之间的“半表半里证”。新中国的中医学教材，依据历史上这部分医学家的意见，统一将《伤寒论》的少阳病解释为“半表半里证”，置于太阳病与阳明病之间。如20世纪50年代卫生部委托南京中医学院编著的《中医学概论》写道：少阳病属于半表半里的热证。半表半里是指病邪已经离开太阳之表，尚未传入阳明之里，正处于表里之间的阶段……少阳病既属于半表丰里证，介于太阳、阳明之间，所以常兼见太阳表证和阳阴里证。60年代在卫生部统一领导下编写的中医学院教材《伤寒论讲义》写道：

　　少阳病是病邪既不在表，又未入里，而在半表半里的证候。因它与太阳表证和阳明里证都不相同，而介于表里之间，故为丰表丰里证。2004年出版的“新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材”《伤寒论》写道：

　　少阳痛是病邪侵袭少阳半表半里，影响少火之敷布与枢机之运转，而出现的少火被郁与枢机不利的病变。其病既非太阳表证，亦非阳明里证，而属于丰表丰里证。与这种半表半里的说法相适应的是，中医学著作将针对少阳病的治法，称为和解表里，简称和法；治疗少阳病的代表方剂小柴胡汤，则称为和剂。

　　总之，当代中医学界似已有了定论，就是以太阳为表，阳明为里，少阳病为半表半里。这个解释以及相应的关于治法、方药的阐述，深入到中医工作者的头脑中，成为一种习以为常的理论模式。今天要想提出另外一种看法，可能要被视为“另类”，很难为人们所接受。尽管如此，笔者还是想指出来，将少阳病视为太阳、阳明之间的“半表半里证”，从理论上看，不能自圆其说，验之于临证也感到不合实际，理、法、方、药不能贯通。这个问题不仅关系到对少阳病的认识与治疗，而且牵涉到对六经传变和中医理论上一系列问题的理解，有重新加以研讨的必要。

　　20世纪80年代初，本文初稿投给《华中师范学院学报》（自然科学版），学报编辑部曾请湖北中医学院专家审稿，并获得通过，使本文初稿得以在《华中师范学院学报》（自然科学版）1982年第2期发表。这表明当代中医学者也有赞成重新讨论少阳病性质的，对笔者是个很大的鼓舞。

　　三阴三阳的次序与少阳的位置

　　我国古代用“阴阳”代表事物的对立而统一的两个方面。明代医学家张景岳说：“阴阳者，一分为二也。”“阴阳”就是宇宙间一分为二的法则，为“万物之纲纪”。古人认为，“阴阳之气，各有多少”，所以又将阴与阳细化为三阴三阳，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。《素问·天元纪大论》云：“明阳之气，各有多少，故日三阴三阳也。”《素问·阴阳类论》将太阳称为三阳，阳明称为二阳，少阳称为一阳，太阴称为三阴，少阴称为二阴，厥阴称为一阴。王冰注：“阳气盛大，故日太阳。”“两阳合明，故日二阳。”“阳气未大，故日少阳。”“两阳合明”之说，本出自《索问》。《素问·至真要大论》专门解释过阳明和厥阴：“帝日：阳明何谓也？岐伯日：两阳合明也。帝日：厥阴何也？岐伯日：两阴交尽也。”

　　以上见之于《素问》的论述，说明了“三阴三阳”之说的由来及含义。在《内经》中，三阴三阳的模式，用于阐述脏腑经络、脉象、四时节令、五运六气以及疾病的部位与传变，它已经形成了一定的次序，不是随便可以变更的。

　　《素问·天元纪大论》中说：“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之。”《素问·至真要大论》解释说：“厥阴司天，其化以风；少阴司天，其化以热；太阴司天，其化以湿；少阳司天，其化以火；阳明司天，其化以燥；太阳司天，其化以寒。”《素问·六元正纪大论》又解释说：“夫气之所至也，厥阴所至为和平，少阴所至为暄，太阴所至为埃溽，少阳所至为炎暑，阳明所至为清劲，太阳所至为寒雾，时化之常也。”张景岳在《类经》中对这一段注日：“此四时正化主气之常也。案三阴三阳之次，厥阴一阴也，少阴二阴也，太阴三阴也，少阳一阳也，阳明二阳也，太阳三阳也。皆因次为序。”三阴三阳的次序：从阴顺序排，一阴、二阴、三阴、一阳、二阳、三阳；即厥阴、少阴、太阴、少阳、阳明、太阳。从阳顺序排，三阳、二阳、一阳、三阴、二阴、一阴；即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。

　　《素问·热论》总结古代人民与疾病长期斗争的经验，按太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经的次序分析外感热病的演变过程。这是已经定型的三阴三阳理论的具体应用，其次序不是随意安排的。

　　张仲景以《内经》理论为指导，在《素问·热论》的基础上提出的六经分证学说，其三阳三阴的次序必然同《紊问·热论》的六经次序一致。从王叔和到林亿、孙奇等人整理《伤寒论》，也必然要遵从《内经》特别是《素问·热论》的六经次序。现存《伤寒论》依次排列的“辨太阳病脉证并治法”、“辨阳明病脉证并治法”、“辨少阳病脉证并治法”、“辨太阴病脉证并治法”……这样一个次序肯定符合张仲景的原意。

　　所以从中医理论上看，少阳病必在太阳病、阳明病之后，三阴之前。从《内经》到《伤寒卒病论》，逐步充实、发展起来的六经分证，有它内在的逻辑性。如果我们将少阳病置于太阳病与阳明病之间，那就打乱了六经的逻辑性，也破坏了中医的基础理论。

　　《伤寒论》的六经证治，是按照由表到里，由实到虚，由阳到阴，依次组织起来的。如太阳病为表证，排在第一位；阳明病为里热实证，居太阳之后；少阳病属于阳气不足的病证，居于太阳、阳明之后；太阴病是中焦虚寒证，在阳证之后，阴证之首；少阴病为人之真阴真阳亏衰，又深一层，所以在太阴病之后；厥阴病为阴阳错乱，存亡关头，放在末尾。这样的次序，体现了疾病演变的层次，也全面概括了疾病阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的性质。从中医学的角度说，这有严密的科学性。

　　顺便说一下，60年代中医学院教材《伤寒论讲义》，在“概论”中又将“少阴病”置于“厥阴病”之后，认为流传本《伤寒论》将厥阴病放在六经最后，“可能是古代编纂过程中，由于简籍的错乱所致”。为避免枝蔓，本文不讨论这个问题。但要指出，将厥阴置于少阴之前，将少阴置于六经的最后，这显然违背了《内经》的三阴三阳的一定次序，张仲景是不可能这样安排的。

　　少阳病的证候

　　伤寒六经中的少阳病，处在太阳，阳明与三阴之间。这样一个位置告诉我们，少阳病属于阳证的范畴，但与阴证接近。

　　许多人把《伤寒论》中的少阳病定为介于太阳与阳明之间的“半表半里证”，一个主要理由是它具有“往来寒热”的证状。如成无己说：“邪在表则寒，邪在里则热。今邪在半表半里之间，未有定处，是以寒热往来也。”60年代中医学院教材《中医诊断学讲义》写道：“邪正交争于表里之间，所以形成往来寒热。”现在我们来分析一下，看“往来寒热”这个证状到底说明了什么问题。

　　中医理论认为，外邪侵入人体，或化寒或化热，或伤阴或伤阳，固然与病邪的性质有关，而关键还在于病人自身阴阳盛衰状态。若人的阳气比较充足，感邪后阳气与邪相争便转化为热，出现太阳病、阳明病。若正虚阳衰，感受风寒诸邪，阳气未能与之相争，则但寒不热，出现阴证、寒证。若阴虚火旺，不仅感邪之初容易化热，即由实转虚之后也会变成虚热，虚火旺。这就是《素问》所说的“阳胜则热，阴胜则寒”，“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”。这种寒热、阴阳的证候在一定的条件下可以相互转化。本为热证、阳证，由于正气耗伤，或治疗失当，可以转化为寒证、阴证；本为寒证、阴证，由于合理疗养，正气来复，亦可由阴转阳，由寒化热。

　　六经病证中各种寒热的变化都可以从阴阳盛衰得到解释。风寒诸邪初犯人体，卫阳被柬使人恶寒，阳气与邪相争令人发热，这是太阳病恶寒发热的机理。在阳气与外邪持续相争的情况下，外邪全化为热，充斥内外，卫分无所束，则证见高热，汗自出，这是阳明病不恶寒但恶热的机理。

　　至于少阳病，则是由于阳气不足（尚未到正虚阳衰）而产生的一种阴阳夹杂的证候。因有阳气与外邪相争，故见发热；又因阳气不足，至不能相争时则见恶寒。少阳病的特点就在于它是在拉锯战的阶段，阳气足以与外邪相争则发热，正虚阳伏则恶寒，来去交替。这正如《伤寒论》所论述的：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之。”这一段文字一方面说明病在少阳经循行的部位，另一方面也说明了少阳病是在“血弱气尽”（气血虚弱的意思）的情况下发生的，“往来寒热”是“正邪分争”的表现。

　　因此，少阳病“往来寒热”的证状，虽也有“恶寒”，却与太阳病的“恶寒发热”根本不同。少阳病之“寒”是阴盛阳弱之寒，是阳证之中的阴证。其见证为寒热来去交替，恶寒后发热，发热后恶寒，热至则寒无，寒来则热去，寒与热不能并见；非若太阳病先恶寒，继之以发热，虽发热而仍恶寒，寒与热可以并存。在《伤寒论》中还有一种日二、三发的寒热“如疟状”的证候，这个“如疟状”是表邪未尽的表现，它和少阳病的“往来寒热”也不相同。这个”如疟状”，即反复见发热恶寒也，热至而寒不去。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》中讲得很清楚：“寒而热，热而寒，寒热相因不已，故名日往来寒热，为少阳主证，宜小柴胡汤。寒热而有作止之常，一日一次，或隔日一次，谓之疟，属杂病也。寒热而无作止之常，日三，五发，谓之‘如疟’，属太阳经未尽之表邪也。”

　　《伤寒论》中说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，于阴也。”[191少阳病恶寒时无热，其“寒”乃发于阴之寒。

　　我们明白了少阳病的“往来寒热”是阳气不足、阴阳交争的表现，按照伤寒六经的组织法则，自然就要把少阳病置于太阳，阳明与三阴之间，而不会把它看成是太阳与阳明之间“半表半里证”了。

　　成无己以“邪在表则寒，邪在里则热”，来解释“寒热往来”的证状是“邪在半表半里之间”，明显是站不住脚的。事实上，表证有寒也有热，里证有热也有寒。《内经》和《伤寒论》里面不知讲过多少次“外热”和“里寒”。成无己说的“在表则寒”，“在里则热”，完全是他凭空杜撰的论据。

　　至于少阳病其他见证，如胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩等，都是气机不畅，胆火上逆，木犯胃土的表现。这全是里证，无“半表”可言。胀满之类，在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》里面即列为阴证。默默不欲饮食，心烦苦呕，是由于木犯胃土，而木能乘土也跟中气虚弱有关。

　　少阳病的方药

　　下面我们分析一下《伤寒论》中少阳病使用的方药，从中可以进一步看清少阳病的性质。

　　《伤寒论》中，太阳表证用麻黄汤、桂枝汤辛温解表，阳明里热用辛寒清热（白虎汤）或苦寒攻下（三承气汤），治疗原则都是以驱邪为主。其中苦寒攻下是为了逐邪外出，辛温解表、辛寒清热则要力求透邪外达。三阴寒证，治法是温补扶正为主，代表方剂为理中汤、四逆汤。而少阳病所用主方小柴胡汤，有柴胡、黄苓清透邪热，又有参、枣、甘草甘温扶正气，半夏、生姜温中降逆。寒温并用，清透与扶正兼施。柯韵伯在《伤寒论翼·制方大法》中也承认小柴胡汤是“寒温互用，攻补兼施”。的方剂。从作用上看，小柴胡汤既不同于麻黄汤、桂枝汤、白虎汤，又不同于理中汤、四逆汤，而是介于这两类方剂之间的。那么，它所主治的病（少阳病）当然也是介太阳、阳明与三阴之间的病。

　　很多中医书上说小柴胡汤“解半表半里之邪”，意思就是解太阳与阳明之间的邪。如果真是这样，那此方就应当着力透邪外出，不得用温补。试想，当邪热已离太阳，正向阳明发展，渐趋炽盛，能用半夏吗？并没有大汗伤津伤气，能用人参吗？这是很明显的问题。传为叶天士著的《医效秘传》中的《伤寒治例》，特别强调，“凡伤寒之症，不可骤用补益”，“凡伤寒不思饮食，不可就用温补脾胃药”。这就是因为邪热在太阳、阳明，必须透邪外出，如用温补，就会以热助热，并使热滞留于内；只有见阳气虚弱而导致的阴寒之象，才能温补。当今的中医学者都会理解这个问题。

　　又，小柴胡汤不仅清透与扶正兼施，而且它的清透也与麻黄汤、桂枝汤、白虎汤大异其趣。阳明里热的清泄，重用石膏。太阳表证未解，里已郁热、可用石膏配合麻黄，桂枝解表清里（如大青龙汤，桂枝二越婢一汤）。小柴胡汤偏不用石膏，而用柴胡，黄苓。这是因为柴胡除有透泄作用之外，还可以升发阳气，疏通气机，黄芩可清邪热，二药合用恰好适宜于阳气不足而内有邪热的证候。柴胡，黄苓的清透与石膏的清泄，不同之点就在这里。吴仪洛的《本草从新》关于石膏的使用写道：“少壮火热者，功效甚速；老弱虚寒者，祸不旋踵。”临证时，遇到素体阳虚，胃纳不健，大便溏泄而内有邪热的病人，不能用石膏泄热，往往可以用柴胡、黄苓。两种治法，泾渭分明。

　　显然，小柴胡汤的效用在于疏通气机，清透邪热，扶正气，适用于阳气不足、阴阳夹杂的证候。正因如此，《伤寒论》、《金匮要略》中某些病证即使不在少阳部位，或不全在少阳部位，因为属于阳气不足、阴阳夹杂的性质，也可以用小柴胡汤。如：

　　伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结……可与小柴胡汤。大便硬谓之结。“阳微结”者，阳微而结，表证尚在，故用小柴胡汤。使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出而解”。又如：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。证见脉弦涩，腹中急痛，虚寒兼气滞。用小建中汤温养中气，阳气渐复，阴证过渡到阳证，即以小柴胡汤主治。又如：产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而。必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食。小柴胡汤主之。（尤在泾注：“小柴胡主之者，以邪气不可不散，而正虚不可不顾，惟此法为能解散客邪而和利阴阳耳。”）尤在泾在这里对小柴胡汤的效用作了相当准确的说明。小柴胡汤广泛应用于临证，大体上都能从“理气、透邪、扶正”的角度解释它的效用。

　　小柴胡汤的效用，反过来证明了少阳病应是阳气不足、阴阳夹杂的病证。

　　张仲景在论述小柴胡汤的使用时，有这样一条：

　　阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然而汗出解也（一本作“汗出而解”）。这里“胃气因和”有一个“和”字。成无己注日：“阳明病，腹满，不大便，舌上胎黄者，为邪热入府，可下；胁下硬满，虽不大便而呕，舌上白胎者，为邪未入府，在表里之问，可与小柴胡汤以和解之。”把小柴胡汤说成是“和解”之法。

　　清代程钟龄在《医学心悟》里讲治病的汗、和、下、消、吐、清、温、补八法，其论和法说：“伤寒在表者可汗，在里者可下，其在半表半里者，惟有和之一法焉，仲景用小柴胡汤加减是已。”此后，“八法”之说很流行，大抵都把“和”法说成是“解半表半里之邪”，以小柴胡汤为代表。我国当代中医学教材也都是这样讲“八法”及“和法”的。其实，这样讲“和”，没有根据。《伤寒论》原文明明讲的足小柴胡汤使胃气和，并不是什么半表半里和。“和”在古代汉语中足调和的意思，《伤寒论》中许多次用到它。下面举一些例子：

　　病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。凡病若发汗，若吐，若下，若亡津液，阴阳自和者，必自愈。发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。

　　结胸者，项亦强、如柔痉状，下之则和，宜大陷胸九方。若不大便六七日……其后发热者，必大便复硬而少也，以小承汤和之。

　　吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。这些论述中“和”与“和解”的含义很好理解。生病就是阴阳气血不和，治病就是使之和，解除病邪即谓之解。因此，汗法，下法，都能称为“和”，也能称为“和解”。张景岳《景岳全书》里有“新方八阵”和“古方八阵”，所谓“八阵”，即补、和、攻、散、寒、热、固、因。张景岳对“和”的解释是：“和方之剂，和其不和者也。凡病兼虚者补而和之，兼寒者温而和之，兼热者凉而和之。和之为义广矣，亦犹土兼四气，其于补泻温凉之用无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵也。”小柴胡汤在《景岳全书》中并不列入和阵，而是列入散阵。张景岳对和法的解释与运用，不一定很确当，但至少说明前人并不把“和”理解为专治“半表半里证”的方法。

　　从清中叶以来，医学界把“和”与“和解”说成是专治“半表半里证”的方法，与汗、下等法区别开来，这便把“和”与“和解”讲得很含混，也很玄了。小柴胡汤本是“理气、透邪、扶正”的方剂，被讲成为“和剂”，也叫人很难把握它的确切含义。这种理论上的缺陷，就是因为误解了少阳病的性质所引起的。《内经》、《难经》、《伤寒论》没有“半表半里”一说表里，就是外部内部，是一组相对的概念。表是对里而言，里是对表而言。人的身体有表里之分，病也有“在表”、“在里”或“表里皆病”三种不同的情况。拿伤寒六经来说，以太阳病为表证，其他阳明病、少阳病、太阴病等便是里证。里证之中又分阴阳、虚实、寒热，《伤寒论》就一再讲到有里虚、里实、里寒、里热。

　　笔者仔细查阅了《素问》、《灵枢》、《难经》和《伤寒论》、《金匮要略》，这些经典中常从表里的角度分析病变部位的深浅，从没有讲到在表里之间还有一个“半表半里”证。《素问·至真要大论》这样论述疾病的表里及治法：

　　帝日：善。病之中外何如？岐伯日：从内之外者，调其内；从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不相及（王冰注：中外不相及，自各一病也）。则治主病。《难经》第十六难云：脉有三部九候，有阴阳，有轻重，有六十首，一脉变为四时，离圣久远，各自是其法，何以别之？然：是其病，有内外证。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》里说：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里。大邪中表，小邪中里。在《内经》、《难经》和《金匮要略》中，根本没有“半表半里”的概念。《伤寒论》也是这样。《伤寒论》中常用到表里。如：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。伤寒不大便六七日，头痛身热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄，宜桂子汤。伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久者谵语。少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。《伤寒论》中有几条可能引起误解，下面提出来：伤寒六七日，目中不了了，晴不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。

　　病人无表里证，发热七八日，虽脉浮者，可下之……这两个“无表里证”，是指没有明显的痛苦的证状（如头痛、腹痛、恶寒、高热、谵语等），但仍有证状，不能理解为病不在表，也不在里。前条“目中不了了，睛不和”，为阳精衰弱的象征，而表面上只有身微热，大便难，似不甚急，实际上里有重病。后条有“发热”，不甚重，但既云“可下”，必有里邪。《伤寒论》卷四又一条：

　　伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。这里有一个“半在里半在外”！然而，这和所谓处于表里之间的“半表半里证”，完全是两码事。这里说阳微结既有“头汗出，微恶寒”，又有“手足冷，心下满，口不欲食，大便硬”，表证里证并见。“半在里半在外”，即仲景自己说的“有表复有里”，一部分在表，一部分在里。这是表里皆病。因为它属于阳气不足、阴阳夹杂的性质，所以用小柴胡汤主治。

　　阳微结的病变涉及少阳经，但阳微结与少阳病不同。少阳病没有“大便硬”，也没有“半在外”的证候。

　　少阳病为“半表半里证”的说法，正是由对阳微结的误解而产生的。据笔者读书所见，“半表半里”的说法，在金元以前是没有的。宋代治平年间刊印《伤寒论》以后，元祜、大观年间的朱肱著《活人书》（又名《伤寒百问》）。《活人书》卷三说：“伤寒有表证，有里证，有半在表半在里，有表里两证俱见，有无表里证。在表宜汗，在里宜下，半在里半在表宜和解，表里俱见随证渗泄，无表里证用大柴胡汤下之。”朱肱没有很好地考虑《伤寒论》中这样一些语句的真正含义，仅从字面上的差别着眼，因而把《伤寒论》中论阳微结的“半在表半在里”视为另一种证候，而与表证、里证、表里同病、无表里证并列起来；同时，朱肱又首次提出“半在里半在表宜和解”，将“和解”与汗、下等法区分开来。这些，对于后来的成无己及其他医家可能有影响。但是，朱肱的《活人书》卷三具体“论表里”的时候，只论述了表证、里证、表里两证俱见、无表里证以及表热里寒、表寒里热。朱肱并没有确定“半表半里证”的概念。“半表半里证”概念的确定，是由宋入金的成无己。

　　成无己的《注解伤寒论》，进一步把阳微结与少阳病混为一谈，统称为“半表半里之证”。成无已在《伤寒论》的注释文字中，多次使用“邪在表里之间”和“半表半里证”的说法。成无己对少阳病的解释是：

　　病有在表者，有在里者，有在表里之间者。此邪气在表里之间，谓之半表半里证。邪在表则寒，邪在里则热。今邪在半表半里之间，未有是处，是以寒热往来也。

　　太阳少阳并病，为邪气在半表半里也。成无己在《注解伤寒论》中，凡是用到小柴胡汤的，他都讲成是解（或“和解”）半表半里之邪。诸如：“与小柴胡汤，以解半表半里之邪”；“知邪在表里之间也，与小柴胡汤以解表里之邪”；“邪在半表半里之间，为柴胡证……若柴胡证仍在者，虽下之不为逆，可复与柴胡汤以和解之”；等等。

　　成无已有时候说“邪在表里之间”，有时候说“在半表半里”，有时候又说“在半表半里之间”。

　　广为流行的“半表半里”说，即来自成无己的《注解伤寒论》。

　　成无己以后，某些医学家为了维护“半表半里”这样一个论点，又提出了一些新的理由。如有人这样说：太阳经行身之背，阳明经行身之前，少阳经行身之侧，居太阳，阳明之间，所以少阳病介于太阳病、阳明病之间。这种解释脱离伤寒六经的性质和六经病证的理、法、方、药，仅仅着眼于经络在体表分布的位置，可说是牛头不对马嘴。前面我们说过，伤寒六经是依据经络脏腑在感受外邪时的病理反应，对外感病的演变划分出的层次和类型，各经的证候特点，标志着病变的部位和阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的属性。六经不是按经络在体表的分布情况来排列的。如果真是按经络在体表的分布情况排列的，那三阴证中为什么太阴在前，少阴居中，厥阴在后呢？

　　历史上也有许多医学家和《伤寒论》研究者不同意成无己对少阳病的解释，主张把少阳病置于太阳、阳明与三阴之间。如张景岳说：“少阳经病……此二阳三阴之问也，由此渐入三阴，故为半表半里之经。”像这样以三阳为表、三阴为里的，不止张景岳一人。他们说的“半表半里”实质上是半阴半阳的意思。这种见解同我们前面对少阳病的解释是一致的。

　　“半表半里”说不符合临证实际

　　“半表半里”说，违背张仲景的本意，违背《内经》、《难经》、《伤寒论》等经典所代表的中医基础理论，也不符合临证实际。从临证实际来看，少阳病不是介于太阳、阳明之问的过渡；无论伤寒或其他急性热病，表证可直接转化为各种里证，也不必经过少阳的阶段然后再进入阳明、太阴等。临证常见的是由表证直接转化为阳明病，或太阳、阳明合病并病。

　　清代杰出名医叶天士在《幼科要略》和《温热论》中，把肺胃热邪内陷心包叫做“逆传”，把太阳传阳明，肺卫热邪传入阳明，叫“顺传”。他说：“盖足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之；肺病失治，逆传心包络，幼科多不知者。”太阳传阳明为顺传，这是从经验中体会到的，正确反映了疾病的实际，比较合理。

　　章虚谷在《温热论》的注解中，对“伤寒之邪留恋在表，然后化热入里”一段注解说：“伤寒邪在太阳，必恶寒甚，其身热者，阳郁不伸之故，而邪未化热也。传至阳明，其邪化热则不恶寒，始可用凉解之法，若有一分恶寒，仍当温散。盖以寒邪阴凝，故须麻、桂猛剂。”又对“气病有不传血分而邪留三焦”一段注解说：“经言三焦膀胱者，腠理毫毛其应，而皮毛为肺之合。故肺经之邪不入营而传心包，即传于三焦。其与伤寒之由太阳传阳明者不同。”章虚谷依据经验论说伤寒之邪由太阳直接传入阳明。

　　近世《丁甘仁医案》，其“伤寒”门收集十六人的病案。我作了一个统计，太阳阳明合病的七人，阳明传少阴厥阴的一人，热入血室的两人，太阳少阴同病的四人，太阴少阴同病的一人，邪由太阳陷于太阴厥阴的一人。十六人的病案中，没有犯少阳病的人或太阳传入少阳的病人。

　　余论

　　综上所述，把少阳病看成是介于太阳与阳明之间的“半表半里证”，没有任何根据。对于少阳病的性质，可以这样概括：少阳病属于阳证的范畴，是阳气不足、阴阳夹杂的证候，在伤寒六经中介于太阳、阳明与三阴之间。

　　《伤寒论》的六经分证适用于一切外感病证。清代温病学派，提出“卫、气、营、血”的辨证纲领。目前的中医学，伤寒六经与“卫、气、营、血”两套辨证纲领各自为政，难以结合起来应用。如果理清了伤寒六经的性质和次序，伤寒六经与温病学的“卫、气、营、血”如何统一的问题，就比较容易讨论了。

　　温病学派按“卫、气、营、血”辨别温热病的演变层次和证候类型：邪在卫分属表证，以发热恶寒为特点。邪在气分为里热证，炽热而未伤及营血，以但热不恶寒为特点。邪在营分，为热邪深入营阴，以舌质红绛、心烦不寐为特点；严重的传入心胞，见神昏谵语、舌蹇肢厥。邪入血分，则耗血动血，以舌质深绛及出血见证为特点。

　　温病的病邪性质属热，“卫、气、营、血”的证候均为阳证、热证。但若病人阳气衰微，或医治中汗下太过，也可以出现《伤寒论》中的阴证、寒证。叶天士《温热论》就说过：“舌黑而滑者，水来克火，为阴证，当温之。”这是《伤寒论》的少阴证，必同时见肢冷脉微等。再从温病学的“卫、气、营、血”的角度说，感受风寒之邪，入里化热，也同样可以出现由卫及气、由营入血的演变。所以首先提出“卫、气、营、血”辨证纲领的叶天士说：温病“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”。这说明伤寒照样可以辨卫、气、营、血的层次与类型，只是治疗方法与温病有所不同罢了。如此看来，《伤寒论》的六经分证与温病学家提出的“卫、气、营、血”，理应结合起来形成一个统一的外感病辨证体系。笔者经过多年研究，综合六经分证和“卫、气、营、血”理论，将外感病分为表证（包括太阳表证、卫分病）、里热证（包括阳明病、气分病、营分病、血分病和肝肾阴伤）、寒热起伏证（包括少阳病、湿热流连气分）、里寒证（包括太阴病、少阴病、厥阴病）四种基本类型。曾经制成《外感病中医辨证纲领》，由表及里，从阳至阴，分别列出各病证的主要证候与治法。读者如有兴趣，可查阅拙著《生儿育女的奥妙》（华中师范大学出版社1992年版）。

　　1975年6月写2010年5月改写