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微侃医林 138:杂志快餐 7—医源性死亡,医疗错误原因,体重腰围谁更坏?

(2023-11-05 15:03:53) 下一个

1. 美国医源性死亡。
2. 医疗错误原因。
3. 体重腰围哪一个更危害健康?
4. I型糖尿病发病年龄。
5. 阿司匹林剂量剂型疗效有无差别?

1 To Err is Human Building a Safer Health System

这是2000年出版的一本书,但所有内容都可以在网上读到。书名是:人都犯错误:建立一个安全的医林系统。根据这本书,美国1997年住院人数超过3,360 万人。根据不良事故发生率推算,美国每年因为医疗失误造成的死亡,最少4.4万,最多9.8万。按照最多算,每天268个美国佬死于医疗事故。美国每年车祸死亡人数是43,458 人、乳腺癌42,297 人、艾滋病16,516 人。这本书没有把医疗事故死亡的原因分析的很清楚。

2 Diagnostic Error in Internal Medicine. Arch Intern Med. 2005;165(13):1493-1499. doi:10.1001/archinte.165.13.1493

2005年一篇文章,分析内科方面医疗错误的原因。犯错病例有100个的,错误不止100个。

0 微侃医林 138: 1单纯系统性错误是19%,医生认知错误是28%, 系统性错误加医生认知错误是46%。另外7%不是谁的错误。系统性错误,是医院的事。我关心的是医生犯错误的原因。0 微侃医林 138: 2

群友 1:2005年 澳洲的一个每年一次的医学大会上 一个大会发言人说,药物是第四位死因(在美国): Medicine is the 4th leading cause of death (in USA). 当时我无法相信,还特地下来和发言的人核实过。后来看见报道说 如果把不合理用药算进去,药物往前排,是第三位死因。

医生认知错误分三方面:
1知识性错误,11起(4个病例)。知识不够,不是主要原因。
2 收集信息过程的错误45起。包括收集信息不完整,问病史查体错误,错误的过程导致低质量的信息。该问的没问,该查的没查。
3 信息处理错误159起,信息归纳错误106起。有了足够的知识,收集到了足够的信息,并不能保证不犯错误。 信息处理和总结归纳错误,是医生认知错误的主要原因。白血病升高,就诊断是败血症,而漏诊骨髓异常增生。 胸痛肌钙蛋白升高就诊断为心肌梗塞,而漏诊溃疡穿孔。车祸诊断了骨折,而漏掉了脾破裂。诊断是尿路感染,却忘了作尿常规。没有跟踪病人等等。

在我看来,医生犯错误的主要原因是惯性思维,不懂得分析正反证据。只看到符合自己看法的证据,缺少怀疑精神。先入为主,还没有开始问病史查体,就从急诊室医生或其它医生那里得到了“诊断”。以后的收集资料,处理总结资料,都是为了证实已经有了的诊断而已。这是医疗教育的问题。也许是一般医院的问题,不知道那些有名的医院,有没有这些毛病。

群友1:在时间的压力下,很容易头痛只想到头痛,脚痛只想到脚痛。我知道一个病例:喉咙不适 异物感,看了好几个大医院的医生,也做了不少检查,直到出现严重的甲亢症状,才发现是甲亢。
清医:这个错误可以原谅。医生只能根据典型或者至少是相关的症状来判断,来决定进一步诊断的方向。
群友1:这位病例, 找的是国内相当有水平的医院的专家哦.
清医:有水平的专家也只能那么判断。

3 Surrogate Adiposity Markers and Mortality. JAMA Netw Open. 2023; 6(9): e2334836. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.34836

这篇文章研究,是体重增加,还是腰围增加对健康危害更大。判断一个人体重是否正常,用体重指数(Body mass index BMI}。 BMI 18-25是正常,25-30 是超重,30以上是肥胖。BMI 越高,越不健康,患各种疾病的可能性就越大。 BMI 太低也不行。此外,多年前一篇文章,说亚洲人的BMI 标准应该还要低一点。关于肥胖,多年也有一种观点,苹果性肥胖(只是腰围大),比梨形肥胖(肚子肥,臀部更肥),危害更大。这篇文章证实了这个观点。0 微侃医林 138: 30 微侃医林 138: 4

 

 

 

 
 

三个指标。
1 BMI.BMI 25 死亡率最低。低于25,高于25,死亡率增加。BMI 18(正常范围),死亡率是BMI25的1.6 倍左右,超过BMI 32-33,和BMI40相同。这个结果让我诧异。以BMI 25 为标准,体重降低增加的死亡率,超过相同体重增加而升高的死亡率。传统观点是,BMI18-25是正常,而且倾向是在这个范围内,BMI 越低越好。这个研究结果推翻了多年的观念。但是文章没有分析这个结果。大概注意力太集中找腰围上去了。
2 脂肪体重指数(Fat mass index FMI)。不熟悉FMI,没法讲。
3 腰围和臀部的比例(Waist to hip ratio WHR)。比例越大,死亡率就越高,直线上升。以正常0.9 为标准,比例增加到1.5,死亡率增加10倍以上。这个有点吓人。以后不要一天到晚称体重,应该一天到晚量腰围。一定要让腰围小于臀围。 实在不行,买一根宽皮带使劲勒肚子。

群友2:还好还好,我的这个比例不太大。
清医: 祝贺。
群友3:我们这个年龄基本上都是腰围小于臀围的吧.
清医:先去量几个,特别是男同学。
群友4:到处都是美食街啊, 中国人对美食的追求世界第一, 意大利法国人赶不上的。 但是国人都很瘦啊, 腰臀围比例很好
清医:那好啊,放开吃。

4 Age at Diagnosis in U.S. Adults With Type 1 Diabetes https://doi.org/10.7326/M23-1707

内科年鉴一篇文章,调查I型糖尿病发作的年龄。我自己的习惯观念,一型糖尿病是小孩的病。非成年人发生的糖尿病,就是一型糖尿病。 成年人,至少30 以上的人发生的糖尿病,就是II 型糖尿病。

根据作者的调查,10 岁前后,占I型糖尿病的15%左右。33 岁左右,占12%左右。30岁以后,占37%。50,60,70 也有发生一型糖尿病的。

以前只要是30岁以后发生的糖尿病,我都认为是II型糖尿病。现在得改过来。不管病人年龄,只看糖化血红蛋白,看有没有C-肽,看病人需要多少胰岛素,来判断是I型还是II型。

5 Effectiveness and Safety of Enteric-Coated vs Uncoated Aspirin in Patients With Cardiovascular Disease. JAMA Cardiol. Published online October 4, 2023. doi:10.1001/jamacardio.2023.3364

这一篇研究不同剂量,不同制型阿司匹林的疗效和不良反应。

多年前就有研究,发现高剂量(300 mg 以上)和低剂量(80-100 mg) 的阿司匹林,疗效没有区别,但是高剂量出血副作用更大。另外,阿司匹林有肠溶片和非肠溶片。肠溶片在肠道溶解吸收。不直接刺激胃沾膜,因此认为导致胃炎胃溃疡的可能性,小于非肠溶片。以前当实习生的时候,谈到肠溶和非肠溶制剂。一个Attending 说,他不相信这个理论。阿司匹林是通过影响花生四烯酸代谢,导致胃炎胃溃疡。阿司匹林要产生这个作用,是通过吸收进入血液,通过血液到胃细胞,然后产生上述作用。因此,是不是肠溶片没有关系。我认为他说的很有道理。 虽然如此,我还是习惯给病人开81 毫克肠溶片阿司匹林。

结论:死亡率、心肌梗塞住院率和中风住院率,主要出血发生率,高剂量与低剂量,肠溶片与非肠溶片,没有差别。

0 微侃医林 138: 5死亡率、心肌梗塞住院率和中风住院率没有差别。

0 微侃医林 138: 6严重出血和胃肠道出血,文章说没有区别。从图看,81毫克非肠溶片,出血发生率最高。这个难以理解,为什么81毫克反而比325毫克的出血率还高。

0 微侃医林 138: 781毫克非肠溶阿司匹林,主要出血率和胃肠道出血率分别是15%和1.7$,325毫克分别是9%和1.4%,主要出血的差别是很大的。统计没有显著性, P = 0.09,就算没有差别吧。别折腾了。

如果不看显著性,只看数字。死亡率、心肌梗塞住院率和中风住院率,严重出血和胃肠道出血发生率,都是81毫克肠溶片最低。医院的计算机系统提供上面四种阿司匹林,我是闭上眼睛随便选一个,还是继续选81毫克肠溶片?

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并州客 回复 悄悄话 回复 '陶琴' 的评论 : 谢谢。希望这些对不学医的人有用。
陶琴 回复 悄悄话 謝謝清醫詳盡的解說,受益良多!
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