烟波江上
Man proposes， God disposes （谋事在人，成事在天）
最近心情很是沉重，皆因一位好友的太太患胰腺癌刚去世所致。尽管早已听说胰腺癌有“癌症之王”的说法，一旦发现来日无多,但这病情变化之快仍然出乎预料，从确珍到去世仅仅两三个月时间。至今这位女士的音容笑貌不时还浮现在脑海里，令人不敢相信这事是真的。这也是俺在日常生活中朝夕相处的老留夫妇中第一位因病早逝（年仅59岁）的女士。叹息生命之脆弱。在她生命最后的日子里，俺在病房中看护时也有机会近距离观察到美国的临终关怀服务真实情况。
记得那是二月中旬的一天，朋友打电话告诉俺，太太因为食欲不好而消瘦，后经过身体年检，发现肝功能指标转氨酶异常。更进一步检查发现是胰腺肿瘤，后经病理检验确诊为恶性肿瘤。更不幸的是被告知，肿瘤已是晚期并已经转移到肝脏。一个星期后经过胸透和PET-SCAN检查发现肺和肾脏也已有癌症转移现象，另外颈部出现由于癌症引起的病理性骨裂。因为患者本人曾毕业于医学院，故自己根据病情决定放弃化疗和放疗的治疗方案。因为是癌症晚期加上已经转移到其他器官，故手术也不是可以选择的方案。剩下的只有寻求CLINICAL TRAIL的治疗方案 （其实大多也是化疗，只是药物多为FDA还没有批准上市的新药而已）。但是，后咨询NIH (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH)和JHH（JOHNS HOPKINS HOSPITAL）专科医生依然未果。因为前者的项目要求患者必须经过传统化疗方可接收（这样可以对比新-旧药物治疗效果），后者则直接加以拒绝。此后一个星期就出现肩部疼痛，烦躁不安等症状。不难想象，患者整日生活在死亡的恐惧之中，饭量大减还睡不着觉。这也促使病情恶化，加快了死亡进程。 不久，医生建议进入临终关怀阶段。之后， 4-5天就在医院离世了。
图1. 医院临终关怀服务的病区（HOSPICE DEVISION）
所谓“临终关怀“是不以治病为目的，只是在病人的死亡过程中减少病人的痛苦，特别是对那些绝症和重症患者提供这类服务（以及从精神上安慰的服务）。其疗法亦称之为不治病的”姑息疗法“。虽然临终关怀的概念在11世纪就出现于欧洲了，但是实质性的现代临终关怀护理却建立于1967年。美国大约在七十年代后期，开始考虑将临终关怀作为医疗福利。1982年国会通过并于1986年将临终关怀法定为医疗保险中永久福利。直到1993年，临终关怀才成为医疗保险的基本条款，其费用可由医疗保险公司支付（COVERED BY HEALTH INSURANCE）。临终关怀可以在家里，也可以在医院。也就是说，医疗保险公司以及相关的医疗机构可以在住院病房或病人家中提供临终关怀医疗服务。NHPCO [全国临终关怀和姑息关怀组织] 2012年的统计数表明大约66.4％的人在其住所接受治疗（IN-HOME），26.1％在临终关怀住院设施中接受治疗。
患者及家属选择了后一种，也就是在医院的临终关怀医疗。俺发现进入医院后除了止痛和镇静之外有没有任何治疗药物了. 医生通过静脉输入吗啡和咪睉安定（也叫咪达挫仑， MIDAZOLAM）。前者大家都熟悉，是用于止痛的常见药物，而后者是用与镇静和抗焦躁不安的药物。其药物输入量取决于病人的反应，如开始1-2天吗啡和安定每小时各自1毫克，3-4天后，若病人醒来频繁则药量加倍为每小时各自2毫克，最后阶段增加为每小时3毫克。当然每位患者的反应不同，用药亦有不同。俺虽然明白这所谓不治病的“姑息疗法”（PALLIANTIVE CARE），但是感到震惊的是静注通过0.9%的生理盐水（IV HYDRATION）仅仅是为了向体内注入药物而已，输液速率很慢，每小时大约1毫升（约每4分钟一滴）。除此外就没有补充液体（IV HYDRATION），更没有输葡萄糖和其他营养剂。由于患者的女儿不在本地，俺曾提议是否可以用糖-盐水输液（可以撑到女儿回来），因医生没有同意而作罢（医生认为如果那样的话，会引起COMPLICATION，并且建议改为IN-HOME HOSPICE）。因此，患者是处于脱水（DEHYDRATION）和肌饿状态。 一般认为，正常人不喝水只能活3-5天左右 （有些情况下可以坚持7天）。可以想象不进食也不进水，就是位壮小伙子也挺不了几天。患者只有消耗自身的皮下脂肪，很快就剩皮包骨头了。后来网上查了一下发现，输液可以减少烦躁不安，不输液则可以使得患者减少褥疮，腹泻，呼吸不畅等。 就这一个例而言，医生坚持DEHYRATION。一些护士建议，通过给患者口中湿润的方法减少由于脱水的不舒适。
图２. 医生使用的止痛和镇静药吗啡和咪睉安定，通过控制器静脉输入（IV）
图３. 药剂通过０.９％盐水静脉输入。但是点滴速度很慢，大约每４-５分钟一滴。除此外既没有补水也没有葡萄糖。
图４.病房不大，但是允许病人家属陪伴。角落的靠背椅可以拉开成为床，可以睡一人。
通过观察美国医院的临终关怀服务，似乎明白了为何多数美国家庭选择IN-HOME HOSPICE。显然医院费用太贵，保险公司希望HOSPICE 疗程越短越好。相对而言， IN-HOME HOSPICE费用会少许多。因此，医院的HOSPICE的医疗方案与在家的方案也就会有明显不同。这亲身的经历和理解，对今后遇到类似情况而要做出合适自己的选择时会有帮助。另外就法律上而言， 此文中提到的例子相当于在LIVING WILL中放弃向病人供给食物的选择，这种选择显然并不是适合于每个家庭。因此，选择 HOSPICE IN HOSPITAL时要首先弄明白，问自己： 这是你想要的选择吗？
最后不得不说现在癌症患者真多，俺最近周围的人就遇到四例。一是自己家里一位近亲老人刚因的肺癌去世（见博文：17年回国见闻(2) :老人患癌离世医院费用昂贵）；二是隔壁邻居的母亲也得了胰腺癌，肿瘤有高尔夫球大小，所幸没有转移，刚刚动了手术；三是一位老友的女儿得了淋巴癌，最近来到家里住，以就近医院化疗（在上面同一博文中有提及）；四是文中提到的这位女士因胰腺癌去世，她住的也离俺家很近。有时想，几十年前咋没见过或听说过这么多的人得癌症，而且多数癌症仍是绝症。即使医学发达的今天，大多数癌症也仍然无法治愈。
何必要折磨人。