合并慢性肾病的高血压治疗

性肾病的危害

慢性肾病患者死于心血管病的风险＞终末期肾病，因此，慢性肾病被认为是冠心病等危症。高血压，糖尿病，慢性肾病变与心血管病关系密切。

                                       

图：高血压、糖尿病与慢性肾病以及心血管病风险的关系

因此，降低血压是防止肾功能进一步恶化，保护心、脑以及动脉系统免于损伤的最有效措施。

 

慢性肾病的降压目标

美国肾协会推荐：根据尿蛋白与尿肌酐比率，确定目标血压（适合于各个阶段的慢性肾病）：随机尿白蛋白/尿肌酐比率=尿白蛋白（>30mg）/g(尿肌酐）比率。低尿蛋白患者：尿白蛋白/尿肌酐比率<70：目标血压应当<140/90mmHg；英国(NICE)建议目标血压应当130-139/<90mmHg；美国肾脏协会推荐，高蛋白：尿白蛋白肌酐比>70：目标血压<130/80mmHg；英国(NICE)推荐，目标血压120-129/<80mmHg。

美国JNC-8（2014）推荐，除了年龄大于65岁的患者以外，任何情况下目标血压<140/90mmHg；欧洲心脏学会与高血压学会指南（2013）推荐无蛋白尿慢性肾病患者目标血压<140/90mmHg；慢性肾病有蛋白尿的患者目标血压<130/90mmHg。慢性肾病降压药首推血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。

 

确诊高血压合并慢性肾病

确诊高血压合并慢性肾病最常用的方法两种

1.估测肾小球滤过率＜60ml/分（根据血清肌酐，体重，年龄计算）；

2.在3-6月内收集化验2次清晨尿（睡前排空膀胱，早晨醒来的第一次尿），均证明尿白蛋白与尿肌酐比率升高，且排除尿路感染；或3月内收集3次尿，2次化验结果符合微量白蛋白尿或蛋白尿的诊断标准，即可诊断为慢性肾病。

因为有些患者估测肾小球滤过率降低，但不一定存在蛋白尿，有些患者出现蛋白尿，但估测肾小球滤过率不一定低，因此最好两种方法结合使用。但是，只要其中任何一项结果阳性，且3个月内检查3次，2次或2次以上阳性，均可诊断为慢性肾病。其他一些评价肾功能改变的方法，可以应用，但是没有达成共识意见。

此外，高血压、糖尿病互为危险因素，两病也常常并存。如果并存，对肾功能的损伤程度加重。糖尿病肾病变具有一些独特的特点，应当引起重视。

 

慢性肾病使用ACEI或ARB的指征

只要患者尿白蛋白与尿肌酐比率＞30（高血压、糖尿病合并高血压、血压正常糖尿病患者，尿白蛋白≥30mg/g，或处于糖尿病肾病高危或进展期），就是使用ACEI或ARB的适应症。

正常血压的糖尿病患者伴尿白蛋白水平升高，没有长期研究结果，推测阻断肾素血管紧张素系统治疗，会阻止糖尿病肾病变的发生或进展。阻断肾素血管紧张素系统治疗可能会获益的情况包括：(1)微量白蛋白尿，尿白蛋白水平较高或大量蛋白尿，(2)估测肾小球滤过率下降，(3)存在视网膜病变，(4)血脂升高及或尿酸升高，(5)高血压家族史，(6)大血管病变，(7)糖尿病肾脏病变。

虽然有报告ACEI与ARB联合应用，双重阻断肾素血管紧张素系统，可以明显降低尿白蛋白，但是，不推荐两类药物联合应用。因为有研究发现，联合使用增加副作用，特别会增加肾功能障碍与高血钾。2期临床试验AVOID试验的受试对象为2型糖尿病患者伴微量尿白蛋白，阿利吉仑联合科素亚治疗，确实会降低尿白蛋白。但是，3期临床试验ALTITUDE将受试2型糖尿病患者分为3个亚组：1)尿白蛋白≥200mg/g（尿肌酐）；2)估测肾小球滤过率30-60mL/分/1.73m²伴尿白蛋白/肌酐比率≥20mg/g（尿肌酐），但尿白蛋白定量仍然＜200mg/g（尿肌酐），3)估测肾小球滤过率30-60mL/分/1.73m²伴有心血管疾病。结果发现，阿利吉仑与科素亚联合治疗，不但无效反而有害，增加脑中风、高血钾、低血压风险，增加终末期肾病与肾病死亡风险，试验提前终止。因此，不推荐直接肾素抑制剂与ACEI或ARB合用。2012年4月美国药物食品管理局签发阿利吉仑禁忌症：糖尿病患者不能把阿利吉仑与ACEI或ARB合用，因合用增加肾功能障碍、低血压、高血钾风险。

 

使用ACEI或ARB的注意事项

使用ACEI或ARB要监测血清钾，血清肌酐：治疗前若血钾超过正常，不要用ACEI，也不要用ARB。治疗1-2周后，每当增加ACEI或ARB剂量，都要监测血肌酐与血清钾。如果用ACEI或ARB后血清肌酐比用药前高＞30%（通常用ACEI或ARB两周内会升高10%-20%，但是一过性的），或肾小球率滤过率降低＞25%；（用ACEI或ARB后肾小球滤过率通常会降低，但降低不超过20%），要重复检验结果，或停药找原因。如血容量耗竭，用非类固醇抗炎药均可导致肾小球率滤过率降低。如果找不到原因，检查是否存在肾动脉狭窄。如果估测肾小球滤过率降低不足25%，血清肌酐升高不到30%，可以继续使用ARB或ACEI类降压药。

当血清钾＞6mEq/L时，停止一切可能造成高血钾的其他药物，如非类固醇抗炎药，保钾利尿剂。检查饮食因素，有些低盐饮食配方可能用氯化钾取代氯化钠，如美国的LoSalt以及中国的碘盐。解除引起高血钾的原因后，血钾仍高，应当停用ACEI或ARB。

当存在急性肾衰风险时（如急性血容量减少），应当停用ACEI或ARB。当血容量恢复后再使用（美国肾协会）。目前没有指南设置禁用ACEI或ARB的血清肌酐与估测肾小球滤过率的水平。

ACEI与ARB在降低血压的同时，均不同程度的降低肾小球滤过率，减少尿蛋白。但是，目前在合并慢性肾病的高血压患者中，使用ACEI与ARB仍不够多，因医生担心ACEI或ARB会使肾功能恶化。其实只有存在下列5种情况，使用ACEI或ARB才可能导致肾功能急性降低：1）血压已经处在低水平；2）存在过度利尿导致的血容量减少或非肾脏原因导致的血容量减少；3）两侧肾动脉狭窄，4）肾血流降低，5）特别同时使用非类固醇抗炎药或环胞霉素。一般用ACEI或ARB两周后血清肌酐与估测肾小球滤过率才趋于稳定，随后随着疗程的延长而逐渐获益。

多数指南指出，血清肌酐水平升高＞30%，应当找原因或停止ACEI或ARB，指南均没有阐述血清肌酐达到何等水平，列为ACEI或ARB禁忌（JNC-7指出，血清肌酐2.5-3.0mg/dl，250umol/L，谨慎使用ACEI或ARB）。

晚期慢性肾病患者使用ACEI/ARB，很容易造成高血钾，特别糖尿病伴高血糖或高钾摄入，用保钾利尿剂，醛固酮拮抗剂，β阻滞剂，肝素等情况下，再使用ACEI或ARB极易造成高血钾。这些患者不宜常规补钾或常规使用保钾药。处于慢性肾病III-V期的患者，使用ACEI、ARB前及使用之后数周，应当密切监测血清肌酐，血钾，血清电解质，计算估测肾小球滤过率。如果用ACEI或ARB后第一个月，血压得以充分控制，在血清肌酐没有明显变化的情况下，如果不增加利尿剂剂量，或不加用非类固醇抗炎药，或不出现血容量损耗问题，一般不会出现急性肾功能不全。

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来源：《全科医学论坛》201503期；

作者：中国医学科学院阜外医院高血压中心，国家心脏中心  惠汝太