这是接上一篇的 ( 回国之行: 医院的一些见闻和随想 ), 根据一些谈话内容整理的.
16. 国内门诊和急诊的就诊时间是比美国医院的短得多. 去年年底我到家庭医生的诊所体检. 寒喧时问她忙不忙, 她很自豪地告诉我她昨天看了18个病人, 创了她的记录. 而我们国内的专家, 一天要看30---40个病人甚至更多啊! 美国急诊室不是谁先来谁先处理, 而是由分诊护士分出轻重缓急来, 最危急的先处理. 如中风、心脏病、枪伤、车祸、大出血的, 有时救护车还未到, 一接到通讯呼救, 就开始做准备了. 所以在急诊室里等上个3-4小时是很平常的. 人多的话, 等7-8个小时也是有的. 但美国急诊室有个优点是我们社会主义国家所没有的, 那就是《急诊医疗法》 (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act) 中有一条要求医院无论病人有钱没钱都不可拒绝治疗. 患者走了, 没钱付, 最终就拿纳税人的税金来付账. 美国医疗费用昂贵和普通民众看病苦不堪言是众所周知的. 这也是奥巴马总统的医改能得到联邦大法官支持的原因之一吧.
17. 美国医院实际上等于中国的住院部. 但医生不是医院的雇员, 只是签约医生. 他们不负责医院的赢亏, 即没有创收和赢利的压力. 急诊室医生的排班最规范, 24小时都有医生在职. 大医院还有值班的麻醉师和手术医生. 小型的社区医院可能只有on- call的麻醉师和手术医生了.一般来说 ICU也会配备较多的医生. 普通病房白天时医生会来检查 (follow-up)住院病人. 根据最新的检查结果和病情变化, 做些新指示(orders). 但晚上七点后住院部各科室的病人就全靠护士监管了. 没有像国内那样有固定的值班医生了. 可以说美国的医院是以护士为中心的住院部. 主要靠护士和医生沟通. 根据病人的各实验室检查、 放射、心电等检查报告和病情变化, 判断要不要通知医生. 责任是很大的. 所以国内护士在这一点上是会较轻松和少些责任的.
18. 那么病人情况危急时如何处理? 就看病人的危急程度了. 如血压急降、心脏骤停或呼吸困难时, 就马上呼叫code blue或code orange, 由医院里的值班医生(ER里的医生)做紧急处理. 比较轻微的, 如血压高了、手术后疼痛药控制不佳或伤口出血量增加、钠钾镁指标过高过低等, 不会马上有生命危险但又绝对不能拖过夜的, 就只好打电话到医生家里, 再晚也要搅醒他们, 让他们处理或给指示由ER医生代为处理. 各科室都有自己的大纲: What to do/When to call list, 供护士参考.
19. 急诊医生有这么几种.
第一是住院医师, 就是医学院毕业后(有medical degree)的实习医师. 第一年的实习医师叫 “ intern ”. 称呼他们为 first year resident 也可以. 而 senior residents 指的就是最后一年的实习医师了. 结束三年的住院医后再继续专科训练 (fellowship) 的医生就被叫做 “ fellow ”了. 能独立执业了, 就是主治医师 (Attending Physician, 或称Attendings)了. 想说明一点的是不管是第一年的还是最后一年的住院医师, 都不能单独处理危急病症的. 都需要在负责带领他们的Attendings/Director的监管、审查和指导下进行. 美国病人或家属有时侯也会单独指责住院医师的失职. 的确有时侯是住院医师的疏忽, 没有及时发现问题和汇报. 但有时也可能是 Attendings 的把关疏忽.
第二是专业急诊医生, 三年住院医实习时就是专攻急诊学(Emergency Medicine)的医生. 这些医生可能一辈子就待在医院的ER里上班了. 没有私人诊所、没有自己的病人. 他们必须是多面手, 知识面要广, 而且某些领域也要过硬. 小到一般外伤的缝缝补补和骨折处理, 大到紧急状况下的枪伤、车祸、孕妇大出血的最初外科处置和中风、心梗、大面积烧伤的处理. 职责是在第一时间内处理急诊、稳定病情. 以后就不再跟踪住院病人了. 他们也有fellowship培训, 会加强某方面的技术. 除ER外, 有的人还专门在 ICU 上班.
第三是最近越来越普遍的hospitalist了. 他们大部分人实习 (internship) 时是专攻普内的 (general internal medicine), 也有的是儿科内科的. 和专攻急诊学的急诊医生不同的是, 他们要follow-up住院病人. 尤其是那些无保险的或有保险的但自己的家庭医生又与医院没有签约、不能前来看病的病人.
20. 在医院床边护理的护士有两种. 一种是 RN (Registered Nurse), 一种是 LPN (Licensed Practical Nurse). LPN是有限制的护士. 虽经过特殊培训, 但不能做 Nursing assessment、不能制定 Nursing care plans、不能静脉推注某些药、不能接收医生的口头和电话指示 (verbal/telephone orders)……等, 是必须在RN的监管下完成工作的. 给病人送口服药和一般输液及帮助 “ 护士助理 ” 管理病人的吃喝拉撒是LPN的主要任务. 这就减轻了RN的一部分工作.
RN里的学位是有大区别的. 有两年的 ASN (Associate of Science in Nursing), 四年的 BSN (Bachelor of Science in Nursing) 和硕士的 MSN (Master of Science of Nursing). 而有处方权的 NP (Nurse Practitioner) 已经不做床边护理 (bedside nursing)了. 而是像医生助理 (PA, Physician assistant) 那样, 是医生的助手. NP不仅要有护理方面的硕士以上的学位, 还要考取专门的职业证书, 完成规定时数的临床实习才能在医院工作. 所以NP也不是医院的雇员, 也是签约的, 在医生的监管下工作.
护士们想出国或子女们想出国学习护理专业, 都应了解现在的美国护士已经不局限于床边护理和学校教书了. 经过专门训练或拥有硕士和博士学位 (Doctor of Nursing Practice) 的护士, 是可以活跃在不同的职场的. 可以是教学医院里的研究者(博士学位)、州政府的个案管理人员 (case manager)、 医疗法律咨询顾问(如:受雇于保险公司)、医院的麻醉护士 (Nurse anesthetist)、助产士 (Nurse midwife)、疼痛控制专业人员 (Clinical nurse specialist in pain management) 和协助医生的 NP (Nurse Practitioner) 等. 美国某些州还允许NP独立开业.
93年以前美国曾大批引进菲律宾护士. 93年后就开始减少了. 现在的移民政策又变了, 特别是奥巴马总统上台后反对将护士职业开放给外国人, 所以名额卡得更紧.
顺便提一下, NP的年薪大约 8 - 12 万, RN 6 -10万, LPN 3-4 万.
21. 美国的男护士也越来越多了. 他们有某些优势是女护士所没有的. 比如搬运病人方面, 力气就比较大. 有些女病人, 特别是老年痴呆和某些精神疾患, 男性的话语和语调有时会起很大的镇定作用, 病人莫名其妙地安静下来.
男孩女孩到美国读大学后想学医是好事. 美国公众对医生是尊重的. 但我个人觉得女孩子学医是要牺牲一些东西的. 比如可能结婚晚或生育晚或可能找不到合适对象 (读书 + 住院医培训, 忙得可能错过最佳年龄或机会). 我在医院里也见过单身的女外科医生和女专科医生. 这也是我反对我大女儿去学医的原因之一. 再说医生这职业实在不是个轻松的职业. 责任大、压力大. 你们也是清楚的, 对吧?! 我的小女儿说: “ 那就让姐姐早点生个baby. 你像隔壁的Jerry那样, 帮他的女儿(小学教师)看baby. ” 我答: “ 你不怕我中国口音的英文教坏了你们的孩子啊. 虽然我对你们采取的是宽松型放羊制, 没当成虎妈, 但没准我老了老了想当回虎奶狼外婆呢, 整得你们的孩子去学琴上中文学校, 你们不晕啊? ”
22. 美国护士的工作是标准化的. 只分成人和儿科这两个大区别的专业. 其它科室只分级别. 比如 ER/ICU、 亚急性 (如中风Unit, Cardiac Unit)、普通内外科 (叫Medical Surgical Floor) 和精神病科 (Psych Unit). ER的护士经常忙得团团转, 很难调出人员支援其它科室. ICU护士的技术要求高些, 所以他们可以轮到任何科室. 而普通的Med-Surg floor护士则最高只能到亚急性科室. 给的病人也会是较轻较稳定的. 也不会让你帮助接生, 只会让你照顾产后(Postpartum Unit)最稳定的产妇. 前提是你能胜任的. 病人的安全第一. 偶尔到了Psych Unit, 除了给你情绪最稳定的病人外, 还会提醒你离开病房时别忘了倒退着走. 总要面向病人, 以防万一.
23. 目前安乐死在美国大部分州是不合法的. 它和病人临终清醒时签的放弃抢救 (DNR/DNI) 和舒适死去 (Comfort care) 是有区别的. 安乐死是病人可能还能活很长时间时却要求结束生命, 类似一种自杀. 但是俄勒冈州 (Oregon)、华盛顿州(Washington)和蒙大拿州(Montana)的PAD (Physician aid-in-dying, 医生援助性死亡) 法规是合法的. 我不知道这几个州实行时的具体情况如何, 但我个人是能接受PAD的, 假如我有一天需要时. 目前癌症晚期病人临终时的Comfort care, 是可以用大剂量的吗啡(止痛泵的自动连续输注或护士每隔一两小时的静脉推注), 让病人逐渐无痛苦地故去.
24. 在中国建立类似美国护理性质的养老院 (Nursing Home) 和类似的家庭协助机构 (如 Visiting Nurse Service护士上门服务和Hospice Care 临终安宁协助), 是一种很好的预见和有潜在的巨大市场的. 现在子女少工作忙, 要长期照顾生病的老年人, 的确负担很重. 卫生部门若能有系统地挖掘人力资源或开始正规培训, 建立和完善各种法规和管理的话, 我觉得是件大好事啊. 你们是护士长, 有着医学背景, 办起养老院来是会不同的. 我的同学病了, 这几个月对我来说, 冲击很大. 我承认我失去了闯劲 (我同学对我的评价~~). 期待以后你们带我去参观你们的新事业.
25. 有无生前“预嘱” (Advanced Directive) 是美国病人入院时被问的一个问题. 它有这几种形式: 遗嘱 (living will)、 永久授权书 (Durable Power of Attorney)、 医疗授权书 (Health Care Proxy)和愿望 (wishes). 有两大组成部分. 一要说明因健康状况无法自己做出医疗决定时, 谁是合法的代言人; 二是说明在最后阶段时要不要被抢救、 要不要被插管、 要不要被鼻饲/胃饲等愿望. 这是很个人的问题, 回答要或不要都无可指责. 只是方便医护人员, 知道该做什么或不做什么. 纽约州今年还流行一种粉红色的表格, 叫 MOLST, 全称 Medical Orders for Life-Sustaining Treatment. 医疗准则的第一条就是尊重患者的意见. 医生只提供选择, 决定权在患者. 我看医闹这么厉害, 还是等国内整个社会对 “预嘱” 有了一定的认识后让患者自动要求吧. 有的家属不是还要医生瞒着病人得癌的消息吗? 你们看, 这又是我没有闯劲的消极表现. youtube上有个台湾拍的安宁宣传片. 一个不错的宣传片. 可惜你们没法上youtube. 里面有一小片断, 当母亲看到儿子因抢救无效死亡时, 质问医生: “医师你说什么? 我昨天看我儿子明明就好好的啊, 你是怎么帮他处理的? 医师, 你是有没有救他啦?......怎么会弄到全身是血啊.” 看来台湾和大陆的家属问的问题差不多.
26. 美国也有医疗纠纷. 凡是有服务和被服务的地方就免不了纠纷. 所以医生们都自费购买责任险. 你们猜猜看? 最贵的不是外科医生, 而是产科医生. 护士的责任险和公伤险则由医院/雇主购买. 当然自己也可以购买, 属于双保险. 医疗诉讼会由双方律师出面. 能庭外和解的就庭外和解. 不能庭外和解的, 有专家证人作证, 最后由陪审团裁决.美国家属不会拿死者尸体来抗议. 总是先要求尸检, 拿到报告后再跟医生理论.
27. 美国医院的保安人员是实实在在地做维持医院秩序和保障人员安全的工作的. 新的保安人员进来时有时会有预演. 事先通知各科室. 呼叫 Code Amber, 这指的是产科的新生儿被盗. 现在新生儿的脚上都挂有警报链(alarm bracelet). 被剪断时就会响. 不剪时抱着婴儿一出产科大门, 警报也响. 所以要看看保安人员是如何以最快的速度封住医院的各出口抓住盗婴贼的. 当然大家最不愿听到的是 Code Silver. 那是持枪的人进入医院威胁人的生命了. Code red是火警, Code Grey是指无枪械凶器的人或精神科病人的失控局面. 对医务人员言语粗暴也是暴力. 也是美国保安人员必须及时控制和处理的.
28. 美国的公立医院是不是比私立医院好? 国内报纸报道美国退伍军人医院的医疗和管理最好, 是这样吗?
退伍军人医院是政府补贴的公费医院. 医生和护士可以说是公务员, 很少被解雇. 待遇福利(包括医保退休金)也很好. 但是医护人员的技术力量就不好单纯做比较了. 不少医生是同时兼任大医院和社区医院或某些公立医院之职的, 特别是那些专科医生. 管理嘛肯定是不同的. 首先病人的保险就不一样, 私立医院以有保险的病人为主. 其次是有些私立医院当天的病人少了, 护士会轮流被取消当天的班次, 也就是 “临时下岗”. 这是好事也是坏事. 因为护士不是领固定月薪的, 是按工作时数领薪的. 你上8小时的班, 就是 8 x 时薪 = 收入. 要靠这份薪水养家糊口的人是不喜欢被临时下岗的. 而公立医院就不会这么做. 虽然也按工作时数付薪, 但在你被排的班里, 就是闲得没一个病人, 坐在那里等下班, 也会拿到你那8小时的钱.
29. 美国医生收红包吗? 美国医生可以收病人的红包. 可是很少有人会送啊. 一般民众都认为自己买了保险了, 保险公司支付了, 医生就不该再收了, 就要好好的服务了. 没钱的人自己看病都成问题, 哪有钱送啊. 送红包那是事后一些病人的感激, 而不是事先送, 怕医生不好好地治. 这和中国的红包的意义是不同的. 一般病人只送卡片、鲜花、水果或巧克力呀糕点等小东西. 医院在圣诞节期间也会给职工发e-mail, 提醒不要收超过$50的礼物. 但是医院和医生是不能随便接受医药公司的馈赠物的. 这属于受贿. 2010年颁布了《阳光法案》 (Sunshine Act )后, 凡2012年医药公司给予医生、医疗机构任何好处价值超过10美元的, 都要在2013年3月31日之前向联邦卫生及公众服务部报告.
http://www.acquisconsulting.com/PDF/Physician%20Payments%20Sunshine%20Act_Acquis%20whitepaper.pdf
30. 想出国当医生, 要了解Step 1-3考试和Match的事, 可以上CMG网站. 那里有考Board和申请住院医的宝贵经验交流. 如果你们能翻墙进入文学城, 也有不少医生写手的博客, 详细介绍着他们在美行医的经历和经验. 有的医生还是原创小说的写作能手, 有的是业余时的种菜高手, 伺弄的全是有机菜呢. 取得美国医生执照的路是艰难的, 但前途是光明的. 不过有两点损失要提醒赵医师. 一是不可能吃到像你今天和护士长们请我吃的这种正宗中餐了. 恐怕只有加州的部分区域的中国城里有比较好的中餐馆了. 二是大家住得都比较分散. 开车15分钟内的算是住得近的了. 周末还得猫家里割草伺候花埔. 有的家庭星期天还上教堂或送孩子上中文学校. 约个人去打球也不是那么凑巧. 当然节假日时朋友们还是会聚一聚或一起约着去度假(全家). 卡拉OK是偶尔聚会时的娱乐或自家独乐. 用你刚才唱的“雪中情”的专辑名总结一下, 寂寞是美国给的苦~~
谢谢你们的宴请和对我同学的照顾.
请欣赏我制作的---冷漠的《雪中情》.
