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孕妇生产的麻醉与止痛及后遗症

(2011-09-30 17:25:28) 下一个


 

 

医学上把人类能感受到的疼痛感分为12个级别,女人生产被列为第9级,可见其疼痛的程度了。但现代发达的医学可以使用麻醉剂,减少了很多疼痛。这就是所谓的“无痛分娩(Painless labor)”。

 

无痛分娩中镇痛的方法主要有以下几种:

 

1,精神无痛分娩法:给产妇及家属讲解有关妊娠和分娩的知识,使她们对分娩中所发生的阵缩痛有所理解,对分娩的安全性有了信心,这可使产妇消除恐惧、焦虑心理,分娩时产生强有力的宫缩,有助于产程顺利进展。指导产妇在宫缩增强以后,做缓慢的深呼吸,以减轻阵缩时的疼痛感觉。目前开始提倡家属陪伴待产与分娩。痛苦之时,有亲人在旁守护,产妇会感到无限安慰,增强对疼痛的耐受性。

 

2,药物镇痛:药物镇痛可起到镇静、安眠、减轻惧怕及焦急心理的作用。临床中常用的镇痛药物有安定、度冷丁等药物,但不可大量使用,尤其是胎儿临近娩出前34小时内,以免影响宫缩和抑制新生儿呼吸。使用镇静、镇痛药需由医生掌握。用药后,须严密观察产妇的血压、脉搏、呼吸、胎心、宫缩,以及产程进展。

 

3,使用镇痛分娩仪(无痛分娩仪):当产妇出现规律性宫缩后,可使用镇痛分娩仪,临床中已收到良好效果。主要采用安桃乐(Entonox,一氧化二氮-氧混合气)。在笑气(一氧化二氮)吸入产生分娩镇痛和缩短产程作用的同时,对母儿有无其它不良影响是值得关注的问题。经临床随机对照研究发现分娩方式、胎儿窘迫率、新生儿APGAR评分、母体血气分析、血细胞计数、产时出血量和产后出血率均无统计学差异。经临床观察发现,用安桃乐者,疼痛显著减轻,利于产程进展,除第二产程外,活跃期和总产程均短于对照组。

 

4,硬膜外腔阻滞镇痛(epidural analgesia):镇痛效果较为理想的是硬膜外阻滞镇痛,通过硬膜外腔阻断支配子宫的感觉神经,减少疼痛。由于麻醉剂用量很小(局麻),产妇仍然能感觉到宫缩的存在。产程可能会因为使用了麻醉剂有所延长,但是可以通过注射催产素加强宫缩,加快产程。硬膜外阻滞镇痛有一定的危险性,如麻醉剂过敏、麻醉意外等。由于在操作时程序比较繁琐,在整个分娩过程中需要妇产科医生与麻醉科医生共同监督、监测产妇情况。

 

硬膜外麻醉(epidural anesthesia,或硬脊膜上麻醉),就是从腰部(硬膜外腔)打麻药(阻滞脊神经根,暂时使其支配区域产生麻痹),打了以后就只能感觉到压迫,但感觉不到疼痛了。北美使用较为广泛,目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。字典解释是:regional anesthesia resulting from injection of an anesthetic into the epidural space of the spinal cord; sensation is lost in the abdominal and genital and pelvic areas; used in childbirth and gynecological surgery。但副作用是会引起头疼,背疼,大腿麻痹等。配合使用Ephedrine麻黄硷(升压剂),或epinephrine肾上腺素(严重低压时使用)。

 

用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小,且起效时间短,维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证,椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素(浓度不超过/ml),以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。

 

根据给药的方式可分为单次法和连续法。根据穿刺部位可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。关于孕妇使用罗哌卡因(ropivacaine)后对胎儿生长的影响尚无临床实验,建议慎用。

 

5,耳针镇痛:对正常足月初产妇临产后的耳穴、子宫穴、神门穴、交感穴、内分泌穴针刺镇痛,能协调子宫收缩、减轻疼痛、缩短产程,对分娩方式、产后出血量及新生儿阿氏评分均无影响。耳针用于分娩镇痛安全、简便、有效、便于推广。

 

用于无痛分娩的麻醉剂的种类有:

 

1,安桃乐(Entonox

 

即一氧化二氮-氧混合气(gas & air),各有50%。一氧化二氮(Nitrous oxide),无色有甜味气体,又称笑气,是一种氧化剂,化学式N2O,在一定条件下能支持燃烧,但在室温下稳定,有轻微麻醉作用,其麻醉作用于1799年由英国化学家汉弗莱·戴维发现。该气体早期被用于牙科手术的麻醉,现用在外科手术和牙科其麻醉和镇痛作用。“笑气”的名称是由于吸入它会感到欣快,并能致人发笑。N2O浓度4060%为镇痛浓度,大于80%浓度为麻醉浓度。

 

2,哌替啶盐酸盐(Pethidine

 

别名杜冷丁、度冷丁、唛啶、陪替丁、配西汀、地美露(Demerol)、盐酸哌替啶。为白色、无嗅、结晶状的粉末,能溶于水,一般制成针剂的形式。pethidine用作麻醉药物,一般是在大腿注射(也有静脉滴注的,视不同情况或医院规程)。Pethidine虽不是局麻药物,但可以用于局麻剖宫产术(剖腹产术),有辅助麻醉止痛之效。如果用于胎儿娩出前,尚有争议,出现抑制新生儿呼吸等不良反应。如果太靠近产程,注射会对胎儿有影响,同时也可能影响宫缩的情况。

 

就麻醉而言,Pethidine的用法用量是:

1)镇痛口服,成人常用量:一次50100mg,一日200400mg;极量:一次150mg,一日600mg。小儿一次按体重以1.11.76mgkg为度。肌内注射,成人常用量:一次 2575mg,一日100400mg;极量:一次100mg,一日600mg。静脉注射成人一次按体重以0.3mg/kg为限。

2)分娩镇痛阵痛开始时肌内注射,常用量:2550mg,每46小时按需重复;极量:一次量以5075mg为限。

3)麻醉前给药肌内注射,术前3060分钟按体重1.0mg/kg。麻醉维持中,静脉滴注,按1.22.0mg/kg计算总用量,配成稀释液,成人一般每分钟静滴 1mg,小儿滴速相应减慢。

4)手术后镇痛以及癌症患者晚期解除恶痛硬膜外间隙注药,24小时总用量按体重以2.12.5mgkg为限。

 

Pethidine是强镇痛药,可使产妇精神放松。用法为当宫颈口开大34cm时肌注100mg,若估计在4小时内能结束分娩者勿用;杜冷丁50mg加异丙嗪25mg肌肉注射,止痛、镇静效果更好。

 

Pethidine的副作用比较明显。偶尔有头晕目眩、恶心呕吐、便秘的情形。孕妇使用:服药后,会吸收进入母乳中,因此哺乳妇女应该谨慎使用。备注:1.心跳突然加快者,应小心使用。2.长期服用会形成成瘾现象。3.注射液要避开光线贮存。4.锭剂要密封避光贮存。5.静脉注射会引起血管扩张,造成血压下降,过量注射容易发生痉挛情形。禁忌:呼吸抑制或呼吸储备耗竭。头部损伤、颅内压升高、脑瘤。心律不齐。并用单胺氧化抑制剂(MAOI)。子痫前症。

 

3,丁哌卡因(Marcaine

 

Bupivacaine(布比卡因),硬膜外麻醉(epidural anesthesia,或硬脊膜上麻醉)常用的局麻药物。硬膜外止痛,常用的是0.125%的marcaine。通常与利多卡因(Lidocaine)一起使用。2%的lidocaine 0.5%的marcaine,通常用来产生硬膜外麻醉进行剖腹产。

 

4,利多卡因(Lidocaine

 

xylocaine,硬膜外麻醉(epidural anesthesia,或硬脊膜上麻醉)常用的局麻药物。这个药物除了有局部麻醉的作用之外,静脉注射也可以用于治疗心律不齐。

 

根据目前最大型的药物上市后监视研究,收集了1995年到2006年之间,通报有关局部使用Lidocaine造成药物不良反应(adverse drug reactionADR)的资料,结果发现,最常通报的ADR分别是:神经阻断失败(block failure27.7%;神经学不良反应 22.1%;过敏反应 19.4%;心血管不良反应 15.3%。绝大多数与Lidocaine36.0%)或Bupivacaine35.4%)有关。神经学不良反应中,最常通报的是癫痫发作(seizure),占21.2%(约五分之一),而在引起癫痫发作的局部麻醉剂中,Lidocaine43%。

 

因此,使用这样一个随手可得的药物,是否要特别小心?是的!

 

5,安定(diazepam

 

苯甲二氮,或地西泮(diazepam)的商品名,英文:VALIUMDiapamStesolid。其作用在于使大脑对宫缩刺激的电反应减弱,以减轻恐惧,使精神放松,有较强的肌肉松弛作用,又能止痛,加快宫颈扩张,促进产程。用法为10mg,静脉注射。

 

注意事项:(1)本品有嗜睡、轻微头痛、乏力、运动失调,与剂量有关。老年患者更易出现以上反应。偶见低血压、呼吸抑制、视力模糊、皮疹、尿潴留、忧郁、精神紊乱、白细胞减少。高剂量时少数人出现兴奋不安。(2)长期应用可致耐受与依赖性,突然停药有戒断症状出现。宜从小剂量用起。(3)青光眼、重症肌无力等患者慎用。新生儿、哺乳期妇女、孕妇(尤其妊娠开始3个月及分娩前3个月)忌用,粒细胞减少、肝肾功能不良者慎用。老年人剂量减半。

 

6,盐酸哌替啶注射液(Pethidine Hydrochloride Injection

 

药品类别:解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药。本品为阿片受体激动剂,是目前最常用的人工合成强效镇痛药。常用量,皮下或肌内注射,一次25100mg,一日100400mg,极量,皮下或肌内注射,一次150mg,一日600mg。可致依赖性,婴幼儿慎用。类别属于镇痛药。

 

用法用量:

 

1)镇痛:注射,成人肌内注射常用量:一次25100mg,一日100400mg;极量:一次150mg,一日600mg。静脉注射成人一次按体重以0.3mg/kg为限。

 

2)分娩镇痛:阵痛开始时肌内注射,常用量:2550mg,每46小时按需重复;极量:一次量以50100mg为限。

 

3)麻醉前用药:3060分钟前按体重肌内注射1.02.0mg/kg。麻醉维持中,按体重1.2mg/kg计算6090分钟总用量,配成稀释液,成人一般以每分钟静滴1mg,小儿滴速相应减慢。

 

4)手术后镇痛:硬膜外间隙注药,24小时总用量按体重2.12.5mg/kg为限。

 

5)晚期癌症病人解除中重度疼痛:因个体化给药,剂量可较常规为大,应逐渐增加剂量,直至疼痛满意缓解,但不提倡使用。 

 

不良反应:(1)本品的耐受性和成瘾性程度介于吗啡与可待因之间,一般不应连续使用。(2)治疗剂量时可出现轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等。

 

7,其他

 

西方国家有采用快速全麻止痛方法,如氯胺酮等。中国均不采用,而连续硬膜外麻醉,只作为剖宫产手术时采用。

 

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